付玉娟，魏佳慧

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

胡永盛（1926－2018），長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，全國(guó)第一批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，在世時(shí)致力于中醫(yī)藥臨床及教學(xué)工作70 余年，辨證治療內(nèi)科諸多疑難雜癥，效果卓越。本文輯錄胡永盛臨證治療便秘病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 便秘分虛實(shí)

便秘一癥可單獨(dú)出現(xiàn)亦可在其他急慢性疾病中兼見(jiàn)。《景岳全書(shū)》將便秘分為陰結(jié)和陽(yáng)結(jié)2 類(lèi)：“蓋陽(yáng)結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也，陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也[1]”。陽(yáng)結(jié)者為氣機(jī)郁滯、胃腸積滯之熱、陰寒凝結(jié)之寒等實(shí)證，即實(shí)秘；陰結(jié)者為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等虛證，即虛秘。此外，實(shí)秘日久，阻滯氣機(jī)，他臟失于濡養(yǎng)，久而可見(jiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。胡永盛認(rèn)為，臨證中腸燥津虧、氣滯血絡(luò)失和之本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互見(jiàn)證更為常見(jiàn)，需辨證施治，寓治于防。

2 腸燥津虧，氣血失和是辨治關(guān)鍵

關(guān)于便秘的病因，《醫(yī)宗必讀·大便不通》提出：“癥狀雖殊，總之津液枯干，一言以蔽之也[2]”。強(qiáng)調(diào)腸燥津枯是造成便秘的關(guān)鍵因素?！案心杲蛞焊煽?，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)”。言年老津竭、亡血傷津、誤治耗津、瘥后津傷均可致大便秘結(jié)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于腎，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行[3]?！庇纱丝芍?，津液輸布運(yùn)化與脾、肺、腎、膀胱有密切的聯(lián)系，故臟腑間協(xié)作失常致使津液化生障礙，易致腸燥津枯?！吨T病源候論·大便病諸候》也指出：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也。胃為水谷之海，水谷之精，化為榮衛(wèi)，其糟粕行之于大腸以出也。五臟三焦既不調(diào)和，冷熱壅澀，結(jié)在腸胃之間。其腸胃本實(shí)，而又為冷熱之氣所并，結(jié)聚不宣，故令大便難也[4]?！贝竽c為傳導(dǎo)之官，接受小腸化物，負(fù)責(zé)傳導(dǎo)糟粕和對(duì)津液的再吸收，此處言冷熱實(shí)邪壅塞腸間，阻滯氣機(jī)，下焦不通故結(jié)聚便秘?！夺t(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》曰：“夫腎主五液……飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門(mén)，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結(jié)燥之證[5]。”補(bǔ)充了便秘的病機(jī)，腎陰虧耗，陰虛火旺，灼傷陰津，也造成大便秘結(jié)不暢?！蹲x醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》曰：“水之入胃，其精微灑陳于撒陳于臟腑經(jīng)脈，而為津液[6]?！苯蛞旱纳伞⑤敳己团判拐t能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，津液生化乏源，或臟腑功能失常則會(huì)導(dǎo)致津液虧虛，在上則肌膚干燥、腦竅失養(yǎng)，在下則大便燥結(jié)。由此可見(jiàn)胃家津虧可見(jiàn)于虛證，如脾虛生化乏源；亦可見(jiàn)于實(shí)證，如胃腸燥熱，傷津化燥。胡老通過(guò)長(zhǎng)期臨證觀察得出，胃強(qiáng)脾弱形成的腸燥津虧證更為常見(jiàn)，便秘日久，易致氣滯血絡(luò)失和，寒熱虛實(shí)諸證多錯(cuò)雜呈現(xiàn)。

3 便秘治療宜標(biāo)本兼顧，靈活用藥

《黃帝內(nèi)經(jīng)·標(biāo)本病傳論篇》曰：“小大不利，治其標(biāo)，小大利，治其本?！焙朗⒅委煴静≈卦谝造钚盀橐?，同時(shí)兼顧正氣，寓治于防。大便不利需先通便導(dǎo)滯，但尤要注意究其原因辨證治療，標(biāo)本兼治，避免誤治后損傷正氣延誤病情，或余邪復(fù)生。

臨證時(shí)，祛邪常六磨湯加減，辨證施用。六磨湯出自《世醫(yī)得效方》，方中當(dāng)歸在《本草備要》中有“補(bǔ)血、潤(rùn)燥，滑腸”之效，“為血中之氣藥”，“使氣血各有所歸，故名血滯能通、血虛能補(bǔ)、血枯能潤(rùn)、血亂能撫。蓋其辛溫能行氣分，使氣調(diào)而血和也[7]?！蹦鞠?、枳殼、檳榔、烏藥合用起行氣導(dǎo)滯通便之效；若有痛者，使用元胡行氣，止一身上下之痛；常常佐以山藥肺、脾、腎兼補(bǔ)，性甘平不膩，以助津液生成。顧護(hù)正氣多用增液湯、平胃散化裁。以增液湯能增液救燥，該方出自《溫病條辨》，方中生地黃、玄參、麥門(mén)冬增水行舟以救腸燥，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津。津液運(yùn)行需要脾的傳輸，久秘脾虛，氣血陰陽(yáng)俱虛，易生痰飲且津液運(yùn)行易被阻滯，故用平胃散燮理脾胃，暢運(yùn)中樞。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，方中蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草燥濕運(yùn)脾，理氣和胃。胡老認(rèn)為便秘一證的治療，應(yīng)當(dāng)抓住根本，藥不可過(guò)雜，主次分明，標(biāo)本兼顧。選方用藥多藥簡(jiǎn)力彰，活用經(jīng)方，在祛邪的同時(shí)須時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣。

4 病案舉例

陳某，女，48 歲。初診日期：2012 年4 月3 日。主訴：便秘3 年，近期加重，大便一周一行?，F(xiàn)病史：便秘日久，納差、自覺(jué)胃脹，噯氣頻作，周身疼痛，自服麻仁潤(rùn)腸丸，時(shí)好時(shí)復(fù)。視診見(jiàn)口干、面干、寐差，腹部喜揉喜按，舌質(zhì)干，苔白而厚，尺脈沉弱少力。辨證：津虧氣滯，脾胃失和。治法：增液通腑，行氣導(dǎo)滯，調(diào)和氣血。處方：生地黃40 g，玄參25 g，麥冬25 g，木香15 g，枳殼20 g，當(dāng)歸15 g，檳榔15 g，烏藥20 g，元胡15 g，山藥20 g，連翹20 g。4 劑，水煎服，一日半1 劑。

二診（2012 年4 月23 日）：上方服后便秘緩解，偶見(jiàn)胸悶，氣短，胸痛，舌色紫暗，苔白，脈弱。處方：黨參15 g，當(dāng)歸15 g，木香15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，陳皮20 g，瓜蔞20 g，薤白15 g，連翹20 g，百合20 g，甘草10 g。4 劑，水煎服，一日半1 劑。

三診（2012 年5 月10 日）：便秘癥狀已無(wú)，胸悶緩解，僅生氣后加重，咽干。處方：川貝10 g，遠(yuǎn)志15 g，香附15 g，蓮子芯15 g，石菖蒲15 g，大腹皮20 g，沙參15 g，連翹20 g，烏藥20 g，合歡花15 g，蘆根20 g。4 劑，水煎服，一日半1 劑。

按語(yǔ)：本案中患者年過(guò)四十，陰氣自半，故腸燥津枯，導(dǎo)致便秘。病程日久，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的癥候?！兜は姆ā吩唬骸叭舴驓獠幌陆刀鹊离y，噫逆泛滿，必有其證矣?！盵8]故除便秘癥外又見(jiàn)噯氣頻作，胃脘脹痛；《黃帝內(nèi)經(jīng)》又云：“胃不和則臥不安”，則見(jiàn)寐差；脾虛氣滯導(dǎo)致運(yùn)化失常，氣血不能榮養(yǎng)周身，則身疼痛，尺脈按之沉弱少力。胡永盛審因奪勢(shì)，初診時(shí)并未逞一時(shí)之快，急于使用苦寒降瀉之品導(dǎo)下大便，而是結(jié)合患者便秘日久，虛實(shí)夾雜之癥采用潤(rùn)導(dǎo)法，以達(dá)到邪去正不虛的目的。方選增液湯加減，以增水行舟，潤(rùn)腸通便。二診便秘得緩，但脾胃失和，氣血失調(diào)征象仍在。故治以健運(yùn)中土的同時(shí)仍氣血兼顧，避免津液化生無(wú)門(mén)，臟腑運(yùn)化無(wú)功。方選平胃散加減。伍用百合、瓜蔞、薤白，化痰泄?jié)?，養(yǎng)心安神，標(biāo)本兼顧可見(jiàn)一斑。三診時(shí)患者怒后肝失疏泄，郁結(jié)少陽(yáng)，經(jīng)行不利，氣郁化火，灼傷津液，故見(jiàn)咽干、便秘復(fù)發(fā)等，胡永盛宗瀉火解郁，調(diào)暢情志為治則，蓮子心、石菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡花行氣開(kāi)郁，化痰清熱；連翹、烏藥合香附理氣止痛，氣血兼顧。

5 結(jié)語(yǔ)

胡永盛通過(guò)長(zhǎng)期臨證觀察發(fā)現(xiàn)，便秘一證雖表現(xiàn)為邪結(jié)，但邪實(shí)正虛的患者更為常見(jiàn)，而表現(xiàn)出腸燥津虧，氣血失和，大便難出的癥候。治療時(shí)須時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣，燮理臟腑陰陽(yáng)。正如《歷代名醫(yī)良方注釋》所說(shuō)：“熱結(jié)陰虧，燥屎不行者，下法宜慎。此乃津液不足，無(wú)水舟停，間服增液湯，即有增水行舟之效。以補(bǔ)藥之體作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛?！盵9]胡永盛還認(rèn)識(shí)到愈后防復(fù)是便秘病的治療關(guān)鍵，選方用藥旨在確保津液化生源源不絕，以恢復(fù)大腸傳導(dǎo)職能。其治中有防，預(yù)后防復(fù)的治未病思想體現(xiàn)在縝密的診療之中，發(fā)揮了中醫(yī)藥防治便秘的極大優(yōu)勢(shì)。