重慶市中西醫(yī)結(jié)合學會麻醉學專委會

經(jīng)鼻濕化高流量通氣(transnasal humidified rapid insufflation ventilatory exchange,THRIVE)在圍手術期氣道管理過程中逐步得到應用,隨著近年來國內(nèi)外相繼發(fā)表了多篇前瞻性臨床研究及相關應用綜述,其療效已經(jīng)得到廣泛認可[1-2],但目前THRIVE應用相關指南和共識主要集中在急診、重癥、呼吸內(nèi)科、新型冠狀病毒感染患者救治等方面[3-8],缺乏圍手術期THRIVE規(guī)范應用的指南或共識,這也限制了THRIVE在圍手術期氣道管理應用中的普及和推廣。重慶位于中國西南地區(qū),地形復雜、交通不便,經(jīng)濟狀況和醫(yī)療條件與東部發(fā)達地區(qū)有較大差異,加之空氣質(zhì)量欠佳、飲食習慣辛辣,致使呼吸道及胃腸道疾病多發(fā),這種地域特征與疾病結(jié)構(gòu)一方面導致重慶地區(qū)纖維支氣管鏡、胃鏡等檢查人數(shù)較多,另一方面大氣道腫瘤、異物、急診創(chuàng)傷所致的緊急氣道情況較多,為圍手術期氣道管理帶來較大挑戰(zhàn)[9-10]。為此,重慶市中西醫(yī)結(jié)合學會麻醉學專委會組織重慶地區(qū)相關專家制訂本專家共識,本共識擬基于專家臨床實際應用的經(jīng)驗和相關臨床研究文獻檢索對THRIVE在圍手術期氣道管理中的應用進行系統(tǒng)性闡述和探討。

1 THRIVE概述及原理

常規(guī)誘導插管過程中,麻醉醫(yī)生通常會使用窒息氧合技術,該技術在預先給予氧氣的情況下,可以延長呼吸暫停的安全時間。血紅蛋白對氧氣的親和力高,以250 mL/min的速度從肺泡中攝取氧氣,其產(chǎn)生的肺泡內(nèi)負壓使氣體從咽部流入肺泡,以便在無呼吸時維持氧合[11]。由此可推測若用純氧充盈咽喉部,并持續(xù)有高流量氧氣流動,即使沒有呼吸運動,也可在一定程度延長窒息時間?；诖?2012年WEINGART等[12]首次使用經(jīng)鼻高流量吸氧(high-flow nasal canula,HFNC)的窒息氧合技術,在快速誘導期間經(jīng)鼻導管以12 L/min的速度給予患者未加熱和濕化的氧氣來延緩血氧飽和度(SpO2)下降。這種大流速氣流破壞層流,使流場中出現(xiàn)許多小漩渦,形成湍流。湍流中同時存在向前和反向運動的氣流,其引起的動量、熱量和質(zhì)量的傳遞速率比層流高數(shù)個數(shù)量級。湍流可改善氣體混合,增加氣體流速和強度,提高氣體交換效率,有助于提供更好的氧合和通氣支持,特別是在手術期間或復蘇過程中等需要較高氧濃度和通氣壓力的情況。

另外,窒息性低氧血癥時,大量氧氣的流動可清除死腔,并通過正壓通氣和心臟震蕩的幫助清除二氧化碳(CO2)[9]。心源性振蕩是由心臟活動引起的氣體運動,氣道壓力、流量波形隨心動周期規(guī)律性波動,最低的渦旋被拉得更深,從渦旋中產(chǎn)生的渦流被引至氣管,增強了聲門下方的氣體混合。氣體流量從20 L/min增加到70 L/min時,CO2清除率由0.29 mL/min增加到1.34 mL/min,心源性振蕩可使同樣條件下的CO2清除率從11.9 mL/min增加至17.4 mL/min[13]。

然而,流量大于10 L/ min的干冷氧氣易損傷黏膜和引起疼痛不適,由于沒有解決濕化和溫化問題,HFNC早期未能在臨床上獲得廣泛應用。為了解決這個問題,2015年PATEL等[14]首先嘗試建立THRIVE技術,并將其用于困難氣道患者全身麻醉下進行咽部和喉氣管手術。該研究發(fā)現(xiàn),麻醉誘導和使用肌肉松弛劑后(未進行氣管插管)使用THRIVE,可以延長患者窒息時間至平均17 min,最長達到65 min,且未出現(xiàn)SpO2<90%的患者[14]。隨后,有研究正式對THRIVE作出定義:一種通過鼻導管以高流速(高達120 L/min)向臨床呼吸暫停患者提供連續(xù)、溫暖和濕潤的空氧混合氣體的系統(tǒng),吸入氧濃度(FiO2)可以從21%到100%,其可以維持患者在無自主呼吸和無機械通氣狀態(tài)下的氧合和CO2清除[2]。

THRIVE裝置是由空氧混合器、流量控制器、加熱濕化器(將氣體溫度調(diào)節(jié)至37 ℃,絕對濕度調(diào)節(jié)至44 mgH2O/L),以及一個輸送系統(tǒng)和高流量鼻塞組成?？諝夂脱鯕獍搭A設濃度混合后經(jīng)過渦輪送出,加熱濕化器和管路加熱導絲對氣體進行全程加熱濕化,以恒溫、恒濕、恒流速的方式輸送至患者端,以高流量鼻塞與患者相聯(lián)。在近患者端監(jiān)測溫度和氧濃度,一些設備流量可高達120 L/min。

2 THRIVE的禁忌證與并發(fā)癥

2.1 絕對禁忌證

(1)急性完全性呼吸道梗阻、血液動力學顯著不穩(wěn)定等;(2)患者無力清除分泌物;(3)極重度Ⅰ型呼吸衰竭[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<60 mmHg];(4)通氣功能障礙(pH<7.25);(5)合并多臟器功能不全等(證據(jù)等級Ⅲ);(6)氣胸和縱隔氣腫;(7)顱底骨折或手術、顱腦外傷或手術;(8)急性鼻竇炎、中耳炎、創(chuàng)傷等導致鼻腔完全堵塞;(9)鼻衄(鼻及附近組織血管破裂引起的損傷)[15],可能導致肺部吸入;(10)可能導致胃內(nèi)容物吸入的病癥。

2.2 相對禁忌證

(1)重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2<100 mmHg);(2)通氣功能障礙(pH<7.30);(3)矛盾呼吸或自主呼吸微弱、昏迷;(4)氣道保護能力差,有誤吸高危風險,氣道分泌物多且無排痰能力;(5)血流動力學不穩(wěn)定,需要應用血管活性藥物;(6)面部或上呼吸道手術不能佩戴THRIVE;(7)頜面部外傷或手術;(8)情緒激動或不配合、不同意THRIVE,THRIVE不耐受;(9)心搏呼吸驟停、急性呼吸道梗阻、血液動力學不穩(wěn)等需有創(chuàng)機械通氣。

2.3 THRIVE常見并發(fā)癥及防治

THRIVE的并發(fā)癥主要與其壓力相關,小兒尤其應注意,即使在成年人中使用,也需要注意患者能否接受高流量氧氣所帶來的壓力。(1)氣體泄漏:因為連接患者的高流量鼻塞小于鼻孔直徑,所以無法評估氣體泄漏量,無法準確監(jiān)測呼氣末CO2,限制了THRIVE在臨床中的應用,可使用經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)監(jiān)測間接反映CO2蓄積程度[16]。(2)張力性氣顱:早產(chǎn)兒在使用THRIVE時可出現(xiàn)張力性氣顱,發(fā)生明顯的神經(jīng)損傷,而停止使用THRIVE。亦有少數(shù)正壓通氣并發(fā)新生兒顱腔積氣的病例被報道,且都與持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)相關。因此,對新生兒使用THRIVE必須持續(xù)性監(jiān)測氣道壓力和神經(jīng)癥狀,避免相關并發(fā)癥發(fā)生。(3)氣胸和縱隔氣腫:HEGDE等[17]報道了3例使用THRIVE時發(fā)生氣胸和縱隔氣腫的病例。因此,臨床使用THRIVE時還應注意氣體流量的控制(尤其小兒肺部發(fā)育不健全的情況)和持續(xù)性監(jiān)測氣體流量、呼吸運動等。(4)氣腹:需要持續(xù)監(jiān)測腹部體征。

3 THRIVE圍手術期使用流程

3.1 操作步驟

(1)擇期手術在圍手術期需要使用THRIVE的,需要在術前和患者或家屬充分交流,說明其優(yōu)勢與風險,取得患者或家屬配合,建議患者取半臥位或頭高位(>20°);或遇緊急氣道等危急情況,可由麻醉醫(yī)生決定緊急使用。(2)患者端需根據(jù)患者鼻孔內(nèi)徑選擇小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻塞;建議患者閉口呼吸,如不能配合,且不伴CO2潴留,可改用面罩進行氧療。(3)使用過程中需要嚴密監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、呼吸運動、氣道分泌物性狀及血氣分析并及時做出針對性調(diào)整,按需吸痰,防止痰堵窒息。(4)出現(xiàn)舌后墜可借助口咽通氣道支撐上氣道,將鼻塞(兩個孔)與口咽通氣道(一個孔)連通,若不能改善則更換通氣方式。(5)患者鼻塞位置高度必須高于機器和管路水平,并注意管路積水,警惕其誤入氣道引起嗆咳和誤吸,一旦報警,及時處理管路冷凝水。(6)流量盡量不小于15 L/min,以克服呼吸管路阻力。(7)注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊,避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷。(8)患者出現(xiàn)任何不耐受情況或機器報警,應及時處理或停機檢查,避免傷害。

3.2 參數(shù)設置

(1)溫度的設置范圍一般為29～37 ℃。根據(jù)患者舒適性和耐受度調(diào)節(jié),保持一定的痰液黏稠度,使痰液易于咳出。(2)氣體流量設置范圍一般為8～80 L/min,氧濃度最高可以達到100%,結(jié)合SpO2和血氣分析動態(tài)調(diào)整,以達到目標氧合;若出現(xiàn)CO2潴留,可將流量調(diào)至45～55 L/min或更高,達到患者能耐受的最大流量。

3.3 呼吸支持升級標準

(1)呼吸頻率>35次/min或SpO2≤88%;(2)SpO2/FiO2與呼吸頻率的比值(ROX指數(shù))<2.85或進行性下降;(3)胸腹部矛盾運動或需要使用輔助呼吸肌等;(4)血流動力學不穩(wěn)定。

3.4 撤機標準

(1)完成氣管插管,或以其他方式建立氣道;(2)意識和自主呼吸恢復,吸氣流量<20 L/min,且FiO2<30%;(3)撤離過程中,建議先降低FiO2,后降低氣體流量,當氣體流量降至15 L/min時停用THRIVE;(4)在氣體流量下降過程中應密切監(jiān)測呼吸頻率、SpO2、血氣分析、呼吸運動及患者呼吸困難主訴等,若上述指標惡化,則暫緩降低氣體流量。

3.5 消毒與感染控制

(1)定期更換治療儀附件以防治感染,一次性鼻塞7 d、加溫管路7 d、空氣高效過濾器3個月或1 000 h,若為一次性物品,按醫(yī)療垃圾丟棄;如有損壞或變色要立即更換。(2)每次使用完畢后應為THRIVE裝置進行終末消毒,THRIVE消毒連接儀器自帶的消毒回路進行儀器內(nèi)部消毒即可。(3)THRIVE裝置的表面應用75%乙醇或0.1%有效氯進行擦拭消毒。(4)感染患者在使用 THRIVE時,按照開機-設置初始參數(shù)-戴鼻塞-送氣的順序進行操作;撤機時,應先關機或者下調(diào)氣體流量至零,再取下鼻塞。在使用或停止THRIVE時,患者都不應該出現(xiàn)氧供中斷的情況,可根據(jù)病情需要,預先準備好鼻導管吸氧、無創(chuàng)呼吸機或氣管插管等所需裝置;在應用THRIVE期間,患者可佩戴口罩,減少周圍環(huán)境播散[13]。

4 THRIVE圍手術期適應證

THRIVE是在經(jīng)鼻高流量氧療基礎上進行“濕化”和“溫化”改進,所以經(jīng)鼻高流量氧療適用的臨床場景均可以考慮THRIIVE的應用。本共識英文文獻檢索以PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)數(shù)據(jù)庫為基礎,檢索詞包括“THRIVE”或“transnasal humidified rapid lnsufflation ventilatory exchange”或“humidified high flow nasal cannula”或“humidified high flow oxygen therapy”“HFNC”或“high-flownasal cannula”或“high-flow oxygen therapy”或“nasal high-flow oxygen therapy”或“HFNO”或“high-flow nasal oxygen”。中文文獻檢索以中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫收錄文獻為基礎,使用“經(jīng)鼻濕化快速充氣交換通氣技術”或“經(jīng)鼻高流量氧療”或“高流量氧療”或“高流量濕化氧療”作為關鍵詞進行檢索。檢索時間為2015年1月至2023年3月。對于納入的文獻本共識會進行進一步核對,主要納入3類研究:(1)證據(jù)等級Ⅰ級,高質(zhì)量的隨機對照試驗(RCT)、權(quán)威指南及高質(zhì)量系統(tǒng)綜述和meta分析;(2)證據(jù)等級Ⅱ級,有一定研究局限性的RCT(如無隱蔽分組、未設盲法、未報告失訪)、隊列研究、病例系列研究及病例對照研究;(3)證據(jù)等級Ⅲ級,病例報道或?qū)＜乙庖姟?/p>

4.1 插管前預氧合與快速順序誘導

與面罩及無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive ventilation,NIV)等預氧合方法相比,THRIVE最大的優(yōu)勢在于氣管插管操作時THRIVE可以繼續(xù)給氧,普通面罩和NIV面罩則必須被移除。但研究發(fā)現(xiàn)對于一般手術患者,TRIVE用于預氧合時,與普通面罩相比在低氧、并發(fā)癥、病死率、住院時間等方面無明顯差異[18]。而在一項關于危重癥患者插管的指南中,THRIVE被認為對危重癥患者具有一定優(yōu)勢[3]。對于氣管插管前已接受 THRIVE治療的患者,預氧合及插管過程中可繼續(xù)使用THRIVE。

在某些緊急情況下,對于需要快速誘導插管的患者,有研究顯示THRIVE組與面罩預氧合組完成插管后,動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值相似,但THRIVE組維持SpO2≥90%的時間明顯延長,說明THRIVE可以為氣道操作提供更長的無通氣安全時間[19]。最近一項國際多中心RCT進一步證實,預氧合期間采用THRIVE可保持足夠氧水平,有效支持快速順序誘導[20]。對于胃充氣的擔心,有研究用THRIVE(70 L/min)對保留自主呼吸的健康志愿者通氣30 min,發(fā)現(xiàn)通氣未引起胃容量的明顯改變[21];但采用超聲評估肥胖患者全身麻醉誘導期間胃進氣情況發(fā)現(xiàn),盡管THRIVE組較面罩通氣組患者胃充氣發(fā)生率更低,仍然能觀察到有一定體積氣體進入胃部[22],由此可能導致的返流誤吸仍需引起注意。

推薦建議:對于一般手術患者,不推薦在氣管插管預氧合時常規(guī)應用THRIVE(證據(jù)等級Ⅰ);推薦在緊急情況需要快速順序誘導時應用THRIVE(證據(jù)等級Ⅰ),但仍需要關注胃進氣及返流誤吸的風險。

4.2 纖維支氣管鏡清醒插管處理困難氣道

困難氣道協(xié)會的插管指南提倡使用HFNC作為傳統(tǒng)氧合技術的最佳替代方案,建議使用流量為5～15 L/min的標準高流量鼻塞經(jīng)鼻行呼吸暫停氧合[23]。BADIGER等[24]對50例患者在清醒時進行光纖插管過程中使用經(jīng)鼻高流量氧療,結(jié)果提示其可改善患者SpO2,降低了手術過程中缺氧和高碳酸血癥的發(fā)生風險,延長了窒息耐受時間,優(yōu)化了清醒纖維支氣管鏡插管的條件和患者舒適度。另一項對600例接受纖維支氣管鏡清醒插管患者的前瞻性觀察隊列研究顯示,與其他氧合策略相比,THRIVE組的并發(fā)癥(9.2%vs.12.7%)和低氧血癥(1%vs.2%)發(fā)生率均有所降低,但差異無統(tǒng)計學意義[25]。

推薦建議:推薦在纖維支氣管鏡清醒插管處理困難氣道時使用THRIVE(證據(jù)等級Ⅱ)。

4.3 共用氣道的檢查和手術

鎮(zhèn)靜狀態(tài)下支氣管鏡對氣道的部分阻塞,使患者在接受氧療的情況下SpO2仍有可能會降至90%以下。THRIVE可以不干擾經(jīng)口操作,因此是預防支氣管鏡操作過程中低氧血癥的有效方法。研究發(fā)現(xiàn),對PaO2/FiO2<300 mmHg行氣管鏡操作的清醒患者,在操作前后和過程中隨機使用THRIVE(50 L/min)或NIV(吸氣壓15～20 cmH2O,呼氣壓3～10 cmH2O),使用THRIVE組的氧合在操作前和操作過程中明顯優(yōu)于使用NIV組[26]。

2015年PATEL等[14]在接受下咽或喉氣管手術全身麻醉的困難氣道患者中,最先使用THRIVE延長了安全窒息時間。然而,在沒有通氣的情況下,THRIVE因可能導致PaCO2升高和呼吸性酸中毒而應用受限[27]。一項含118例在全身麻醉和神經(jīng)肌肉阻滯下接受喉顯微手術患者的非劣效性RCT顯示,THRIVE組的最低SpO2為100%(98%～100%),不低于氣管插管組的100%(100%～100%)。但有研究發(fā)現(xiàn),與氣管插管組相比,THRIVE組手術結(jié)束時TcPCO2峰值和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)峰值較高,需要干預的概率更高[28]。

推薦建議:推薦在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下纖維支氣管鏡檢查時使用THRIVE改善氧合(證據(jù)等級Ⅰ)。THRIVE延長共享氣道手術時安全窒息時間[8,29],其氧合效果不差于氣管插管,但需要注意CO2潴留問題。(證據(jù)等級Ⅰ)

4.4 非氣管插管的胸科手術

WANG等[30]對比非氣管插管的電視胸腔鏡手術術中THRIVE和面罩通氣的效果,發(fā)現(xiàn)THRIVE組術中SpO2高于面罩通氣組,PaCO2差異無統(tǒng)計學意義,且THRIVE增加患者術后氧儲備。因此,THRIVE的使用可以使非氣管插管的電視胸腔鏡手術更為安全,并可以促進患者術后康復。

推薦建議:推薦在非氣管插管時使用THRIVE,降低低氧血癥發(fā)生率,增加患者術后氧儲備(證據(jù)等級Ⅱ)。

4.5 拔管和術后支持

多項研究在全身麻醉氣管導管拔管后使用THRIVE過度,相比常規(guī)氧氣療法,其再插管率、拔管后呼吸衰竭發(fā)生率更低,且具有更少的壓力相關皮膚損傷,更好的生理參數(shù)和氧合,以及更好的耐受性[31-32]。也有研究將THRIVE運用在深麻醉拔管中,與對照組相比,低氧血癥發(fā)生率明顯降低,躁動及平均動脈壓(MAP)升高的發(fā)生率更低,且有更好的舒適性[33]。

對于不同手術類型,術后使用THRIVE治療有不同的意義。與傳統(tǒng)氧療相比,THRIVE可以縮短大型腹部手術患者需要接受氧療的時間,但不能降低再插管率和減少患者升級呼吸支持的需要,且術后7 d并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[34]。對于肝移植手術,THRIVE較傳統(tǒng)氧療能明顯改善肝移植術后急性肺損傷患者的氧合,降低氣管插管率[35]。與傳統(tǒng)鼻導管吸氧比較,心臟手術拔管后1、2、4 h使用THRIVE可明顯降低PaCO2、增加氧合,并減少心臟術后患者升級呼吸支持的需求[36-37]。肺部手術術后使用THIVE減少了患者的住院時間,但6 min步行距離無明顯差異[38]。

在高?；颊?慢性阻塞性肺疾病、哮喘、重度吸煙、前4周內(nèi)下呼吸道感染等)中,術后使用THRIVE可降低其術后呼吸衰竭再插管率[39]。而另一項meta分析結(jié)果顯示,對術后高危或確診呼吸衰竭患者,THRIVE與插管率和重癥監(jiān)護室(ICU)獲得性感染率的明顯降低相關,但未顯示與死亡率相關[40]。

推薦建議:外科手術后脫機序貫應用THRIVE可以提高患者的舒適度,減少心臟術后患者升級呼吸支持的需求(證據(jù)等級Ⅰ),縮短胸外科手術患者的住院時間(證據(jù)等級Ⅱ)。但與傳統(tǒng)氧療相比,THRIVE不能降低腹部外科手術患者的再插管率(證據(jù)等級Ⅱ)。THRIVE應用于深麻醉拔管可降低低氧血癥和應激反應發(fā)生率(證據(jù)等級Ⅰ),對于高危患者可降低其術后呼吸衰竭再插管率(證據(jù)等級Ⅰ)。

4.6 無痛胃腸鏡中的應用

LIN等[41]對無痛腸鏡檢查中的患者使用THRIVE技術,使患者嚴重低氧血癥(SpO2<75%或75%～<90%持續(xù)時間≥60 s)和缺氧(SpO275%～<90%持續(xù)時間<60 s)發(fā)生率均降至0。一項RCT發(fā)現(xiàn),對鎮(zhèn)靜下行胃腸鏡檢查的老年患者使用THRIVE可明顯降低低氧血癥發(fā)生率,以及托下頜和面罩通氣的概率[42]。最近一項meta分析指出,與傳統(tǒng)氧療相比,THRIVE技術可以降低低氧血癥的發(fā)生風險,改善無痛胃腸鏡檢查中最低SpO2,但由于目前研究的異質(zhì)性,還需進一步的嚴格RCT進行驗證[43]。

推薦建議:推薦在無痛胃腸鏡使用THRIVE,尤其是老年患者(證據(jù)等級Ⅱ)。

4.7 肥胖患者圍手術期氣道管理

PATEL等[14]分析使用THRIVE的25例困難氣道患者,出現(xiàn)2例SpO2降低的情況,都與高體重指數(shù)(BMI)有關。TO等[44]與PATEL等[14]的觀點相似,即高BMI患者可能比正常BMI患者更容易在THRIVE下出現(xiàn)快速去飽和,并建議盡量縮短肥胖患者和氣道狹窄患者的手術時間。最近一項meta分析比較了THRIVE和面罩預氧合技術在降低擇期手術肥胖患者插管前SpO2方面的有效性,發(fā)現(xiàn)THRIVE組的安全呼吸暫停時間明顯更長,不適反應發(fā)生率更低,但使用THRIVE和面罩預氧合在最低動脈氧含量、最低外周SpO2及胃內(nèi)容物吸入率方面無明顯差異[45]。BOOTH等[46]對阻塞性氣道處理期間患者自主通氣時使用THRIVE的一項回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn),7例BMI>35 kg/m2的患者使用THRIVE時,其有效通氣時間可延長至56 min,但通氣時ETCO2上升仍難以避免。

推薦建議:推薦在肥胖患者圍手術期使用THRIVE(證據(jù)等級Ⅱ),并盡量縮短肥胖患者和氣道狹窄患者的手術時間,同時密切關注CO2潴留情況(證據(jù)等級Ⅱ)。

4.8 妊娠婦女圍手術期氣道管理

妊娠期婦女由于生理變化導致呼吸道管理難度及插管失敗的發(fā)生率有所增加,插管失敗率高達1/390。功能殘氣量降低和代謝率增加,使孕婦更容易出現(xiàn)低氧血癥。產(chǎn)科麻醉師協(xié)會和困難氣道協(xié)會發(fā)布的插管指南指出,針對產(chǎn)科患者進行困難氣道管理,THRIVE可作為一種選擇,延長安全窒息時間,緩解低氧血癥,考慮使用5 L/min的流量,但證據(jù)不足[47]。雖然有病例報道顯示,對非足月孕婦使用THRIVE預充氧有較好效果[48],但對足月孕婦的RCT顯示THRIVE預充氧效果并不優(yōu)于面罩通氣[49]。另外,考慮到妊娠婦女不僅是困難氣道高危人群,還是返流誤吸高危人群,因此,對于妊娠期間THRIVE的應用仍然需要確定如何選擇更優(yōu)的通氣時間或流量,這有待進一步研究。

推薦建議:不推薦在足月妊娠婦女圍手術期使用THRIVE(證據(jù)等級Ⅱ),非足月孕婦可酌情使用(證據(jù)等級Ⅲ)。

4.9 新生兒和兒童插管前預氧合、早期拔管及共享氣道手術中的應用

目前,在兒科重癥監(jiān)護THRIVE已被用于清醒、自主呼吸的呼吸衰竭兒童和呼吸機撤機,新生兒和嬰兒分別使用2 L·kg-1·min-1和1 L·kg-1·min-1[50],但麻醉期間使用THRIVE尚未有明確規(guī)范。HODGSON等[51]一項含202例需要接受氣管插管新生兒的RCT發(fā)現(xiàn),THRIVE能在維持新生兒生命體征穩(wěn)定的同時明顯提高首次氣管插管成功率。HUMPHREYS等[52]對48例接受擇期手術的健康兒童(0～10歲)進行的RCT顯示,THRIVE可延長患兒安全窒息時間,兩組CO2清除率無明顯差異。RIVA等[53]的前瞻性RCT顯示,100%FiO2-THRIVE組比30%FiO2-THRIVE組的安全呼吸暫停時間更長,但TcPCO2升高較快。

對于接受全身麻醉(>2 h)下非心臟、非胸部、非剖腹手術后拔管進入麻醉恢復室(PACU)的兒童(≤2歲),THRIVE可以有效預防術后肺不張的發(fā)生[54]。近期一項RCT也證實,對于小兒扁桃體切除術麻醉復蘇期,基于THRIVE的早期拔管策略可明顯降低術后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率[55]。在兒童口腔門診鎮(zhèn)靜下氣道管理中使用THRIVE與喉罩相比的劣效性研究發(fā)現(xiàn),與對照組相比THRIVE組術野暴露好,且患者圍手術期不良事件及氣道管理相關反應的發(fā)生率相似[56]。然而,THRIVE在兒童圍手術期使用的有效性和安全性還有待多中心大樣本研究進一步驗證。

推薦建議:推薦新生兒和兒童在插管前預氧合、早期拔管及共享氣道手術中使用THRIVE(證據(jù)等級Ⅱ),并密切關注CO2潴留情況。

4.10 老年危重癥患者纖維支氣管鏡檢查及拔管后支持中的應用

老年危重癥患者因基礎疾病復雜,圍手術期易出現(xiàn)心肺衰竭、低氧血癥、肺不張等,THRIVE為老年患者圍手術期氣道管理提供了新的選擇。阻塞性睡眠呼吸暫停、老年、肥胖等患者在纖維支氣管鏡檢查中容易出現(xiàn)低氧血癥,使用THRIVE可以降低深度鎮(zhèn)靜下支氣管鏡檢查期間低氧血癥的發(fā)生率[57]。針對接受骨科手術的老年患者,THRIVE組拔管后1 h的PaO2較常規(guī)面罩組明顯升高[58]。

推薦建議:推薦老年危重癥患者在纖維支氣管鏡檢查及拔管后支持中使用THRIVE(證據(jù)等級Ⅱ)。

5 總結(jié)及展望

THRIVE的使用在圍手術期氣道管理實踐中逐漸被接受,許多研究均證實了其可行性、有效性和安全性,但總體來講,圍手術期場景下對于THRIVE的應用和研究仍處于早期階段,麻醉科醫(yī)生有必要掌握THRIVE臨床應用的基本原理和操作方法,熟悉和了解目前THRIVE在圍手術期氣道管理中的應用情況。本共識結(jié)合現(xiàn)有的臨床證據(jù),整理和歸納了THRIVE適合的圍手術期應用場景,包括為麻醉誘導、麻醉蘇醒、短時程手術及共享氣道的相關檢查和手術等提供呼吸暫停期間的氧合。然而,需要注意的是任何指南均不能完全涵蓋復雜的臨床情況,請讀者根據(jù)具體情況,酌情參考。另外,關于THRIVE圍手術期應用的大型多中心RCT仍然缺乏,THRIVE的用途、適應證和禁忌證也尚未完全了解,迫切需要大樣本RCT為其提供臨床依據(jù),從而進一步探索和拓展THRIVE在圍手術期氣道管理中的應用。

共識顧問:郁蔥(重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院);黃河(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)

執(zhí)筆人:段光友(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院);陳杰(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)

共識撰寫組成員(按姓氏漢語拼音排序):包曉航(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院);程璐(重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院);高濤(重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院);何靜(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院);賀柯渝(重慶大學附屬涪陵醫(yī)院);雷曉峰(重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院);李皓(重慶市云陽縣人民醫(yī)院);李劍(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院);李明(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院);劉娟(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院);劉玲(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院);欒國會(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院);毛慶祥(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院);彭明清(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院);喬欣(重慶市人民醫(yī)院);冉興(重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院);任青竹(重慶醫(yī)科大學附屬大足醫(yī)院);譚蓉丹(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心);王洪(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院);王進全(重慶市第九人民醫(yī)院);文欣榮(重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院);謝冕(重慶市中醫(yī)院);徐志全(重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院);楊廷軍(重慶市石柱土家族自治縣人民醫(yī)院);殷選明(重慶市黔江中心醫(yī)院);趙楠(重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院);趙衛(wèi)兵(重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院);鄭彬武(重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院);鄭曉鑄(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院);周文(重慶大學附屬三峽醫(yī)院);朱稀雯(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)