邱峰,陳偉倫,劉英杰,吳昔鈞,張賢

(1.無錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,江蘇無錫 214026;2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院,江蘇無錫 214071)

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫(spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH)是臨床罕見病,文獻報道其發(fā)病率約為0.1/10萬,好發(fā)于頸胸段及胸腰段部位[1-2]。SSEH病情進展迅速,如不及時處理將導致不可逆的神經(jīng)損害、甚至永久性癱瘓的可能,因而,早期識別并及時治療尤為關(guān)鍵。本文回顧分析了本院自2015年9月～2020年2月診療的5例頸胸交界處SSEH患者,旨在探討其治療原則及臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例,男3例,女2例;年齡58～76歲,平均(67.2±6.97)歲。自發(fā)性血腫節(jié)段位于C4～T3;自發(fā)病至入院時間為13～72 h,入院后至手術(shù)時間為12～28 h。5例SSEH患者的具體臨床資料見表1。

1.2 病因及誘因

5例中,存在高血壓病史3例,糖尿病病史2例,均無血液系統(tǒng)疾病史。其中2例情緒波動后發(fā)病、1例打噴嚏后發(fā)病,2例發(fā)病無明顯誘因。

1.3 臨床特征

5例患者起始癥狀均為突發(fā)頸肩部、背部疼痛,繼而出現(xiàn)肢體感覺、運動功能障礙、二便失禁,甚至截癱。術(shù)前ASIA分級:B級2例,C級2例,D級1例。

1.4 MRI分期

超急性期1例,MRI表現(xiàn)為T1WI呈等及稍高信號,T2WI呈高低混雜信號;急性期2例,MRI表現(xiàn)為T1WI呈等及稍高信號,T2WI呈低信號;亞急性早期2例,MRI表現(xiàn)為T1WI呈稍高信號,T2WI呈低信號;5例患者的MRI表現(xiàn)與其出血時間基本相吻合。

1.5 治療方法

5例患者均予行全椎板切除血腫清除、椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。患者采用氣管插管全麻,取俯臥位,胸髖墊枕,腰呈過伸位,沿病變節(jié)段棘突取后正中切口,逐層顯露至兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突。以尖嘴咬骨鉗和磨鉆于上位病變節(jié)段的棘突下緣至下位病變節(jié)段的棘突兩側(cè)椎板外側(cè)緣開槽,咬透內(nèi)板至硬膜囊。切開椎板間黃韌帶,用“揭蓋法”將棘突椎板完全掀起,顯露硬膜囊,清理硬膜后粘連的黃韌帶,可見長條狀瘀血塊,仔細清除、大量生理鹽水沖洗,充分止血,并探查椎管內(nèi)有無明顯血管畸形(清除的血腫送病理檢查)。于頸椎節(jié)段處置入側(cè)塊螺釘,胸椎節(jié)段處置入椎弓根螺釘,用兩棒固定并連接轉(zhuǎn)換頭固定,鎖緊釘帽,最后取一橫聯(lián)固定。再次大量生理鹽水沖洗、切口止血,見無明顯活動性出血。將咬除的棘突剪碎成骨粒并均勻植入病變節(jié)段椎板間隙外側(cè)緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),硬膜囊外蓋明膠海綿保護,內(nèi)置負壓引流管后,逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢,頸托固定頸部。術(shù)后予抗炎脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及抗感染等治療。

2 結(jié)果

本組隨訪時間1～12個月,平均6個月;5例患者均無死亡,且術(shù)后病理均證實為血腫組織?；颊呤中g(shù)前后及末次隨訪的脊髓神經(jīng)功能情況見上文表1。

典型病例:患者,男,58歲,因“頸背部疼痛13 h,加重伴雙上肢麻木、雙下肢乏力8 h”入院。既往有高血壓病史,否認有外傷史,無抗凝治療史。發(fā)病后曾至當?shù)蒯t(yī)院就診,治療無效,癥情持續(xù)加重,遂轉(zhuǎn)至本院就診。入院查體:患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),無胸腹部感覺減退平面,無肢體運動障礙。完善檢查,MRI提示C6～T3水平椎管內(nèi)脊髓后方占位,T1WI呈等及稍高信號,T2WI呈高低混雜信號,考慮硬膜外血腫,局部脊髓明顯受壓水腫。入院后患者病情仍持續(xù)加重,查體見劍突平面以下水平感覺消失,腹壁反射消失,雙下肢肌力0級,肌張力不高,遂急診行全椎板切除血腫清除、椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù),術(shù)中未見明顯血管畸形,手術(shù)順利完成。術(shù)后1個月患者頸背部疼痛消失,感覺障礙消失,腹壁反射存在,雙下肢肌力基本恢復(fù)正常,影像學資料見圖1。

3 討論

目前,關(guān)于SSEH的病因尚無確切定論。有學者認為,與其有關(guān)的主要危險因素有:血管畸形、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板治療、血友病、高血壓病、Paget病、打噴嚏以及外傷等[3-4]。本組中,3例患者有高血壓病史,其中1例患者情緒波動后發(fā)病、1例打噴嚏后發(fā)病,還有1例患者則無明顯誘因而起病,所有患者術(shù)中均未見明顯血管畸形。

Groen等[5]發(fā)現(xiàn),SSEH最常見的發(fā)病部位為頸胸段及胸腰段(約77%)。本組的5例患者血腫節(jié)段均位于頸胸交界處(C4～T3),與上述觀點相符合。頸胸交界處SSEH的臨床表現(xiàn)取決于發(fā)病時間、血腫范圍及脊髓神經(jīng)受壓程度等方面。頸肩部或頸背部突發(fā)性疼痛常為首發(fā)癥狀,或伴有相應(yīng)神經(jīng)根根性癥狀,繼而出現(xiàn)損傷部位以下的感覺運動障礙,甚至全癱。值得注意的是,SSEH若出現(xiàn)脊髓半切綜合征的臨床表現(xiàn),需與腦梗塞所致的偏身感覺運動障礙相鑒別[6-7]。此外,MRI對其診斷及鑒別診斷亦有重要意義,脊柱MRI相較于CT和X線能夠清楚的椎管內(nèi)血腫的節(jié)段及脊髓受壓程度。矢狀位MRI可見梭形的占位,而橫斷面則可見位于硬膜囊背側(cè)或背外側(cè)的血腫。亦有少數(shù)報道血腫占位位于硬膜囊腹側(cè),這主要是因為脊髓腹側(cè)的硬脊膜與椎體緊密相連,活動范圍較小,以致血腫難以形成[8]。本組5例患者均通過MRI以及術(shù)中病理檢查確診為SSEH,且MRI橫斷位提示血腫均位于硬膜背側(cè),這與既往研究結(jié)果相一致。

目前多數(shù)學者支持SSEH一經(jīng)確診即應(yīng)盡快手術(shù)干預(yù),通過椎板減壓清除血腫,解除脊髓或神經(jīng)的壓迫,為脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)營造條件。術(shù)前脊髓或神經(jīng)損傷的程度及手術(shù)時機的選擇,對于患者的臨床預(yù)后具有重要意義。有學者認為,脊髓神經(jīng)功能完全損傷者應(yīng)于傷后24～36 h內(nèi)實施手術(shù);而尚有脊髓神經(jīng)功能者,手術(shù)時機可適當推遲到48 h[9-11]。也有部分學者報道,在12 h內(nèi)進行手術(shù)的患者脊髓神經(jīng)功能改善更優(yōu)[12]。本組5例患者術(shù)前ASIA分級2例為B級,2例為C級,1例為D級,術(shù)后脊髓神經(jīng)功能D級3例、E級2例,末次隨訪時D級1例、E級4例。亦有文獻報道,對于脊髓神經(jīng)功能受損減輕、并無神經(jīng)損害進展,MRI顯示血腫較小的患者,可考慮予激素、營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療,但需嚴密觀察病情變化,隨時復(fù)查MRI,癥情一旦加重,應(yīng)立行手術(shù)治療[13]。