商健，劉曉蕓，高揚(yáng)，肖鈴

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，天津 300451

流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率、病死率均居全部惡性腫瘤的前3 位，其發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌[1-2]。研究表明，臨床中直腸癌的早期檢出率逐年升高[3]。直腸癌局部切除術(shù)能夠保留肛門功能，與傳統(tǒng)完全切除術(shù)相比，直腸癌局部切除術(shù)后患者發(fā)生性功能障礙和泌尿功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)均較低[4-5]。直腸解剖位置特殊，某些部位的直腸腫瘤實(shí)施局部切除術(shù)在技術(shù)上存在一定的困難，因此治療效果也無法令人滿意。在直腸腫瘤切除術(shù)中采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)可解決上述問題[6]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是在內(nèi)鏡下經(jīng)肛門微創(chuàng)切除早期直腸癌/直腸腺瘤的新型術(shù)式[7]。本文對(duì)TEM治療直腸腫瘤的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TEM 概況

傳統(tǒng)外科手術(shù)治療直腸腫瘤是在直視下經(jīng)肛門或骶尾部入路的肛門直腸手術(shù)（Kraske 手術(shù)），可對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行切除、套扎。經(jīng)肛門路徑的局限在于無法充分暴露直腸中上段病灶。Kraske 手術(shù)可以提供良好的術(shù)野暴露，但術(shù)后可能出現(xiàn)糞瘺、括約肌損傷等并發(fā)癥[8-9]。

TEM 是經(jīng)肛門局部切除結(jié)直腸腫瘤的一種顯微手術(shù)[10]。TEM 具有內(nèi)鏡、腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)三種優(yōu)點(diǎn)。無論對(duì)直腸良性腺瘤還是對(duì)早期直腸癌，TEM 已基本取代經(jīng)背側(cè)路徑實(shí)施手術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式[11-12]。采用TEM 可獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相仿甚至更好的臨床效果。在治療直腸良性腺瘤、直腸息肉、直腸癌前病變方面，TEM 因創(chuàng)傷小、可保留肛門括約肌功能、避免永久性造瘺口給患者生活帶來的極大不便而獲得臨床重視和患者接受，因此在臨床中逐漸推廣應(yīng)用。

研究發(fā)現(xiàn)，TEM 更適合治療距肛緣5～20 cm 的直腸良性腫瘤[13]。TEM 對(duì)于pTis、pT1期直腸癌患者更加安全、有效，而對(duì)于pT2期直腸癌患者存在手術(shù)局限性[14]。嚴(yán)格選擇直腸腫瘤適應(yīng)證對(duì)TEM患者獲得良好的治療效果極為重要。經(jīng)TEM 切除直腸中、上段或乙狀結(jié)腸下段腫瘤是有效、安全、可行性強(qiáng)的外科技術(shù)[15]。董大海等[16]研究表明，TEM 是直腸腫瘤個(gè)體化治療的手術(shù)方式之一，在術(shù)前需合理選擇具備TEM 適應(yīng)證的患者。

目前TEM 切除直腸腫瘤的適應(yīng)證包括：直腸腺瘤、早期直腸癌、直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、直腸吻合口狹窄、直腸脫垂、直腸陰道瘺等[17]。①直腸腺瘤：尤其適合應(yīng)用TEM。傳統(tǒng)經(jīng)肛門切除或經(jīng)肛門套扎等手術(shù)切除有蒂的直腸腺瘤比較方便，但直腸腺瘤無論有蒂或無蒂均可采用TEM 進(jìn)行治療[18]。直腸腺瘤采用TEM 治療時(shí)，術(shù)中術(shù)野暴露好，切除精確，并發(fā)癥較少[19]。直腸腺瘤無論大小如何都可在TEM 分塊切除后進(jìn)行缺損吻合[20]。但有研究認(rèn)為，直腸腺瘤直徑＞4 cm 時(shí)浸潤性癌的可能性及復(fù)發(fā)率均較高[21]。因此目前認(rèn)為直腸腺瘤直徑≤2 cm 是TEM 的最佳適應(yīng)證。直腸腺瘤直徑＞2 cm、累及3/4 直腸腔時(shí)，也可酌情采用TEM 進(jìn)行治療，腫瘤下緣距肛緣4～18 cm 是最理想的TEM手術(shù)距離[22]。采用TEM 也可切除遠(yuǎn)端距肛緣達(dá)25 cm 的直腸腫瘤[23]。采用TEM 應(yīng)適當(dāng)提高對(duì)直腸后壁腫瘤的可切除距離，女性直腸前壁腫瘤應(yīng)降低可切除距離（不超過10 cm）[24]。對(duì)于良性直腸腺瘤，單用TEM 可達(dá)到根治目的。②早期直腸癌：采用TEM 切除T1期低危直腸癌（累及范圍不超過黏膜層）可獲得與直腸全系膜切除術(shù)同樣的低復(fù)發(fā)率。對(duì)于T1期低危直腸癌，單用TEM 即可達(dá)到根治目的。采用TEM 切除T1期高危直腸癌（累及范圍不超過黏膜下層，但組織分化程度為Ⅲ～Ⅳ級(jí)），術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，推測是TEM 手術(shù)可能遺漏了已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因此建議對(duì)T1期高危直腸癌在采用TEM 切除腫瘤的同時(shí)，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，或術(shù)后進(jìn)行化療聯(lián)合局部放療等使轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)清除。TEM 術(shù)前進(jìn)行放療是一種新的、較好的治療方案。Paganini 等[25]研究對(duì)95 例直腸癌患者先進(jìn)行放療再采用TEM 治療，平均隨訪40 個(gè)月（2～96 個(gè)月），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T0、T1期患者均生存，T3、T4期患者中分別有81.0%和62.1%生存。對(duì)于進(jìn)展期、不能耐受廣泛切除手術(shù)（經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)、直腸低位前切除術(shù)等）的直腸癌患者，采用TEM 可起到姑息治療的作用。

2 TEM 治療直腸腫瘤的相關(guān)臨床研究

2.1 TEM 治療直腸腫瘤的可行性

Winde 等[26]采用TEM 切除T1期直腸癌，并與傳統(tǒng)直腸低位前切除術(shù)和經(jīng)腹直腸切除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，采用TEM 治療患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.9%、9.0%）均較傳統(tǒng)直腸低位前切除術(shù)（14.5%、23.6%）和經(jīng)腹直腸切除術(shù)（15.0%、35.0%）患者更低。研究表明，良性直腸腺瘤患者采用TEM 治療后局部復(fù)發(fā)率（4.8%～6.1%）較傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)治療（12.0%～25.0%）更低[27]。鄒衛(wèi)強(qiáng)等[28]研究表明，TEM治療直腸腫瘤的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

選擇合適的早期直腸癌/直腸腺瘤患者進(jìn)行TEM 手術(shù)可獲得良好的治療效果[29]。柏丹等[30]Meta 分析結(jié)果顯示，改良TEM 手術(shù)將是經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸腫瘤的發(fā)展趨勢。這就提示臨床，改良TEM 手術(shù)或許可以與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）互補(bǔ)聯(lián)合用于治療直腸腫瘤。羅曉雅等[31]研究表明，TEM治療直腸腫瘤與ESD 手術(shù)的效果基本一致。

總體來說，TEM 適用于經(jīng)評(píng)估后可進(jìn)行局部切除和局部治療的各種直腸疾?。ú≡罹喔鼐?～20 cm）。早期直腸癌，尤其是T1期分化良好的低危直腸癌最適合采用TEM 進(jìn)行局部切除[26]。對(duì)于具有某些手術(shù)禁忌證，或拒絕人工肛門的直腸癌患者，可采用TEM 作為微創(chuàng)姑息手術(shù)療法。T1期分化不良的高危直腸癌（如印戒細(xì)胞癌）[32]、T2期及以上直腸癌，不建議采用TEM 局部切除，以避免術(shù)后較高的局部復(fù)發(fā)率。研究認(rèn)為，TEM 治療直腸中、上段良性腫瘤和早期直腸癌具有明顯優(yōu)勢[33]。

2.2 TEM 治療直腸腫瘤的有效性

郭校錫等[34]研究表明，在有條件的醫(yī)院開展TEM 是治療直腸腫瘤有效、安全的微創(chuàng)手術(shù)方案。標(biāo)本切緣不充分、腫瘤組織殘留均會(huì)導(dǎo)致直腸癌患者術(shù)后具有較高的局部復(fù)發(fā)率。采用TEM切除直腸癌為獲得滿意的手術(shù)陰性切緣提供了可能[35]。TEM 切下的直腸腫瘤標(biāo)本中，切緣陰性者比例可達(dá)97%[36]。TEM 切除的T1期直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低（5.0%～11.5%）[37]。這一良好效果得益于TEM 可提供良好的術(shù)野暴露，有助于精確切除腫瘤，盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷。

TEM 可切除距肛緣20 cm 以上的直腸腫瘤，有利于切下完整的標(biāo)本以進(jìn)一步進(jìn)行病理組織學(xué)檢查和評(píng)估。對(duì)多次復(fù)發(fā)的直腸癌患者可再次行TEM 切除。段新星和余雄[38]采用TEM 切除直腸癌，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)較為理想，手術(shù)獲得標(biāo)本切緣陰性率為100%。

2.3 TEM 治療直腸腫瘤的安全性

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）是低位直腸腫瘤患者術(shù)后常見的并發(fā)癥。FI 嚴(yán)重影響直腸腫瘤患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)資料表明，TEM 術(shù)后患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于經(jīng)肛門切除術(shù)后患者，更低于經(jīng)直腸切除術(shù)后患者[27]。Ratiu 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，TEM 術(shù)后1～2 天內(nèi)約21%的患者可能出現(xiàn)短暫的FI 現(xiàn)象，但之后幾天括約肌功能可很快恢復(fù)正常。TEM 切除直腸腫瘤對(duì)患者生活質(zhì)量的不良影響較小[40]。TEM 術(shù)式微創(chuàng)且安全，對(duì)嚴(yán)格選擇的直腸腫瘤（良性直腸腫瘤和早期直腸癌）患者采用TEM 切除，術(shù)中可良好地顯露病灶，有利于精確、徹底地切除腫瘤，對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小[41]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，TEM 切除直腸腫瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快且復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，其在部分直腸腫瘤患者中的應(yīng)用是安全、有效的，這些患者包括需保留肛門括約肌功能的直腸腫瘤患者，嚴(yán)格選擇的直腸中、下段良性腺瘤和T1期低危直腸癌患者。然而，目前應(yīng)用TEM 治療更高級(jí)別的直腸癌仍存在一定的學(xué)術(shù)爭議。目前，在一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的直腸癌專業(yè)治療中心，采用TEM 切除直腸腫瘤已成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在國內(nèi)，采用TEM 切除直腸腫瘤尚未被外科醫(yī)師普遍接受，這可能與器械昂貴、治療費(fèi)用高、適應(yīng)證相對(duì)較窄有關(guān)，此外，采用TEM 切除直腸腫瘤的相關(guān)操作技術(shù)需外科醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)之后才能熟練掌握。近年來的文獻(xiàn)報(bào)道提示，TEM 治療直腸癌患者術(shù)前和/或術(shù)后聯(lián)合輔助化療、放療有望擴(kuò)大TEM 的適應(yīng)證群體。相信未來TEM 可以在更多有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到開展和應(yīng)用。