李平球 趙小軍

目前, 糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高, 遺傳因素、患者的飲食習(xí)慣改變, 再加上空氣污染的影響, 導(dǎo)致了越來(lái)越多的人患有糖尿病。老年人自身代謝紊亂、免疫功能下降等因素, 很有可能會(huì)導(dǎo)致老年糖尿病患者出現(xiàn)肺炎［1］。老年糖尿病合并肺炎或者慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)等肺部疾病患者容易發(fā)展成為重癥呼吸衰竭, 主要癥狀有胸痛、痰中帶血、咳嗽等, 嚴(yán)重者可伴有水電解質(zhì)、酸堿失衡, 多有臟器功能紊亂, 從而導(dǎo)致病情惡化；另外, 肺炎或者慢阻肺還會(huì)引起細(xì)菌感染、腦膜炎等疾病, 死亡率也很高。重癥呼吸衰竭患者要保持呼吸道的暢通, 保證呼吸正常, 糾正呼吸衰竭, 在確定引起重癥呼吸衰竭的原因后要及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。另外, 如果患者出現(xiàn)缺氧, 可以采用鼻導(dǎo)管、面罩等方法進(jìn)行供氧。重癥呼吸衰竭患者一定要及時(shí)到醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查, 明確病因后配合醫(yī)生進(jìn)行治療。本研究分析了無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭的臨床效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2021 年1 月～2022 年12 月收治的老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭患者100 例, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組, 每組50 例。對(duì)照組男33 例, 女17 例；年齡61～79 歲, 平均年齡(65.55±4.51)歲；糖尿病病程2～18 年, 平均糖尿病病程(12.12±3.55)年。觀察組男34 例, 女16 例；年齡61～79 歲,平均年齡(65.52±4.91)歲；糖尿病病程2～18 年, 平均糖尿病病程(12.12±3.56)年。兩組患者的一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入患者均合并肺炎或者慢阻肺。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療, 予以常規(guī)止咳、平喘、降糖藥物治療, 皮下注射胰島素［諾和諾德(中國(guó))制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20174124, 規(guī)格：300 IU/3 ml/支］40～60 IU/d；沙格列汀(AstraZeneca AB, 國(guó)藥準(zhǔn)字J20150066)5 mg/次, 口服, 1 次/d；根據(jù)血糖水平調(diào)整使用劑量, 直至血糖恢復(fù)正常。將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(商品名：舒普深, 輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020598)3.0 g 加入0.9%生理鹽水100 ml靜脈滴注, 2 次/d；給予鹽酸氨溴索注射液(江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20183058)30 mg 經(jīng)50 ml 生理鹽水溶解后靜脈滴注, 2 次/d。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行鼻內(nèi)吸氧, 氧氣流量設(shè)定為2～3 L/min。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療,采用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的 BIPAP vision 型呼吸機(jī), 將患者的頭抬起30°, 并選用合適尺寸的口罩。將正壓呼吸機(jī)的工作方式調(diào)整為：壓力支持同步/壓力同步模式,呼吸頻率為14～20 次/min, 初始吸入階段吸氣相氣道正壓(IPAP)設(shè)定為6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 呼氣相氣道正壓(EPAP)設(shè)定為3～5 cm H2O, 當(dāng)患者的血氧飽和度(SpO2)>90%時(shí), 將IPAP 提高到16～20 cm H2O,將潮氣量設(shè)定為7～10 ml/kg, 根據(jù)患者的病情和SpO2調(diào)節(jié)壓力、呼吸頻率和通氣時(shí)間。在無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療無(wú)效的情況下, 采用有創(chuàng)機(jī)械通氣, 在無(wú)創(chuàng)正壓通氣2 h 后進(jìn)行, 2 次/d, 治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效、血糖控制至正常的時(shí)間、生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的時(shí)間、住院時(shí)間、臨床療效及治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2、PaCO2)、肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀體征全部消失；有效：癥狀體征等改善≥50%；無(wú)效：疾病改善程度<50%［2］?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制至正常的時(shí)間、生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組血糖控制至正常的時(shí)間(6.21±1.56)d、生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的時(shí)間(6.12±1.21)d、住院時(shí)間(12.19±2.36)d 短于對(duì)照組的(9.56±2.35)、(9.05±2.24)、(17.25±3.18)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖控制至正常的時(shí)間、生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的時(shí)間、住院時(shí)間比較( ±s, d)

表1 兩組血糖控制至正常的時(shí)間、生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的時(shí)間、住院時(shí)間比較( ±s, d)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 血糖控制至正常的時(shí)間 生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 50 6.21±1.56a 6.12±1.21a 12.19±2.36a對(duì)照組 50 9.56±2.35 9.05±2.24 17.25±3.18 t 8.398 8.138 9.035 P<0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能指標(biāo)比較治療前, 兩組PaO2、PaCO2、FVC、FEV1 水平比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 兩組PaO2、FVC、FEV1 水平均高于本組治療前, PaCO2水平低于本組治療前, 且觀察組PaO2、FVC、FEV1 水平高于對(duì)照組,PaCO2水平低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) FVC(L) FEV1(L)觀察組 50 治療前 52.14±4.44 78.11±10.36 1.87±0.42 1.65±0.21治療后 84.64±7.52ab 51.14±3.55ab 2.74±0.41ab 2.31±0.34ab對(duì)照組 50 治療前 52.14±4.44 78.44±10.32 1.87±0.41 1.65±0.22治療后 76.64±6.78a 65.14±4.89a 2.41±0.51a 2.01±0.24a

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率96.00%高于對(duì)照組的80.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較［n, n(%)］

3 討論

老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭的治療難度極大。在早期, 肺部感染缺乏病原學(xué)證據(jù), 多以廣譜抗生素進(jìn)行治療。短期療效尚可, 但缺乏針對(duì)性, 隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng), 患者很容易出現(xiàn)耐藥性, 進(jìn)而使得病情加重,誘發(fā)其他嚴(yán)重的后果, 例如多種器官功能缺失等, 嚴(yán)重時(shí), 還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。在這類(lèi)疾病治療時(shí), 其影響因素有：抗生素選擇、用藥途徑是否合理、用藥時(shí)機(jī)等。糖尿病合并重癥呼吸衰竭可對(duì)患者胰島β 細(xì)胞造成直接的傷害和破壞, 或者改變細(xì)胞的數(shù)目, 同時(shí), 胰島β 細(xì)胞也會(huì)因?yàn)槠淇乖某煞荻l(fā)自身的免疫反應(yīng), 從而導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能下降, 神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝等失調(diào), 胰島素分泌減少, 血糖升高, 最終加重感染,導(dǎo)致病情惡化［2］。因此, 治療老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭, 改善重癥肺炎或者慢阻肺急性加重病情, 首先要做的就是控制感染, 調(diào)節(jié)血糖。

老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭是老年人死亡的主要原因, 其臨床表現(xiàn)不典型, 如果不注意, 很容易引起肺炎的惡化。肺炎會(huì)引起肺泡壁充血、水腫, 使肺泡腔充滿(mǎn)炎癥物質(zhì), 從而影響到肺和支氣管的正常呼吸。隨著炎癥的加劇, 支氣管的狹窄程度會(huì)進(jìn)一步惡化, 從而對(duì)器官造成損害, 影響到氣體的交換。所以,老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭的治療應(yīng)以保持呼吸道通暢、清除炎癥因子及呼吸道分泌物為主。對(duì)于老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭患者, 藥物治療的效果有限,還需要采取積極措施改善呼吸功能, 主要為：①?gòu)?qiáng)化重癥呼吸衰竭并發(fā)癥的預(yù)防與處理：注意糾正酸堿平衡紊亂、心律失常、電解質(zhì)紊亂等。②保持呼吸道通暢［3］：呼吸衰竭患者呼吸困難是因?yàn)轶w內(nèi)有大量的二氧化碳, 氧氣不能進(jìn)入人體, 不能進(jìn)行有效呼吸。如果是因細(xì)菌感染引起的支氣管或肺部炎癥造成的重癥呼吸衰竭, 且出現(xiàn)了咳嗽多痰的情況, 會(huì)影響到正常的呼吸, 可以口服沙丁胺醇、硫酸特布他林等止咳化痰藥物,以保持呼吸道的通暢［4］。③積極治療肺部疾病：呼吸衰竭的病因有很多, 主要是呼吸道病變、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺炎等。重癥呼吸衰竭患者要進(jìn)行血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查、電解質(zhì)檢查等檢查, 確定其病因, 然后進(jìn)行針對(duì)性的治療, 從根本上解決重癥呼吸衰竭。④強(qiáng)化供氧：因?yàn)橹匕Y呼吸衰竭患者無(wú)法獲得足夠的氧氣,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)各種代謝異常, 尤其是呼吸困難等, 如果長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài), 可能會(huì)有生命危險(xiǎn), 所以需要進(jìn)行供氧。為了防止體內(nèi)的二氧化碳潴留, 導(dǎo)致氧氣不足,需要使用鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行吸氧［5］。

老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭患者的缺氧癥狀傳統(tǒng)治療方法很難改善, 而機(jī)械通氣則是在呼吸機(jī)的輔助下, 保持患者氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳積累, 從而避免呼吸衰竭。機(jī)械通氣是在患者的口咽部或鼻咽部置入氣管, 以保證患者的呼吸道暢通。老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭是由機(jī)體的失衡導(dǎo)致的, 而且肺部的損傷很難靠人體的機(jī)制來(lái)修復(fù), 這種損傷屬于非病理性的傷害, 不能用藥物來(lái)治愈, 因此, 為了改善患者的呼吸狀態(tài), 一般都是通過(guò)呼吸機(jī)和其他外部的介入手段來(lái)進(jìn)行治療。老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭患者的氣道阻力越大, 氧氣消耗越大, 呼吸肌的作功也就越大, 再加上患者的病程較長(zhǎng), 久而久之, 膈肌就會(huì)萎縮, 呼吸肌的功能也會(huì)逐漸減弱, 導(dǎo)致呼吸肌疲勞［6-9］。當(dāng)肺泡被破壞后肺泡內(nèi)的血管床受到破壞、壓力、肺泡血量的增加, 會(huì)使肺內(nèi)的通氣/血流量增加, 從而引起肺泡功能紊亂, 造成肺泡功能紊亂, 二氧化碳潴留、PaCO2增高, 造成呼吸衰竭和右心功能衰竭, 嚴(yán)重影響患者的健康［10-12］。人工氣道的形成不可避免地會(huì)對(duì)患者的身體造成傷害, 比如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣壓傷、術(shù)后感染等。無(wú)創(chuàng)正壓通氣采用壓力支撐原理, 在呼氣過(guò)程中降低正壓、呼吸道阻力及肺-胸廓的彈性阻力, 使小氣道暢通, 改善治療后的并發(fā)癥, 目前已經(jīng)成為老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭的首選治療方法［13-16］。但是, 無(wú)創(chuàng)正壓通氣也是有弊端的, 其與有創(chuàng)通氣有著很大的區(qū)別, 更注重操作的標(biāo)準(zhǔn)化, 同時(shí)要與患者進(jìn)行充分的溝通, 獲得更好的配合［17,18］。無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年糖尿病并發(fā)重癥呼吸衰竭是一種實(shí)用、可靠的方法, 對(duì)患者呼吸功能指標(biāo)的恢復(fù)都有很大的幫助, 可以保證患者的生命安全, 改善患者的臨床癥狀, 是一種很有效的方法。

本研究結(jié)果顯示, 觀察組血糖控制至正常的時(shí)間、生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 兩組PaO2、FVC、FEV1 水平均高于本組治療前, PaCO2水平低于本組治療前, 且觀察組PaO2、FVC、FEV1 水平高于對(duì)照組,PaCO2水平低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療總有效率96.00%高于對(duì)照組的80.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述, 常規(guī)治療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年糖尿病合并重癥呼吸衰竭的效果確切。