鄒凱,邱永湘,陳日高,金曉波,李楊,伍從波

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川成都 610075;2.內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院,四川內(nèi)江 641099)

骨質(zhì)疏松癥常導(dǎo)致椎體骨折(osteoporotic vetebral fractures,OVF),老年OVF患者漏診或誤診率較高,部分患者沒有及時(shí)就診,導(dǎo)致椎體高度降低較多,局部后凸畸形,大多病程超過2周,體位復(fù)位困難,如采用單純的經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP),不能有效恢復(fù)椎體高度及脊柱序列,可能導(dǎo)致長期腰背部疼痛,脊柱承載功能差及鄰近節(jié)段退變,甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓[1]。本研究采用經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年OVF伴后凸畸形患者,取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月～2020年9月在本科因OVF伴后凸畸形收治住院的患者15例(16椎),其中男5例,女10例;年齡56～78(67.87±5.58)歲;其中T9 1例、T11 4例、T12 7例、L2 2例、L3 1例;均為壓縮性骨折;術(shù)前骨密度T值為-2.55～-5.00(-3.74±0.86)。

所有患者受傷至就診時(shí)間>2周,術(shù)中體位均不能有效復(fù)位。排除以下人群:①病理性椎體骨折,如多發(fā)性脊髓瘤、轉(zhuǎn)移性脊柱瘤、結(jié)核或感染破壞導(dǎo)致椎體骨折。②繼發(fā)性或特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者。③高能量損傷所致椎體骨折。④術(shù)中傷椎經(jīng)體位復(fù)位后,相對(duì)椎體高度和脊柱序列恢復(fù)者。⑤椎體壓縮>3/4,動(dòng)力位片上無明顯變化者。⑥Cobb角>30°、需行截骨術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

全麻下,患者取俯臥位,腹部懸空、胸腰椎呈過伸位,利于術(shù)中骨折復(fù)位;C型臂透視定位,采用后正中切口,Wiltse入路,以傷椎棘突為中心切開皮膚、皮下組織、深筋膜,鈍性分離多裂肌與最長肌間隙,暴露傷椎及上下椎、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突,在傷椎一側(cè)及上下椎的雙側(cè)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)用開口錐鉆孔,開路錐擴(kuò)孔,探測(cè)釘?shù)浪谋?確保證釘?shù)浪谋谕暾?插入定位針,C型臂透視了解定位針位置,置入大小、長度適宜的椎弓根螺釘,C型臂透視了解螺釘?shù)奈恢眉伴L度是否滿意。若T≤-3.5、螺釘把持力差,常規(guī)行釘?shù)缽?qiáng)化,取出傷椎上下椎體兩側(cè)螺釘,注入骨水泥,骨水泥量不超過2.0～2.8 mL,擰入螺釘。待骨水泥凝固變硬后,連接傷椎未置釘側(cè)預(yù)彎棒,擰緊螺帽,依靠棒的弧度行傷椎高度和脊柱序列的復(fù)位,強(qiáng)化傷椎釘?shù)?擰入椎弓根螺釘,連接預(yù)彎棒。取下對(duì)側(cè)預(yù)彎棒,傷椎行PVP術(shù),于傷椎一側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)穿刺進(jìn)針,通過C臂正側(cè)位判斷穿刺針的角度和方向,確保穿刺針不突破椎管,確保穿刺安全,直至側(cè)位針尖位于椎體的后1/4距椎體后壁5～8 mm、正位針尖超過中線,拔出穿刺針,并沿導(dǎo)針置入工作套管,調(diào)制骨水泥,將骨水泥注入推注器內(nèi),待骨水泥至“拉絲期后期”時(shí),通過工作套管,緩慢、低壓將骨水泥注入椎體內(nèi)。骨水泥推注過程中,需C型臂實(shí)時(shí)透視監(jiān)測(cè),密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況,確保骨水泥無嚴(yán)重滲漏,必要時(shí)可分次推注。連接預(yù)彎棒。用稀碘和生理鹽水反復(fù)沖洗切口3～4次,安置血漿引流管,逐層縫合切口,無菌敷料覆蓋創(chuàng)口。

術(shù)后消炎止痛對(duì)癥治療;早期行踝泵及直腿抬高訓(xùn)練;24～48 h拔除血漿引流管;72 h后可佩帶胸腰椎支具下床活動(dòng);同時(shí)予以唑來膦酸、維生素D、骨化三醇等藥物抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者手術(shù)情況;對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的側(cè)位X線片上Cobb角、傷椎前緣高度變化,以及疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

15例均順利完成手術(shù),對(duì)T值≤-3.5、螺釘把持力差的患者術(shù)中行釘?shù)缽?qiáng)化,平均注入骨水泥量2.50～8.80(4.32±1.71)mL;手術(shù)時(shí)間110～310(177.60±49.11)min;術(shù)中出血100～260(164.00±38.14)mL;2例發(fā)生骨水泥滲漏,均為椎間盤滲漏,所有患者傷口均一期愈合,均未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)癥狀;所有患者均完成隨訪,隨訪時(shí)間12.4±5.87個(gè)月(6～24個(gè)月),隨訪過程中未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂,椎體再骨折和脊髓神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。

與術(shù)前相比,所有患者術(shù)后1周的傷椎前緣高度、Cobb角均獲得顯著矯正(P<0.05),且VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05);與術(shù)后1周相比,患者末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度、Cobb角均未見明顯的矯正度丟失,但VAS評(píng)分則進(jìn)一步降低(P<0.05),見表1。典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)的觀察指標(biāo)

圖1 患者女,69歲,外傷致腰背部疼痛2月余,骨密度T值=-5.0SD。a:術(shù)前側(cè)位X線片示T12高度降低約30%;b:術(shù)前矢狀位CT示T11壓縮性骨折、T12爆裂性骨折;c:術(shù)后1周側(cè)位X線片示T11、T12 的PVP術(shù)后改變,內(nèi)固定位置良好,椎體高度、Cobb角復(fù)位良好;d:術(shù)后末次隨訪時(shí),正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好,Cobb角輕微丟失。

3 討論

對(duì)于新鮮的OVF,大部分患者可以通過術(shù)前墊枕及術(shù)中體位復(fù)位有效恢復(fù)椎體高度及序列,但對(duì)于病程超過2周的患者,無論是術(shù)前墊枕、術(shù)中體位復(fù)位還是PKP術(shù),均不能有效恢復(fù)椎體高度及脊柱序列[2];由于脊柱后凸,致腰背部肌肉處于張力狀態(tài),肌肉易出現(xiàn)勞損,老年患者腰部肌肉力量較弱,常不能維持自身的平衡甚至出現(xiàn)軀體前傾,軀干失平衡,胸腰段后凸也可導(dǎo)致腰段代償性前凸[3],致腰椎小關(guān)節(jié)應(yīng)力集中從而導(dǎo)致下腰部疼痛[4]。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)椎體高度及脊柱序列,但骨折復(fù)位后常存在骨缺損,椎體內(nèi)空洞,椎體內(nèi)缺血壞死,甚至骨折不愈合,形成“蛋殼樣”椎體,負(fù)重后椎體高度丟失[5],這與患者骨質(zhì)疏松及骨折愈合能力差有關(guān)。

椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PVP術(shù),既可迅速緩解疼痛,又能通過釘棒的力量有效恢復(fù)椎體高度及脊柱序列[6, 7],通過Wiltse入路置釘同樣可達(dá)到微創(chuàng)的目的。本研究患者術(shù)后1周VAS評(píng)分普遍在3分左右,且大多是切口部位疼痛,而不是骨折部位疼痛;隨訪過程中,隨著時(shí)間遞增,VAS評(píng)分越低。PMMA骨水泥通過自身的流動(dòng)性,可沿骨的自然間隙及骨折自然間隙彌散,重建脊柱前中柱,增強(qiáng)骨折椎體的剛度與強(qiáng)度,達(dá)到新的脊柱三維重建。將椎弓根螺釘內(nèi)固定與PVP術(shù)聯(lián)合,既可以增加傷椎抗壓強(qiáng)度,預(yù)防“蛋殼樣”改變及椎體骨折不愈合,還可以提高固定節(jié)段的抗疲勞能力,減小椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力,降低內(nèi)固定失敗率[8]。本研究共16個(gè)椎體,術(shù)后隨訪過程中無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及相鄰椎體骨折的發(fā)生,傷椎高度及Cobb角均較術(shù)前有明顯改善,末次隨訪最長時(shí)間為24個(gè)月,僅有椎體高度輕度降低及Cobb角輕度增加,但并不顯著。

綜上所述,經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PVP術(shù)是治療老年OVF伴后凸畸形患者的有效手段,能有效改善癥狀、恢復(fù)椎體高度及脊柱序列,兼顧單純PVP術(shù)及單純椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn),操作方法簡單、微創(chuàng)、安全、有效,值得應(yīng)用。