蔡華鵬 張克連 王兒郎 林文燦 胡彬 卓明峰

冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛繼發(fā)血栓形成是STEMI 的主要病理基礎(chǔ)［1］。在STEMI 治療中, 首要目標(biāo)為打通梗死相應(yīng)動(dòng)脈, 早期實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。目前臨床可通過PCI 治療恢復(fù)患者心肌再灌注。另外, 患者梗死動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大,高血栓負(fù)荷是動(dòng)脈遠(yuǎn)端無復(fù)流的主要預(yù)測因子［2］。在PCI 治療中, 對(duì)于即刻支架置入與延期支架植入治療方式存在一定爭論。為此, 本次研究中對(duì)80 例行PCI 治療的高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者開展分組調(diào)查, 探究PCI 治療中延期支架植入的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年1 月在本院行PCI 治療的高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者80 例作為研究對(duì)象, 以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組, 各40 例。對(duì)照組男23 例, 女17 例；年齡39～79 歲, 平均年齡(65.15±9.28)歲；發(fā)病時(shí)間30 min～24 h, 平均發(fā)病時(shí)間(4.35±7.04)h；其中合并高血壓17 例, 合并糖尿病5 例。觀察組男24 例, 女16 例；年齡40～79 歲,平均年齡(66.27±9.75)歲；發(fā)病時(shí)間35 min～24 h, 平均發(fā)病時(shí)間(4.68±7.12)h；其中合并高血壓16 例, 合并糖尿病6 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性STEMI；②癥狀發(fā)作<12 h；③符合急診PCI 的適應(yīng)證；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3 個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)作；②顱內(nèi)出血史；③活動(dòng)性出血或有出血因素；④3 周內(nèi)嚴(yán)重的外傷、大手術(shù)、無法壓迫的血管出血；⑤對(duì)溶栓劑、造影劑過敏者或有禁忌證者。

1.3 方法 所有患者PCI 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的PCI 指南進(jìn)行?；颊咝蠵CI 治療前進(jìn)行肝素化, 即70～100 U/kg 普通肝素, 結(jié)合心電圖判斷閉塞血管(罪犯血管)送入指引導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈口, 隨后應(yīng)用中等硬度導(dǎo)絲或軟導(dǎo)絲經(jīng)該閉塞血管直至遠(yuǎn)端。若患者血流恢復(fù), 可將鹽酸替羅非班注射液注射于冠狀動(dòng)脈內(nèi), 以10 μg/kg 為初始劑量, 3 min 內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈推注, 結(jié)合梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)遠(yuǎn)端血流恢復(fù)情況,必要時(shí)可于冠狀動(dòng)脈內(nèi)追加1 次替羅非班半量；隨后微泵持續(xù)泵注36 h, 速度為0.1 μg/(kg·min)；沿導(dǎo)絲送入血栓抽吸導(dǎo)管直至病變部位遠(yuǎn)端2～3 位置進(jìn)行抽吸,外接30 ml 套裝負(fù)壓吸引管, 抽吸時(shí)對(duì)導(dǎo)管反復(fù)后撤或前送, 如果出現(xiàn)抽吸不暢通或受阻時(shí), 需與引導(dǎo)管負(fù)壓下一同撤出。對(duì)照組根據(jù)術(shù)中情況采用即刻支架植入治療。觀察組采用延期支架植入治療, 強(qiáng)化抗血栓, 給予拜阿司匹靈(通用名：阿司匹林腸溶片)0.1 g、q.d.+氯吡格雷75 mg、q.d.或替格瑞洛90 mg、b.i.d., 1 周后復(fù)查根據(jù)病情植入支架。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級(jí), 支架植入后TIMI 血流分級(jí)與MBG,住院1 周內(nèi)與術(shù)后3 個(gè)月LVEDD 與LVEF, 不良心血管事件發(fā)生率。①采用冠狀動(dòng)脈造影方法, 評(píng)估血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級(jí)。②住院1 周內(nèi)與術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行彩色超聲心動(dòng)圖, 檢測LVEDD 與LVEF。③住院時(shí)與術(shù)后隨訪3 個(gè)月, 統(tǒng)計(jì)不良心血管事件, 包括心源性休克、心絞痛、心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級(jí) 抽吸前后, 兩組患者血栓積分與TIMI 血流分級(jí)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；抽吸后, 兩組患者血栓積分與TIMI 血流分級(jí)均優(yōu)于抽吸前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級(jí)比較( ±s)

表1 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級(jí)比較( ±s)

注：與本組抽吸前比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 血栓積分(分) TIMI 血流分級(jí)(級(jí))抽吸前 抽吸后 抽吸前 抽吸后觀察組 40 3.22±0.28 2.43±0.35a 0.52±0.11 2.65±0.35a對(duì)照組 40 3.23±0.34 2.50±0.41a 0.53±0.12 2.68±0.41a t 0.144 0.821 0.389 0.352 P 0.886 0.414 0.699 0.726

2.2 兩組患者支架植入后TIMI 血流分級(jí)與MBG 比較支架植入后, 觀察組患者TIMI 血流分級(jí)與MBG 均高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者支架植入后TIMI 血流分級(jí)與MBG 比較( ±s, 級(jí))

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) TIMI 血流分級(jí) MBG觀察組 40 2.83±0.52a 2.74±0.25a對(duì)照組 40 2.43±0.34 2.02±0.14 t 4.072 15.892 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者住院1 周內(nèi)與術(shù)后3 個(gè)月LVEDD 與LVEF 比較 住院1 周內(nèi), 兩組患者LVEDD 與LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 個(gè)月, 觀察組患者LVEDD 小于對(duì)照組, LVEF 高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院1 周內(nèi)與術(shù)后3 個(gè)月LVEDD 與LVEF 比較( ±s)

表3 兩組患者住院1 周內(nèi)與術(shù)后3 個(gè)月LVEDD 與LVEF 比較( ±s)

注：與對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月比較, aP<0.05

組別 例數(shù) LVEDD(mm) LVEF(%)住院1 周內(nèi) 術(shù)后3 個(gè)月 住院1 周內(nèi) 術(shù)后3 個(gè)月觀察組 40 48.26±2.35 49.25±2.04a 59.53±2.18 62.15±2.38a對(duì)照組 40 48.62±2.18 53.26±2.38 60.05±2.32 54.26±2.87 t 0.710 8.091 1.033 13.384 P 0.480 0.000 0.305 0.000

2.4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較 隨訪3 個(gè)月, 觀察組患者不良心血管事件發(fā)生率2.50%低于對(duì)照組的15.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

對(duì)于急診收治的高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者, 治療中關(guān)鍵為快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈, 改善心肌灌注［3］。PCI 是高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者常用的手術(shù)治療方案, 在明確病變血管后, 可用導(dǎo)絲通過閉塞病變到達(dá)遠(yuǎn)端, 能夠有效解除阻塞與狹窄, 逐漸恢復(fù)前向血流［4］。對(duì)高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者采用PCI 治療主要目的為短時(shí)間內(nèi)且持續(xù)恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流。高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者急診PCI 治療時(shí), 慢血流或無復(fù)流發(fā)生率最高可達(dá)到30%［5］。未達(dá)到預(yù)期心肌灌注原因可能為心肌梗死急性期, 冠狀動(dòng)脈內(nèi)有大量血栓或粥樣物質(zhì), 行PCI 治療時(shí)血栓片形成微血管栓塞, 也是影響心肌灌注不良的主要因素［6］。血栓抽吸術(shù)治療對(duì)血管損傷較小, 且操作方便, 還可實(shí)現(xiàn)反復(fù)抽吸, 對(duì)于降低高血栓負(fù)荷及控制無復(fù)流現(xiàn)象具有重要意義［7］。在急診PCI 治療中, 應(yīng)用血栓抽吸技術(shù)對(duì)于常規(guī)急性心肌梗死患者療效顯著。但對(duì)于高血栓負(fù)荷STEMI 患者的治療, 容易發(fā)生慢血流與無復(fù)流情況。本次研究發(fā)現(xiàn),抽吸前后, 兩組患者血栓積分與TIMI 血流分級(jí)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；抽吸后, 兩組患者血栓積分與TIMI 血流分級(jí)均優(yōu)于抽吸前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能為, 梗死相關(guān)動(dòng)脈通過血栓抽吸治療后即刻開展置入支架治療, 可導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂與小血栓脫落, 脫落碎片致使梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端小血管出現(xiàn)栓塞情況［8-10］。在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)延期支架植入治療患者心功能改善效果更理想, 且心力衰竭等心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。另外研究結(jié)果顯示,住院1 周內(nèi), 兩組患者LVEDD 與LVEF 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 個(gè)月, 觀察組患者LVEDD小于對(duì)照組, LVEF 高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。延期支架植入治療患者給予抗栓與血管內(nèi)皮功能恢復(fù), 可促使心肌細(xì)胞獲取到有效再灌注, 保護(hù)心肌功能［11-13］。臨床實(shí)踐中, 少數(shù)患者復(fù)查造影時(shí)發(fā)現(xiàn)靶血管管腔狹窄<70%, TIMI 血流與MBG 為3 級(jí), 未給予植入支架［11］。代表急性心肌梗死的基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂, 導(dǎo)致管腔閉塞。部分患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度并不嚴(yán)重, 若即刻植入支架則存在發(fā)生慢血流與無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn), 可影響預(yù)后［14-17］?；诖饲闆r, 需通過冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢測, 對(duì)不適合即刻植入支架患者行延期支架植入治療。

綜上所述, 延期支架植入應(yīng)用于高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者PCI 治療中, 可提升TIMI 血流分級(jí), 在心功能改善中優(yōu)勢顯著, 且不容易發(fā)生心力衰竭等心血管不良事件。