吳春志 李嘉健 陳結(jié)能

難治性腎結(jié)石屬于泌尿外科常見的疾病之一, 近年來, 該疾病的病例數(shù)不斷增加, 由于結(jié)石類型多樣化, 導(dǎo)致治療過程中容易產(chǎn)生腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常以及功能異常等, 特別是多發(fā)性結(jié)石以及鑄型結(jié)石。傳統(tǒng)治療中, 以微創(chuàng)手術(shù)治療和開放手術(shù)治療為主, 但此類治療方式的治療效果并不理想, 未能有效將結(jié)石全部清除, 甚至在治療過程中還會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥, 這些并發(fā)癥涉及術(shù)后結(jié)石掉落而使患者產(chǎn)生輸尿管梗阻等,在一定程度上容易引發(fā)腎積水以及殘余結(jié)石等問題［1］。當(dāng)前, 在難治性腎結(jié)石治療中, 臨床比較青睞使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù), 由于這種技術(shù)的發(fā)展逐漸取代了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù), 但腎鏡缺乏靈活性, 在應(yīng)用過程中難以深入小部位, 限制了這種技術(shù)的使用［2］。輸尿管軟鏡具有較高的靈活性以及可彎曲性, 用于經(jīng)皮腎鏡治療中可以彌補(bǔ)其缺陷, 兩種技術(shù)聯(lián)合使用能夠提高結(jié)石清除率［3］。因此, 對(duì)于難治性腎結(jié)石患者, 治療過程中聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光治療能夠提高患者的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年5 月～2022 年4 月在本院泌尿外科實(shí)施手術(shù)治療的64 例難治性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象, 隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 每組32 例。對(duì)照組中男17 例, 女15 例；年齡28～67 歲, 平均年齡(47.5±9.5)歲。實(shí)驗(yàn)組中男16 例, 女16 例；年齡29～68 歲, 平均年齡(48.5±9.5)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行彩色多普勒超聲診斷和X 線檢查［包括CT、腹部泌尿系平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)］, 符合難治性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn), 并確診為難治性腎結(jié)石；②本次研究取得患者知情同意,簽署開展研究同意書, 取得本院倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或不配合治療；②合并腎臟功能衰竭；③嚴(yán)重的其他臟器功能障礙；④無法全身麻醉(全麻)下手術(shù)；⑤合并腎其他疾病患者。

1.2 方法 兩組患者在接受治療前均給予常規(guī)檢查,完成檢查后對(duì)患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng), 使患者身體滿足治療條件, 同時(shí)做好感染預(yù)防措施, 并對(duì)患者的血壓水平進(jìn)行科學(xué)控制。

1.2.1 對(duì)照組 患者采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療。手術(shù)前, 需要對(duì)患者采用全身麻醉, 同時(shí)取側(cè)臥半截石位, 采用膀胱鏡逆行插管的方式將F5 輸尿管導(dǎo)管置入患者的患側(cè)輸尿管中, 鋪墊人工腎積水。此外, 彩超定位在患側(cè)第11、12 肋間腋后線至肩胛下角線范圍, 結(jié)合腎結(jié)石或腎積水的具體位置, 在穹隆部穿刺成功并置入斑馬導(dǎo)絲。于穿刺針處用尖刀切開皮膚及皮下組織約0.5 cm, 拔出穿刺針鞘, 用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F20, 有效創(chuàng)建經(jīng)皮腎鏡取石通道。置入李遜鏡,探查并明確所見范圍的結(jié)石, 插入550 μm 的鈥激光光纖, 最大頻率40 Hz, 最大能量2.0 J, 予鈥激光擊碎并沖出或鉗取出碎石, 檢查所見腎盞或腎盂未見結(jié)石。再用B 超及C 臂機(jī)在術(shù)中復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石直徑>2 cm, 需要有效借助多通道方式再次開展經(jīng)皮腎穿刺工作, 通過相同的方式建立1 個(gè)或多個(gè)取石通道, 進(jìn)一步予鈥激光碎石, 從而盡可能將結(jié)石取凈。完成取石后將輸尿管導(dǎo)管拔除, 將導(dǎo)絲置入輸尿管, 進(jìn)而在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下于輸尿管內(nèi)置入F5 雙J 管1 條, 同時(shí)還要留置F16 尿管以及腎造瘺管, 手術(shù)完成。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 患者采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療?；颊咴谛g(shù)前1 個(gè)月需要對(duì)其實(shí)施局部麻醉, 或者在腰硬聯(lián)合麻醉下將雙J 管置入到患側(cè),1 個(gè)月后再次入院開展手術(shù)。在手術(shù)開展前, 需要對(duì)患者實(shí)施全身麻醉, 采取側(cè)臥截石位, 將雙J 管拔除, 在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下, 置入輸尿管軟鏡鞘, 插入輸尿管軟鏡, 進(jìn)一步觀察患腎腎盂及腎盞, 同時(shí)借助B 超的引導(dǎo)作用對(duì)腎盞穹隆部行穿刺, 建立取石通道, 采用的方法和對(duì)照組相同。建立經(jīng)皮腎鏡取石通道, 置入李遜鏡,找到結(jié)石, 插入550 μm 的鈥激光光纖, 采取與對(duì)照組相同的方法處理結(jié)石。再用B 超及C 臂機(jī)在術(shù)中復(fù)查,明確是否仍有結(jié)石殘留。完成上述操作后, 明確結(jié)石殘留的位置, 更換輸尿管軟鏡, 找到結(jié)石, 插入220 μm的鈥激光光纖, 最大頻率20 Hz, 最大能量1.0 J, 予鈥激光擊碎結(jié)石, 或用取石網(wǎng)藍(lán)將結(jié)石移到腎盂, 進(jìn)而借助經(jīng)皮腎鏡碎石的方式或者直接將結(jié)石取出。完成碎石或取石工作后, 取出輸尿管軟鏡, 在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)作用下置入F5 雙J 管1 條, 同時(shí)留置F16 尿管以及腎造瘺管, 手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)、圍手術(shù)期指標(biāo)。

1.3.1 腎功能指標(biāo) 主要包括血清肌酐、尿素氮以及β2-微球蛋白, 其中, 血清肌酐、尿素氮采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)［4］, β2-微球蛋白借助放射免疫法檢測(cè)［5］。

1.3.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 包括一期結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前, 兩組患者血清肌酐、尿素氮以及β2-微球蛋白水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后, 兩組患者血清肌酐、尿素氮以及β2-微球蛋白水平均低于本組術(shù)前, 且實(shí)驗(yàn)組患者均低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)對(duì)比( ±s)

注：與本組術(shù)前對(duì)比, aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后對(duì)比, bP<0.05

血清肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)t P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 32 135.28±5.22 96.23±4.69a 31.479 0.000 11.28±1.12 8.26±0.92a 11.787 0.000 9.25±1.69 4.33±0.54a 15.687 0.000實(shí)驗(yàn)組 32 134.31±5.19 84.68±4.58ab 40.560 0.000 11.51±1.13 6.29±0.27ab 25.416 0.000 9.43±1.58 3.46±0.23ab 21.151 0.000 t 0.745 9.967 0.818 11.623 0.440 8.385 P 0.459 0.000 0.417 0.000 0.661 0.000組別 例數(shù)β2-微球蛋白(mg/L)t P t P

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組, 一期結(jié)石清除率高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比［±s, n(%)］

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比［±s, n(%)］

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 一期結(jié)石清除對(duì)照組 32 142.49±12.24 124.31±9.60 6.19±1.27 23(71.88)實(shí)驗(yàn)組 32 131.28±11.59a 115.09±9.58a 9.48±1.36a 30(93.75)a t/χ2 3.762 3.846 10.002 5.379 P 0.000 0.000 0.000 0.020

3 討論

在泌尿系統(tǒng)疾病中, 難治性腎結(jié)石是比較常見的疾病類型, 通過對(duì)該系統(tǒng)其他部位結(jié)石產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析, 主要是由結(jié)石產(chǎn)生移動(dòng)所引發(fā)的, 如果結(jié)石體積比較大, 移動(dòng)速度比較慢, 主要臨床癥狀表現(xiàn)為腰部酸脹不適, 且身體會(huì)受鈍痛以及隱痛的影響［6］。特殊情況下, 結(jié)石患者會(huì)突然產(chǎn)生劇烈的疼痛感, 但采用的臨床治療方式容易受到不同因素的影響, 包括結(jié)石嵌頓情況、形狀、所處位置以及數(shù)量等, 治療中比較常見的治療方式為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù), 但這兩種方法在應(yīng)用過程中無法達(dá)到預(yù)期效果［7］。難治性腎結(jié)石患者通常會(huì)產(chǎn)生泌尿系管腔堵塞現(xiàn)象, 進(jìn)而產(chǎn)生腎積水等問題, 嚴(yán)重的會(huì)對(duì)患者尿液排泄產(chǎn)生阻礙, 使得梗阻部位所承受的壓力逐漸增大, 在一定程度上減少了腎臟的血液流通量, 導(dǎo)致患者的腎小管組織產(chǎn)生受損或者功能病變等, 對(duì)腎功能產(chǎn)生較大影響［8］。同時(shí), 隨著時(shí)間的推移, 患者還會(huì)產(chǎn)生腎盂積膿、膿毒血癥等相關(guān)并發(fā)癥, 需要及時(shí)采取治療措施, 但開放手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù)均無法達(dá)到理想效果, 且在應(yīng)用的過程中還會(huì)引發(fā)并發(fā)癥, 因此, 需要科學(xué)選擇治療措施。

當(dāng)前難治性腎結(jié)石比較常見的治療方法為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù), 這種治療方法在應(yīng)用過程中和傳統(tǒng)治療技術(shù)相比有較大改進(jìn), 清除結(jié)石率也比較高, 但容易受腎盞解剖特征的制約, 僅采用單通道經(jīng)皮腎鏡治療很難根除各腎盞結(jié)石, 同時(shí)容易對(duì)腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生局部損傷, 這就增加了并發(fā)癥發(fā)生率［9］。通過研究發(fā)現(xiàn), 難治性腎結(jié)石患者需要建立2 個(gè)及以上經(jīng)皮腎通道, 采用這種治療方式才能有效提高結(jié)石清除率, 但這種方法容易增加腎實(shí)質(zhì)和周圍臟器損傷風(fēng)險(xiǎn), 甚至不利于出血量的控制［10］。輸尿管軟鏡采用的材質(zhì)相對(duì)較軟, 同時(shí)還具備彎曲功能, 可以有效調(diào)節(jié)上下彎曲角度, 可以通過人體自然腔道于各個(gè)腎盞便捷進(jìn)出, 在應(yīng)用過程中還不會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)組織產(chǎn)生損傷, 能夠有效減少經(jīng)皮腎通道數(shù)量, 同時(shí)還能有效提高結(jié)石清除率, 降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。泌尿科在治療腎結(jié)石的過程中, 已經(jīng)逐漸開始使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石技術(shù), 這種技術(shù)能夠滿足結(jié)石清理需求［11,12］。因此, 本次研究將輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合使用, 與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療方法進(jìn)行對(duì)比, 結(jié)果顯示：術(shù)后, 兩組患者血清肌酐、尿素氮以及β2-微球蛋白水平均低于本組術(shù)前,且實(shí)驗(yàn)組患者血清肌酐(84.68±4.58)μmol/L、尿素氮(6.29±0.27)mmol/L、β2-微球蛋白(3.46±0.23)mg/L 均低于對(duì)照組的(96.23±4.69)μmol/L、(8.26±0.92)mmol/L、(4.33±0.54)mg/L, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量(131.28±11.59)ml 少于對(duì)照組的(142.49±12.24)ml, 手術(shù)時(shí)間(115.09±9.58)min、住院時(shí)間(9.48±1.36)d 短于對(duì)照組的(124.31±9.60)min、(6.19±1.27)d, 一期結(jié)石清除率93.75%高于對(duì)照組的71.88%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此, 對(duì)于難治性腎結(jié)石患者而言, 在臨床治療過程中對(duì)患者實(shí)施輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可以產(chǎn)生較好的治療效果, 能夠準(zhǔn)確查看結(jié)石的大小、位置和數(shù)量, 在結(jié)石清除過程中具有重要作用, 進(jìn)而針對(duì)性采用碎石和取石措施, 有效提高結(jié)石的清除率［13］。

綜上所述, 難治性腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療具有較高的臨床價(jià)值, 能夠減少患者的術(shù)中出血量, 縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間, 提高一期結(jié)石清除率, 改善腎功能指標(biāo), 值得推廣應(yīng)用。