丁瑞叢，潘世杰，王松齡

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室（鄭州 450002）

臨床實習(xí)是醫(yī)師上崗前必須經(jīng)歷的階段，提高臨床帶教質(zhì)量是現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)的重點關(guān)注內(nèi)容[1]。傳統(tǒng)臨床帶教模式已不再符合高速發(fā)展的當(dāng)代社會，近年來臨床帶教模式不斷完善和改進，醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐技能不斷融合，臨床實習(xí)帶教質(zhì)量也隨之提升[2]。提高實習(xí)生學(xué)習(xí)積極性、主動性，是當(dāng)前臨床實習(xí)帶教的主要目標(biāo)，尤其是腦病科實習(xí)生，更需要一種直觀、全面的帶教模式，從而夯實實習(xí)生上崗前的基礎(chǔ)知識及實踐操作能力[3]。臨床路徑模式、案例式教學(xué)法是近年來出現(xiàn)的新型帶教方式。臨床路徑提前分析實習(xí)生的學(xué)習(xí)需求，制定針對性的帶教計劃，在避免教學(xué)資源浪費的同時提高教學(xué)質(zhì)量[4-5]。案例分析模式利用具體的腦科疾病案例，讓實習(xí)生參與到臨床模擬操作中，提前讓他們感受臨床操作的技巧和注意事項，從而激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣、提高解決實際問題的能力[6]。本研究擬探析臨床路徑聯(lián)合案例式帶教在腦病科實習(xí)中的實施效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年3 月至2022 年5 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腦病科的92 名實習(xí)生為研究對象，分為試驗組和對照組，每組各46 名。研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（2023041705）。

1.2 方法

試驗前對帶教老師進行統(tǒng)一培訓(xùn)，并由教學(xué)秘書協(xié)助完成相應(yīng)的帶教工作。

對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，實習(xí)生入科后，由帶教老師進行入科介紹。第一周，講解腦病科的基礎(chǔ)理論知識，讓實習(xí)生大致了解整個教學(xué)過程。第二周，組成腦病科教學(xué)課堂，采用PPT演示、小組討論等方式，講解腦病科臨床操作相關(guān)知識。第三周，觀看腦病科典型病例，通過床邊示教、手術(shù)視頻等方式，增進實習(xí)生對腦病科實際操作的了解程度，3～4 名實習(xí)生組建小組，模擬臨床操作過程。第四周，總結(jié)理論和實踐的教學(xué)情況，考核實習(xí)生的學(xué)習(xí)成績，填寫帶教質(zhì)量反饋表。

試驗組在傳統(tǒng)帶教基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床路徑聯(lián)合案例式帶教：①選取腦病科典型病例，本研究以慢性硬膜下血腫為例，整理患者病歷資料形成文本下發(fā)給實習(xí)生，讓其熟悉慢性硬膜下血腫的特點、臨床表現(xiàn)并初步擬定治療方案。②帶教老師根據(jù)患者實際情況，通過文字、圖片、視頻等資料設(shè)計問題，如“分析患者的所有臨床癥狀”“如何處理慢性硬膜下血腫患者的突發(fā)癥狀”“手術(shù)操作要點”等。③實習(xí)生預(yù)習(xí)病歷，通過查閱資料、與患者溝通等方式，深入分析患者具體情況，結(jié)合教科書內(nèi)容，回答老師設(shè)計的問題并列出疑問。④結(jié)合案例開展課堂教學(xué)相關(guān)活動，帶教老師圍繞病例提問，如“如何全面觀察慢性硬膜下血腫患者的生命體征”“患者符合的手術(shù)方式”“術(shù)后應(yīng)重點監(jiān)測患者的哪些癥狀”等，實習(xí)生2 人一組討論患者適合的手術(shù)方式。⑤采用臨床路徑，結(jié)合案例式教學(xué)法：綜合分析實習(xí)生理論、實踐技能掌握水平及知識短板，初步擬定路徑教學(xué)方案。第一周，以理論知識講解為主，采用集中教學(xué)方式，帶領(lǐng)實習(xí)生實地了解腦病科環(huán)境及相關(guān)知識要點。第二周，指導(dǎo)實習(xí)生參與腦病科基本工作，如職業(yè)暴露的應(yīng)急處理、手術(shù)配合等，掌握慢性硬膜下血腫的理論知識及基礎(chǔ)操作。第三周，持續(xù)跟進理論和實踐教學(xué)，讓實習(xí)生觀摩慢性硬膜下血腫手術(shù)過程并適當(dāng)配合醫(yī)生操作，如遞送手術(shù)器械、縫合傷口、輔助引流等，期間配合操作理論基礎(chǔ)，促進理論與實踐的融合。第四周，帶教老師組織實習(xí)生觀看慢性硬膜下血腫的手術(shù)視頻，總結(jié)手術(shù)操作要點，帶領(lǐng)他們參加更多腦病科手術(shù)過程，不斷提升他們的各項操作技能。⑥對兩組實習(xí)生的實踐技能、理論知識、綜合能力等進行考核評分，同時調(diào)查他們對教學(xué)模式的滿意度，評估帶教老師教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)良率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）理論知識水平。由帶教老師共同出題，總分100 分，評分高低與實習(xí)生理論知識掌握度成正比。

（2）實踐操作能力。包括動手能力、病情觀察能力等6 項實操技能，每項能力總分100 分，評分越高提示實習(xí)生實操能力越強。

（3）綜合能力。包含自主學(xué)習(xí)能力、批判性思維、獨立思考能力等7 個維度，每個維度評分范圍0～10 分，10 分提示綜合能力強，0 分提示綜合能力低。

（4） 滿意度。自擬問卷調(diào)查表，包括教學(xué)方法、教學(xué)態(tài)度等5 個維度，每個項目包含5 個子項目，各子項目采用5 級評分法，每個維度總分25 分，評分越高提示實習(xí)生對臨床帶教的滿意度越高。

（5）教學(xué)質(zhì)量評價。自制評價量表，量表總分100 分，＜60 分為不合格，60～80 分為合格，81～90 分提示教師的教學(xué)質(zhì)量良好，＞90 分提示教學(xué)質(zhì)量優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計分析

用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示（n，%）、采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入92 名實習(xí)生，兩組實習(xí)生的性別構(gòu)成、年齡、學(xué)歷層次方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料Table 1.General information of two groups

2.2 理論成績與實踐操作考核評分

試驗組的理論成績、實踐操作考核評分均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組理論成績與實踐操作考核評分（±s）Table 2.Theoretical scores and practical operation assessment scores of two groups (±s)

表2 兩組理論成績與實踐操作考核評分（±s）Table 2.Theoretical scores and practical operation assessment scores of two groups (±s)

項目試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值理論成績名詞解釋90.56±5.1288.12±1.253.140 0.002簡答90.68±5.2687.45±2.153.855＜0.001案例分析90.25±5.3686.45±1.244.685＜0.001實踐操作病情觀察89.45±4.6386.25±1.204.538＜0.001規(guī)范動手能力90.56±5.1185.25±2.166.492＜0.001表達(dá)溝通89.57±5.1587.15±1.203.104＜0.001應(yīng)變處理能力90.25±5.2684.25±1.367.490＜0.001人文關(guān)懷90.58±5.2387.45±2.113.764＜0.001手術(shù)操作能力90.65±5.5687.69±1.203.529＜0.001

2.3 綜合能力考核評分

與對照組相比，試驗組綜合能力7 個維度考核評分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組綜合能力考核評分（±s）Table 3.Comprehensive ability assessment scores of two groups (±s)

表3 兩組綜合能力考核評分（±s）Table 3.Comprehensive ability assessment scores of two groups (±s)

項目試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值臨床工作能力8.36±0.587.56±1.253.937＜0.001獨立思考能力8.75±0.368.11±1.153.602＜0.001批判性思維8.89±0.788.10±0.585.512＜0.001解決問題能力8.65±0.687.58±0.677.602＜0.001自主學(xué)習(xí)能力8.58±1.037.48±0.965.299＜0.001團隊協(xié)作能力8.95±0.688.12±0.128.152＜0.001知識掌握能力8.69±0.857.45±1.235.625＜0.001

2.4 實習(xí)生滿意度

共發(fā)放問卷92 份，回收92 份，回收率100%。試驗組實習(xí)生滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組滿意度（±s）Table 4.Satisfaction of two groups (±s)

表4 兩組滿意度（±s）Table 4.Satisfaction of two groups (±s)

項目試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值教學(xué)風(fēng)范23.52±0.6322.15±1.236.724＜0.001教學(xué)態(tài)度23.58±0.6821.45±1.2610.090＜0.001教學(xué)內(nèi)容23.65±1.0522.25±0.866.996＜0.001教學(xué)方法24.15±0.3623.12±1.056.294＜0.001教學(xué)效果24.15±0.6522.63±1.526.236＜0.001

2.5 教學(xué)質(zhì)量評價

試驗組教學(xué)優(yōu)良率高于對照組（97.83% vs.80.43%，P=0.007），見表5。

表5 兩組教學(xué)質(zhì)量評價（n，%）Table 5.Evaluation of teaching quality of two groups (n,%)

3 討論

腦病科疾病類型眾多，包括腦出血、腦梗死、硬膜下血腫等，不同類型患者的手術(shù)方式有所差異，為保證臨床手術(shù)的安全性，必須持續(xù)提升臨床醫(yī)師的手術(shù)操作技能[7]。臨床實習(xí)是臨床醫(yī)師上崗前的必經(jīng)之路，提高實習(xí)帶教質(zhì)量，是提升臨床醫(yī)師操作技能的關(guān)鍵[8]。

作為發(fā)病率、復(fù)發(fā)率較高的一類疾病，腦科疾病更應(yīng)做好實習(xí)帶教，但腦病科實習(xí)帶教難度較大，其理論知識較為抽象，僅采用傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)，無法達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)[9]。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，實習(xí)生常追求考核結(jié)果而忽略實踐技能，即使他們通過考核也往往無法勝任崗位工作。案例教學(xué)法將抽象的腦病科知識具體化、形象化，臨床路徑式教學(xué)明確腦病科實習(xí)帶教的目標(biāo)和任務(wù)，使得教學(xué)過程有的放矢[10]。本研究探析臨床路徑聯(lián)合案例式模式在腦病科實習(xí)帶教中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示試驗組理論成績、實踐成績優(yōu)于對照組，綜合能力評分、滿意度評分高于對照組，對老師教學(xué)質(zhì)量評價的優(yōu)良率高于對照組，說明臨床路徑聯(lián)合案例式帶教有助于提升腦病科實習(xí)生的理論和實踐能力、綜合能力以及教學(xué)滿意度和評價。

與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，臨床路徑聯(lián)合案例式帶教的優(yōu)勢在于能夠有效糾正實習(xí)生對實習(xí)學(xué)習(xí)的錯誤認(rèn)知。一方面在鞏固實習(xí)生理論知識的同時不斷提高實踐操作能力，刺激其自我學(xué)習(xí)能力[11]；另一方面能夠幫助實習(xí)生樹立正確的職業(yè)理念，讓他們深入了解腦科疾病的特點，提升責(zé)任意識和職業(yè)素養(yǎng)，從而更好地服務(wù)患者。案例教學(xué)和臨床路徑式教學(xué)各有優(yōu)點，本研究以慢性硬膜下血腫患者為案例，圍繞病歷特點有針對性地設(shè)置學(xué)習(xí)問題，同時結(jié)合圖片、視頻等，不斷刺激實習(xí)生主動學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，加深對慢性硬膜下血腫的理解[12]。在實踐過程中老師提前下發(fā)案例資料，實習(xí)生提前預(yù)習(xí)并提出疑問，在上課時通過小組討論或詢問帶教老師，促使實習(xí)生從傳統(tǒng)的被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)知識，重構(gòu)學(xué)習(xí)理念，主動探索問題，不斷提升自主學(xué)習(xí)意識[13]。臨床路徑是一套系統(tǒng)化的教學(xué)模式，通過臨床路徑方案能夠?qū)崿F(xiàn)對腦病科患者的全程監(jiān)測和治療，及時調(diào)整實習(xí)生的教學(xué)過程和方式，確保教學(xué)過程和患者治療的同步順利進行[14]。利用臨床路徑教學(xué)方案，不僅能幫助規(guī)范教學(xué)流程，還能兼顧教學(xué)方案的時效性和針對性，通過系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，在幫助實習(xí)生學(xué)習(xí)疾病知識的同時鍛煉應(yīng)變能力、溝通能力、創(chuàng)新能力及參與意識等[15]。

綜上所述，臨床路徑聯(lián)合案例式帶教用于腦病科臨床實習(xí)生的帶教，有助于提升臨床實習(xí)生的理論知識水平、實踐與綜合操作能力及滿意度。