王 君,吳漢然,徐美青

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科,合肥 230001)

由于臨床醫(yī)學(xué)本身的特殊性,醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后都要進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱規(guī)培),這也是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细衽R床醫(yī)生的關(guān)鍵階段[1]。隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡手術(shù)被運(yùn)用到胸外科各種疾病的治療,對(duì)于合格的胸外科規(guī)培生來(lái)說(shuō),胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及胸腔鏡手術(shù)技能的掌握尤為重要。大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心采用依托書(shū)本理論知識(shí)的傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning LBL)已經(jīng)跟不上胸外科微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代的發(fā)展需要,問(wèn)題教學(xué)法(problem-based learning,PBL)結(jié)合手術(shù)視頻復(fù)盤(pán)的模式已逐漸被運(yùn)用到規(guī)培教學(xué)中。本研究對(duì)比PBL結(jié)合手術(shù)視頻復(fù)盤(pán)教學(xué)模式與LBL教學(xué)模式的教學(xué)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2022年12月本院胸外科82名規(guī)培醫(yī)師為研究對(duì)象,分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組41名。兩組年齡、性別、入科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)測(cè)試成績(jī)、規(guī)培時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。規(guī)培期間由同一教學(xué)團(tuán)隊(duì)帶教。

1.2 方法

結(jié)合本院胸外科診療的實(shí)際情況,針對(duì)最常見(jiàn)的肺結(jié)節(jié)病例,選擇了治療肺結(jié)節(jié)最具代表性的胸腔鏡肺葉切除術(shù)和胸腔鏡肺段切除術(shù)兩種手術(shù)方式。試驗(yàn)組采用PBL結(jié)合手術(shù)視頻復(fù)盤(pán)教學(xué)模式,將剛?cè)肟频囊?guī)培醫(yī)師分成若干小組,每組3～5名規(guī)培醫(yī)師,需根據(jù)每期規(guī)培醫(yī)師的數(shù)量機(jī)動(dòng)分配,保證每期至少有兩組。組內(nèi)規(guī)培醫(yī)師可以合作、討論,共同完成以下規(guī)培要求:(1)術(shù)前針對(duì)擬手術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者,帶教老師提出相關(guān)問(wèn)題,規(guī)培醫(yī)師查閱肺結(jié)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn),以備術(shù)后回答;(2)術(shù)前熟悉肺部相關(guān)解剖結(jié)構(gòu),認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn),明確肺結(jié)節(jié)的診斷及治療原則,掌握肺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征和禁忌證等;(3)規(guī)培醫(yī)師參加肺結(jié)節(jié)手術(shù)全過(guò)程;(4)錄制手術(shù)視頻;(5)規(guī)培醫(yī)師全程管理圍術(shù)期患者,包括術(shù)前病歷書(shū)寫(xiě)、簽署手術(shù)知情同意書(shū)、術(shù)后換藥、拔出胸引管、切口拆線等直至患者出院;(6)各組規(guī)培醫(yī)師根據(jù)查閱的文獻(xiàn)資料并結(jié)合圍術(shù)期管理情況回答術(shù)前帶教老師提出的問(wèn)題,制作PPT并匯報(bào)和講解手術(shù)視頻,帶教老師總結(jié)匯報(bào)情況,指出不足,再提出整改意見(jiàn)。對(duì)照組采用LBL教學(xué)模式,對(duì)入組的規(guī)培醫(yī)師不做特殊要求,完成醫(yī)院規(guī)定的規(guī)培任務(wù)即可。

規(guī)培醫(yī)師出科考核包括了理論知識(shí)和技能操作考試兩部分,分別以100分值為總分成績(jī),各考1次。同時(shí),出科前向每位規(guī)培醫(yī)師發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表,了解其對(duì)教學(xué)模式的主觀評(píng)價(jià),匿名填寫(xiě)。調(diào)查問(wèn)卷項(xiàng)目包括專(zhuān)業(yè)理論掌握、實(shí)踐操作能力、學(xué)習(xí)興趣提升、臨床思維能力、語(yǔ)言表達(dá)水平及總體滿意度,每項(xiàng)10分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 出科考試成績(jī)比較

試驗(yàn)組技能操作成績(jī)高于對(duì)照組(P<0.05),但理論知識(shí)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組理論知識(shí)和技能操作成績(jī)比較分)

2.2 主觀評(píng)價(jià)對(duì)比

試驗(yàn)組實(shí)踐操作能力、學(xué)習(xí)興趣提升、臨床思維能力、語(yǔ)言表達(dá)水平、總體滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),專(zhuān)業(yè)理論掌握評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組主觀評(píng)價(jià)比較分)

3 討 論

胸外科屬于專(zhuān)科性較強(qiáng)的外科系統(tǒng)內(nèi)的三級(jí)學(xué)科,對(duì)于大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師來(lái)說(shuō)往往局限于書(shū)本上理論知識(shí)的簡(jiǎn)單了解。LBL是教師對(duì)學(xué)生的單向知識(shí)傳授模式,教師講解知識(shí),學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí),特別是對(duì)于胸外科這樣注重實(shí)踐技能操作的專(zhuān)科,學(xué)習(xí)效果往往較差[2]。主要的問(wèn)題是傳統(tǒng)的教學(xué)模式很難提高胸外科規(guī)培醫(yī)師的臨床技能水平和臨床思維等綜合素質(zhì),難以調(diào)動(dòng)他們的學(xué)習(xí)興趣。越來(lái)越多的胸外科教育工作者在不斷探索更好的教學(xué)模式,以解決目前存在的教學(xué)問(wèn)題。

PBL最大的特點(diǎn)在于學(xué)習(xí)主體的轉(zhuǎn)移,強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體,帶教教師為輔助,以問(wèn)題為基礎(chǔ),以小組討論為形式。本研究中試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師接觸患者之前,首先提出患者所患疾病的相關(guān)問(wèn)題,以小組為單位帶著問(wèn)題共同承擔(dān)圍術(shù)期患者的管理[3],組內(nèi)可以共同查閱相關(guān)書(shū)籍或文獻(xiàn),相互討論[4-5]。相對(duì)于LBL教學(xué)模式,PBL教學(xué)模式給了規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立思考的機(jī)會(huì),他們通過(guò)組內(nèi)相互討論、學(xué)習(xí),逐步增強(qiáng)了自身的臨床思維能力[6-7]。這樣既提高了規(guī)培醫(yī)師的主觀能動(dòng)性,也調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)興趣,同時(shí)達(dá)到讓規(guī)培醫(yī)師更加深刻地認(rèn)識(shí)疾病的教學(xué)目的。

對(duì)于胸外科規(guī)培醫(yī)師的教學(xué),手術(shù)是重點(diǎn)[8],對(duì)于肺結(jié)節(jié)的手術(shù),認(rèn)識(shí)和掌握胸腔內(nèi)肺的解剖結(jié)構(gòu)就顯得尤為重要。如何能準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管,同時(shí)快速掌握肺葉切除、肺段切除的手術(shù)步驟,一直困擾著廣大帶教老師。LBL教學(xué)模式中因?yàn)橐?guī)陪醫(yī)師沒(méi)有主觀視覺(jué)感受到帶教老師講過(guò)的解剖知識(shí),所以很快就會(huì)忘記,很難達(dá)到滿意的教學(xué)效果[9-10]。以前傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù),規(guī)培醫(yī)師在手術(shù)臺(tái)上擔(dān)任二助、三助時(shí)并不能獲得很好的手術(shù)視野,逐漸失去了上手術(shù)臺(tái)的興趣,形成惡性循環(huán),不利于學(xué)習(xí)。目前的肺結(jié)節(jié)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)則不同,手術(shù)的主刀和所有助手都是看顯示屏操作,給規(guī)培醫(yī)師認(rèn)識(shí)胸腔內(nèi)各組織的解剖結(jié)構(gòu)提供了很好的機(jī)會(huì),并錄制手術(shù)視頻[11]。所以筆者對(duì)于所有的規(guī)培醫(yī)師提出手術(shù)視頻復(fù)盤(pán)的要求,規(guī)培醫(yī)師參加胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)全過(guò)程并錄制手術(shù)視頻,手術(shù)后各組規(guī)培醫(yī)師根據(jù)術(shù)前帶教老師提出的問(wèn)題及手術(shù)視頻制作PPT,通過(guò)PPT的形式回答問(wèn)題并講解肺部解剖及手術(shù)步驟,最后由帶教老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng),指出不足[12],該方法收到了滿意的教學(xué)效果。本研究顯示,試驗(yàn)組技能操作成績(jī)、實(shí)踐操作能力、學(xué)習(xí)興趣提升、臨床思維能力、語(yǔ)言表達(dá)水平、總體滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。筆者認(rèn)為給予胸外科規(guī)培醫(yī)師增加手術(shù)視頻的復(fù)盤(pán)教學(xué)大大地提高了規(guī)培醫(yī)師的主觀視覺(jué)感受,錄制的手術(shù)視頻可以反復(fù)觀看、學(xué)習(xí),提高了學(xué)習(xí)效果,同時(shí)也提高了他們的學(xué)習(xí)興趣,更有利于認(rèn)識(shí)和掌握肺部的解剖結(jié)構(gòu),因此有助于提高臨床技能操作水平;小組內(nèi)PPT的制作和講解增加了規(guī)培醫(yī)師之間的團(tuán)隊(duì)合作,也提高了語(yǔ)言表達(dá)能力和綜合素質(zhì),整個(gè)教學(xué)過(guò)程也得到了規(guī)培醫(yī)師認(rèn)可[13]。本研究中出現(xiàn)的理論知識(shí)成績(jī)無(wú)明顯變化,分析原因可能和醫(yī)院安排的規(guī)培時(shí)間較短有關(guān)。對(duì)于之前從未接觸過(guò)胸外科的規(guī)培醫(yī)師來(lái)說(shuō),在短時(shí)間里充分掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)相對(duì)困難。

綜上所述,PBL結(jié)合手術(shù)視頻復(fù)盤(pán)教學(xué)模式能提高規(guī)培醫(yī)師的臨床技能操作水平和綜合素質(zhì),值得在臨床教學(xué)上推廣應(yīng)用。