宇航，劉慧

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，呼和浩特 010059

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，呼和浩特 010020

卵巢癌與肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和胰腺癌為女性最常見的五大腫瘤[1-2]。卵巢癌是女性生殖器腫瘤中病死率最高的腫瘤，大多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期，5年生存率不高，為20%～30%[3]，但早期卵巢癌患者的5年生存率為70%～90%[4]。因此，早期診斷卵巢癌對延長患者生存期具有重要作用。影像學(xué)檢查[超聲、CT、MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT]及腫瘤標(biāo)志物檢測是目前臨床上最常用的卵巢癌輔助篩查手段，但在卵巢癌的早期診斷過程中，特異度相對較差[5]。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)、腫瘤學(xué)等領(lǐng)域的研究不斷深入，液體活檢技術(shù)為卵巢癌的早期診斷開辟了新的方向，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）是液體活檢分析的分子標(biāo)志物之一，CTC 檢測以其微創(chuàng)、高靈敏度、高特異度等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為惡性腫瘤診斷及治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，在臨床上其動態(tài)檢測結(jié)果已作為實(shí)時(shí)監(jiān)測腫瘤進(jìn)展的重要手段[6]。本文對CTC檢測與影像學(xué)檢查在卵巢癌診斷中的各自優(yōu)勢與局限進(jìn)行綜述。

1 CTC 與卵巢癌

CTC 是指從實(shí)體腫瘤脫離進(jìn)入血液的腫瘤細(xì)胞，CTC 不是血液循環(huán)中唯一的腫瘤衍生物，但是它含有轉(zhuǎn)移性前體，這些前體在腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[7]。從1986年Hunter 和Kooistra[8]首次報(bào)道在1 例轉(zhuǎn)移性腫瘤患者血液中發(fā)現(xiàn)CTC開始，經(jīng)過多年的研究，CTC 檢測主要應(yīng)用于腫瘤的早期檢測、療效的快速評估，在實(shí)時(shí)監(jiān)測腫瘤耐藥與復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮巨大潛力。但從腫瘤患者的外周循環(huán)中分離出CTC 并保證其存活較為困難，活體CTC 的分離技術(shù)一直面臨挑戰(zhàn)。CellSearch是目前美國食品藥品管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)的CTC 檢測系統(tǒng)[9]。近年來，研究者們用差異富集-熒光免疫染色原位雜交技術(shù)（subtraction enrichment-immunofluorescence in situ hybridization，SEiFISH）檢測CTC逐漸成熟，并在肺癌[10]、胃癌[11]中得到證實(shí)。SE-iFISH 技術(shù)可對多個CTC 和循環(huán)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞（circulating tumor-deriver endothelial cell，CTEC）進(jìn)行染色體倍體和多種腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物同步檢測，鎖定具有不同臨床意義的CTC亞型細(xì)胞，及時(shí)探測腫瘤耐藥、進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，為腫瘤早診斷、術(shù)后復(fù)發(fā)檢測、快速療效評估、預(yù)后判斷及用藥指導(dǎo)提供客觀依據(jù)。有研究顯示，CTC 陽性卵巢癌患者的總生存期較短，預(yù)后差[12]，提示CTC 計(jì)數(shù)可以作為卵巢癌預(yù)后的一個獨(dú)立預(yù)測因子。Zhang 等[13]研究應(yīng)用免疫磁珠聯(lián)合多重逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者血CTC值高于卵巢健康者以及良性病變患者，并且對卵巢癌（ⅠA～ⅠB 期）的診斷率高達(dá)90%以上，且卵巢癌惡性程度越高，CTC 數(shù)值越大，陽性檢出率越高，提示CTC 可以用于卵巢癌的早期篩查。研究也證實(shí)，CTC 陽性表達(dá)率、CTC 計(jì)數(shù)高會影響患者的預(yù)后，可以作為監(jiān)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)之一[14-15]。Aktas 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者中CTC 表面的腫瘤抗原或分子標(biāo)志物可作為生物靶向治療的靶點(diǎn)。Geethadevi 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在血液中提取酪氨酸激酶受體陽性的CTC 可以用于腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)組學(xué)與基因組表征分析，對設(shè)計(jì)腫瘤治療方法、確定患者對化療藥物的敏感性與耐藥機(jī)制有幫助。Banys-Paluchowski 等[18]發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者的CTC值在系統(tǒng)治療期間迅速下降，提示CTC檢測可以用于監(jiān)測化療前后病情變化。以上研究說明CTC在卵巢癌的診斷、治療以及預(yù)后評估中發(fā)揮著巨大潛力，然而CTC是否可以單獨(dú)或者與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合作為臨床指標(biāo)用于篩查或者預(yù)測卵巢癌，仍需大量數(shù)據(jù)支持。

2 超聲診斷卵巢癌

超聲運(yùn)用其獨(dú)特的聲像圖特征從解剖學(xué)及血流方面對腫瘤情況進(jìn)行評估，可用于鑒別卵巢腫瘤良惡性，且具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、簡單快捷、費(fèi)用低、可對腫瘤進(jìn)行連貫實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用[19]。卵巢癌的二維超聲表現(xiàn)為雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性不規(guī)則混合回聲包塊，包塊體積較大，實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲不均勻，囊內(nèi)有多個分隔，囊壁薄厚不均，多伴腹腔液性無回聲區(qū)等[20-21]。但二維超聲受到的干擾因素較多，易出現(xiàn)漏診、誤診情況。彩色多普勒超聲能探測到卵巢及其新生組織內(nèi)的血流變化情況，對診斷早期卵巢癌提供一定的幫助。有研究顯示，彩色多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)卵巢癌內(nèi)部高速低阻的動脈血流頻譜，且實(shí)性內(nèi)部部分血管分布紊亂，管壁缺乏平滑肌[22-23]。近幾年，超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）得到較為廣泛的認(rèn)可及應(yīng)用。CEUS 可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲技術(shù)的局限，可以實(shí)時(shí)顯示組織微灌注情況，實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測，并且不會受運(yùn)動、呼吸、角度等干擾，對直徑＜200 μm 的血管顯影效果良好，其造影劑的直徑小于CT、MRI 的造影劑。有研究表明，卵巢癌在CEUS 中的上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和始增時(shí)間比良性病變更短，并且峰值強(qiáng)度更大，增強(qiáng)時(shí)間-強(qiáng)度曲線更高[24-25]。但腫瘤的冠狀面在超聲聲像圖中的表現(xiàn)存在局限性，容易受到腸道氣體、超聲波強(qiáng)度的干擾，且對于部分無形態(tài)學(xué)特征或血流動力學(xué)改變的卵巢癌，超聲診斷具有一定的困難[26]。研究顯示，超聲診斷卵巢癌的準(zhǔn)確度為70%～80%，表明超聲診斷卵巢癌具有局限性，需結(jié)合其他檢查，才能更加明確地診斷卵巢癌[27-28]。

3 CT 診斷卵巢癌

目前普遍認(rèn)為，CT 診斷卵巢癌的準(zhǔn)確度優(yōu)于超聲，這歸因于CT 的高空間、高密度分辨率不僅可以清楚顯示腫瘤大小、形態(tài)、位置以及內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，還有助于腫瘤分期判斷、治療方案制訂以及術(shù)后殘留腫瘤的探查[29]。卵巢癌的CT 表現(xiàn)有囊性、囊實(shí)性和實(shí)性3 種，早期多為囊性，臨床以囊實(shí)性腫塊多見；實(shí)性內(nèi)部可見低密度壞死區(qū)，腫塊體積較大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；囊壁厚度或分隔厚度＞3 cm，病灶整體密度均勻或不均勻，有分葉，部分內(nèi)部可見鈣化；增強(qiáng)CT 掃描可見實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化，囊壁及間隔明顯強(qiáng)化。合并腫大的周圍淋巴結(jié)、腹腔積液等情況在CT 診斷上具有較高的靈敏度以及準(zhǔn)確度[30-32]。但CT 診斷早期卵巢癌靈敏度較低，容易漏診、誤診，并且診斷率往往低于超聲，且CT 檢查的局限性在于某些腫瘤的性質(zhì)無法與盆腔其他惡性腫瘤或病變鑒別。這與CT 檢查僅有橫斷面一個成像參數(shù)有一定關(guān)聯(lián)[33]。CT 檢查有一定輻射，不適合重復(fù)檢查；對軟組織顯像較差，對臨床診斷造成一定困難。雖然增強(qiáng)CT在一定程度上彌補(bǔ)了CT 的部分不足，但增強(qiáng)CT 禁忌證較多，是其作為輔助檢查手段的原因之一。

4 MRI 診斷卵巢癌

MRI 是一種無輻射、無創(chuàng)的檢查手段，在成像上具有多序列、多方位、多參數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，并且對軟組織分辨率高于CT。MRI 檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與CT 檢查類似，通常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的卵巢區(qū)域不規(guī)則囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，囊性與實(shí)性部分交界面模糊不清，囊液視其內(nèi)容在T1 加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）上表現(xiàn)為低至高信號，T2 加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）上均顯示為高信號，囊內(nèi)隔和囊壁形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)MRI 檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分強(qiáng)化，而其內(nèi)囊液無強(qiáng)化。部分卵巢癌患者M(jìn)RI 增強(qiáng)掃描見“棉絮樣改變”，提示為卵巢未成熟畸胎瘤[34-35]。研究報(bào)道，MRI 診斷Ⅰ～Ⅱ期卵巢癌的準(zhǔn)確度以及對臨床分期的診斷率均高于CT，CT 診斷Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌的靈敏度和特異度與MRI 相近，CT、MRI 診斷Ⅱ期卵巢癌的靈敏度均不高[36-37]。MRI 有價(jià)格高、掃描時(shí)間長、禁忌證多等缺點(diǎn)，不能作為首選檢查手段。

5 PET/CT 診斷卵巢癌

PET/CT 是一種新型診斷方法，利用惡性腫瘤在人體代謝比正常組織旺盛的特點(diǎn)，并集合PET與CT 的優(yōu)勢，能夠清晰反映患者腫瘤細(xì)胞的變化以及代謝情況，對卵巢癌的腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)具有獨(dú)特診斷價(jià)值[38]。卵巢癌的一個重要轉(zhuǎn)移方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也是影響預(yù)后的一個重要因素，其他影像學(xué)診斷手段會漏診小的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而PET/CT 不僅可以對淋巴結(jié)的解剖或形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行很好的評估，還可以提供淋巴結(jié)的功能或代謝特征，從而提高診斷率。田成斌等[39]研究表明，PET/CT 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值高于MRI，但靈敏度低于MRI。劉亞等[40]研究顯示，卵巢癌的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）明顯高于良性腫瘤，且SUVmax越高的患者預(yù)后越差，生存時(shí)間明顯縮短，提示SUVmax可以作為卵巢癌預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。但PET/CT 僅顯示腫瘤攝取顯像劑的最高強(qiáng)度，不能反映腫瘤的代謝活動，且代謝體積變化較多，勾畫時(shí)缺乏客觀性，因此規(guī)定SUVmax閾值標(biāo)準(zhǔn)是必要的。

6 小結(jié)與展望

卵巢癌嚴(yán)重威脅女性生命健康，且其早期癥狀不明顯，因此尋找準(zhǔn)確度以及靈敏度均較高的篩查手段迫在眉睫。卵巢癌患者血液中的CTC 具有巨大潛力，隨著CTC 檢測技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的婦科腫瘤學(xué)者開始關(guān)注并深入研究CTC 在卵巢癌中的應(yīng)用。但CTC 在血液中數(shù)量少、提取困難仍是目前需要著重解決的問題。超聲、CT、MRI、PET/CT 等輔助檢查為卵巢癌診斷提供了巨大幫助，但超聲、CT 的準(zhǔn)確度與靈敏度均低于MRI，而MRI 又因價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)難以作為篩查卵巢癌的首選。對影像學(xué)顯示不明顯的復(fù)發(fā)性卵巢癌或者分期不明確的卵巢癌，可聯(lián)合應(yīng)用CTC 檢測。臨床上卵巢癌的分期常用影像學(xué)檢查診斷，如果患者體內(nèi)檢測出CTC，是否適當(dāng)提高臨床分期，這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。