李路

穿孔性闌尾炎有多種誘因, 多見于老年人和兒童, 其具有發(fā)病快、進(jìn)展快的特點(diǎn), 主要表現(xiàn)為患者體溫升高、下腹疼痛、中性粒細(xì)胞減少, 如果不及時(shí)積極治療, 積液進(jìn)入腹腔, 會(huì)引起彌漫性腹膜炎, 進(jìn)而誘發(fā)中毒性休克, 誘發(fā)敗血癥, 嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量［1,2］。因此, 及時(shí)早期治療尤為重要。以往, 開放手術(shù)是臨床主要方法。近年來, 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展, 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已成為主流手術(shù), 其可減少創(chuàng)傷, 且患者術(shù)后恢復(fù)速度快, 受到廣泛青睞［3,4］。作者對(duì)此進(jìn)行研究, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年1 月在朝陽市第二醫(yī)院胃腸外科進(jìn)行治療的60 例穿孔性闌尾炎患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組, 每組30 例。對(duì)照組患者年齡19～32 歲, 平均年齡(25.09±2.87)歲。試驗(yàn)組患者年齡20～33 歲, 平均年齡(27.19±2.79)歲。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有右下腹壓痛、發(fā)熱等典型癥狀；患者無腹部手術(shù)史、特殊藥物過敏史；患者無傳染病或全身免疫性疾??；患者無嚴(yán)重器官功能障礙；患者無近期服用抗生素史；所有患者均知情本研究, 簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯局限性腹膜炎患者；采用保守治療的急性闌尾炎患者；急性胃十二指腸, 并發(fā)穿孔等引起的急性腹膜炎患者；臨床資料不完整患者；存在其他腹部疾病患者；存在凝血功能異?；颊?。

1.3 方法 兩組患者均做好術(shù)前準(zhǔn)備工作, 平臥后全身麻醉。對(duì)照組患者采取常規(guī)開腹手術(shù)治療, 患者進(jìn)行硬膜外麻醉, 以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為手術(shù)切口, 經(jīng)皮膚到腹腔逐層切開, 然后以肉眼探查患者腹腔, 快速找到闌尾位置, 切除闌尾后, 用生理鹽水清洗腹腔, 對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行逐層縫合。試驗(yàn)組患者采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療, 指導(dǎo)患者選用仰臥位, 實(shí)施全身麻醉,以肚臍上緣為手術(shù)切口, 切口長度約為10 mm；然后建立人工CO2氣腹, 氣腹壓設(shè)為約13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術(shù)切口選在患者下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處, 將腹腔鏡置入腹腔, 明確闌尾位置, 清除積液, 分離闌尾粘連組織后離斷闌尾, 使用電凝鉗, 固定闌尾周圍組織, 后夾閉動(dòng)脈, 并用電凝鉗切斷。術(shù)后用生理鹽水清洗腹腔,仔細(xì)處理滲出液, 消除氣腹, 確認(rèn)無出血后, 把套管針等取出, 避免遺落, 對(duì)切口進(jìn)行逐層關(guān)閉后, 給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、自擬腹脹量表評(píng)分、腹痛程度評(píng)分、惡心程度評(píng)分、并發(fā)癥評(píng)分及術(shù)后切口感染評(píng)分。

1.4.1 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 根據(jù)臨床判斷腸鳴音恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn), 采用聽診方法, 術(shù)后每1.5 小時(shí)用聽診器在上下腹聽診1 次, 每區(qū)每次聽診2 min。腸鳴音恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：聽診區(qū)存在>3 次/min 的腸鳴音, 則為腸鳴音恢復(fù), 臨床記錄患者腸鳴音恢復(fù)最早時(shí)間。

1.4.2 自擬腹脹量表評(píng)分 采用自擬腹脹量表評(píng)估患者腹脹情況, 分為4 個(gè)等級(jí), 1 分：患者無腹脹；2 分：患者存在輕度腹脹, 感到有氣體在腹內(nèi), 但不影響患者睡眠, 腹部存在輕度隆起, 且張力略大；3 分：患者存在中度腹脹, 可伴惡心, 并影響其睡眠, 腹部存在中度隆起, 張力較大；4 分：患者存在重度腹脹, 可伴嘔吐,煩躁不安, 嚴(yán)重影響睡眠, 腹部隆起明顯, 張力大, 叩診呈鼓音。

1.4.3 腹痛程度評(píng)分 采用數(shù)字疼痛評(píng)定量表(NRS)判定, 在0.1 m 的水平線段上, 用數(shù)字0～10 代表患者感受到的疼痛程度, 0 分表示無痛, 10 分表示劇烈疼痛,評(píng)分越高, 疼痛越嚴(yán)重。

1.4.4 惡心程度評(píng)分, 以0.1 m 直尺作為標(biāo)尺, 一端表示無惡心, 另一端表示為極其嚴(yán)重惡心, 患者做標(biāo)記, 1 cm 對(duì)應(yīng)1 分, 0～3 分為輕度惡心, 4～6 分為中度惡心, >6 分為重度惡心。

1.4.5 并發(fā)癥評(píng)分 并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、腹腔殘余膿腫、低血糖反應(yīng)等, 折算到0～10 分, 得分越低表明并發(fā)癥越少。

1.4.6 術(shù)后切口感染評(píng)分 患者術(shù)后切口發(fā)生紅腫熱痛, 局部皮膚溫度升高, 早期產(chǎn)生硬結(jié)觸痛, 后出現(xiàn)破潰溢膿, 伴有切口延期愈合, 折算到0～10 分, 得分越低表明切口感染情況越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、自擬腹脹量表評(píng)分及腹痛程度評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組, 自擬腹脹量表評(píng)分、腹痛程度評(píng)分低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、自擬腹脹量表評(píng)分及腹痛程度評(píng)分比較( ±s)

表1 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、自擬腹脹量表評(píng)分及腹痛程度評(píng)分比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h) 自擬腹脹量表評(píng)分(分) 腹痛程度評(píng)分(分)試驗(yàn)組 30 27.50±3.21a 1.40±0.32a 3.50±0.70a對(duì)照組 30 33.80±3.18 2.90±0.31 5.50±0.70 t 7.637 18.440 11.066 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組惡心程度評(píng)分、并發(fā)癥評(píng)分及術(shù)后切口感染評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者惡心程度評(píng)分、并發(fā)癥評(píng)分、術(shù)后切口感染評(píng)分均低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組惡心程度評(píng)分、并發(fā)癥評(píng)分及術(shù)后切口感染評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組惡心程度評(píng)分、并發(fā)癥評(píng)分及術(shù)后切口感染評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 惡心程度評(píng)分 并發(fā)癥評(píng)分 術(shù)后切口感染評(píng)分試驗(yàn)組 30 3.70±0.12a 2.50±0.11a 4.20±0.17a對(duì)照組 30 5.90±0.11 4.50±0.24 3.20±0.19 t 74.022 41.493 21.483 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展, 急性闌尾炎等疾病發(fā)病率不斷上升, 嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。急性穿孔性闌尾炎屬于急腹癥, 其誘因復(fù)雜, 具有起病急等特點(diǎn)。臨床主要表現(xiàn)為腹部壓痛明顯、面色蒼白、氣短、腹瀉、嘔吐、右下腹痛等特征［5,6］。如果不及時(shí)治療, 會(huì)引起周圍組織炎癥, 對(duì)患者生命安全造成一定威脅。臨床研究發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎病因復(fù)雜, 其容易增加壞死和穿孔的發(fā)生率, 因此有必要盡快實(shí)施手術(shù)治療［7,8］。如果患者得不到有效治療, 會(huì)危及其生命安全。傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)對(duì)患者身體損傷大, 疼痛明顯, 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來, 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)得到了廣泛認(rèn)可, 其可以有效避免傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn), 切口小,組織損傷少, 有助于減輕術(shù)后疼痛, 還可以加快康復(fù)。同時(shí), 大量研究［9-12］表明, 腹腔鏡治療急性穿孔性闌尾炎, 手術(shù)視野好, 闌尾等病變更容易被發(fā)現(xiàn), 同時(shí)也有利于腹腔清洗引流, 減少膿腫的風(fēng)險(xiǎn)。其治療過程中, 還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①患者造氣腹后, 還需造輔助穿刺孔, 如發(fā)現(xiàn)闌尾根部穿孔的主要手術(shù)孔, 可用1 cm 穿刺針, 方便后續(xù)取出標(biāo)本、紗布和縫合針；②闌尾分離時(shí), 由于動(dòng)脈主要沿腸系膜進(jìn)入闌尾, 如果患者有明顯水腫, 且術(shù)中未執(zhí)行切斷闌尾動(dòng)脈的手術(shù),將增加腹腔鏡止血難度, 其是轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)常見原因；③結(jié)扎闌尾根部時(shí), 應(yīng)合理控制力度, 受水腫等因素影響, 即使闌尾根部沒有穿孔, 仍有明顯水腫, 一旦結(jié)扎過緊, 闌尾根部就會(huì)被切斷, 延長手術(shù)時(shí)間, 增加手術(shù)難度；④對(duì)于闌尾位于盲腸后位的患者, 建議先縫合,后引流, 避免單引流引起局部膿腫, 增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［6］；⑤如術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重局部粘連、出血, 應(yīng)果斷轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡具有治療和診斷雙重功能, 其不僅可以利用放大功能確定闌尾的位置、性質(zhì)和嚴(yán)重程度, 還可以減少對(duì)正常組織的損傷。

綜上所述, 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對(duì)穿孔性闌尾炎的治療效果顯著, 值得推廣。