李天俊,滕世偉,楊 華

(四川大學華西醫(yī)院醫(yī)保辦公室,成都 610041)

2017年7月,人力資源和社會保障部印發(fā)《關于將 36 種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》,拉開了談判藥品進入醫(yī)保支付的序幕[1]。隨著醫(yī)保藥品談判的逐年開展,納入醫(yī)保支付的談判藥品品種不斷增加,大幅減輕了患者負擔[2],但存在一部分單價較高的談判品種進院困難,患者購藥無法報銷的問題[3-4]。2021年4月,國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》,要求對臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種納入“雙通道”管理[5]。“雙通道”是指患者既可以選擇在定點醫(yī)療機構,也可以選擇在定點藥店購藥報銷的模式。“雙通道”機制的建立提高了患者用藥可及性,但“雙通道”藥品在醫(yī)保報銷管理上較為嚴格,報銷流程也較一般藥品環(huán)節(jié)更多[6],因此,需要分析“雙通道”藥品業(yè)務辦理的現(xiàn)狀及特點,開發(fā)一套“雙通道”藥品的智能化信息管理系統(tǒng),提升醫(yī)生、醫(yī)保審核人員工作效率,同時也方便患者購藥、用藥與報銷。

1 “雙通道”藥品辦理的業(yè)務流程及問題

1.1 “雙通道”藥品的辦理業(yè)務流程

“雙通道”藥品價格較高,為規(guī)避欺詐騙保風險,醫(yī)保經(jīng)辦機構一般對“雙通道”藥品的報銷審批都有較為嚴格的要求。筆者所在地區(qū)探索“雙通道”機制較早,所有“雙通道”藥品在辦理用藥與報銷時均需按“定認定醫(yī)院、定認定醫(yī)生、定治療醫(yī)院、定治療醫(yī)生、定患者”的“五定”原則管理[7]。

在“五定”原則管理要求下,患者首次辦理“雙通道”藥品購藥一般需要經(jīng)過8個環(huán)節(jié):(1)患者到醫(yī)保窗口領取“雙通道”藥品的認定表、治療表及處方簽;(2)患者找認定/治療醫(yī)生填寫認定表、治療方案表、處方箋并開具病情證明;(3)患者準備認定所需提供的材料;(4)患者到醫(yī)保窗口提交醫(yī)生填寫好的認定表、治療表及認定材料并采集頭像等個人信息;(5)醫(yī)保審核人員掃描認定表和認定材料,將紙質認定表單內容錄入醫(yī)保經(jīng)辦機構提供的“雙通道”藥品報銷平臺;(6)醫(yī)保審核人員掃描治療方案表,將紙質治療表單內容錄入藥品報銷平臺;(7)醫(yī)保審核人員掃描處方并在藥品報銷平臺錄入處方信息;(8)患者到供藥機構購藥。

治療過程中,醫(yī)師需根據(jù)藥品治療周期和患者病情定期進行藥物療效評估,患者每次購藥需要經(jīng)過以下5個環(huán)節(jié):(1)患者到醫(yī)保窗口領取治療表及處方簽;(2)患者找醫(yī)生填寫處方箋(如到了療效評估時間,需同時填寫治療方案表);(3)醫(yī)保審核人員掃描治療方案表,錄入數(shù)據(jù)并上傳(未到療效評估時間無須上傳);(4)醫(yī)保審核人員掃描處方,將處方信息錄入藥品報銷平臺;(5)患者到供藥機構購藥。

1.2 “雙通道”藥品的業(yè)務經(jīng)辦問題

1.2.1醫(yī)生方面

醫(yī)生需手工填寫紙質的認定表、治療方案表、處方箋,而認定表、治療方案表需填寫認定標準、藥品商品名、藥品通用名、藥品評估周期等信息,填寫內容較多且需要符合醫(yī)保規(guī)定,因此,醫(yī)師手工填寫的認定表、治療方案表可能不符合醫(yī)保業(yè)務辦理要求。一旦紙質表單填寫出現(xiàn)問題,將導致患者返回找醫(yī)生修改或重新填寫表單,影響整個業(yè)務經(jīng)辦效率。

1.2.2醫(yī)保審核人員方面

認定表、治療表及處方簽信息均需醫(yī)保審核人員逐一錄入醫(yī)保經(jīng)辦機構提供的“雙通道”藥品報銷平臺,并將紙質表單掃描上傳。辦理1位患者的認定申請,從實名制登記到認定完成,需切換多個界面,錄入超過40個字段,上傳兩次附件,辦理效率低,且容易發(fā)生錯誤。此外,醫(yī)院信息系統(tǒng)中也未留存辦理數(shù)據(jù),審核人員無法對“雙通道”藥品的整體經(jīng)辦情況和異常問題進行及時監(jiān)測。業(yè)務辦理過程中醫(yī)保管理部門也要求醫(yī)院審核人員復核患者提交資料的真實性,審核人員需逐份比對患者所提交的資料與醫(yī)院系統(tǒng)中的原始報告,耗時較長。

1.2.3患者方面

由于領表、審核、錄入數(shù)據(jù)等工作均需在醫(yī)保窗口完成,患者在窗口排隊等待時間較長。辦理過程中,患者經(jīng)過領表、找醫(yī)生填表、準備材料等一系列環(huán)節(jié)后到醫(yī)保窗口審核時如被告知不符合報銷條件,容易引起患者不滿并引發(fā)矛盾。

1.2.4醫(yī)?；鸱矫?/p>

由于辦理“雙通道”藥品業(yè)務的信息傳遞載體是紙質表單,且送到醫(yī)保辦審核的不是一手材料,中途篡改甚至虛構材料較難監(jiān)管,存在一定的騙取醫(yī)?；鸬娘L險[8]。

2 需求分析

醫(yī)生在醫(yī)生端子系統(tǒng)中首次為患者申請“雙通道”藥品時,系統(tǒng)列出當前藥品的認定條件,醫(yī)生逐項勾選“是”或“否”即可完成申請。申請是若不符合報銷條件,系統(tǒng)則實時提醒,如符合報銷條件,系統(tǒng)直接根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構要求的格式生成帶有醫(yī)生電子簽名的認定、治療表格傳輸至醫(yī)保審核人員的審核端子系統(tǒng)。

審核端子系統(tǒng)接收到申請時,系統(tǒng)從醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)抓取患者在本院做過的相關檢查檢驗報告,如不齊全,患者可通過搭建在微信公眾號的患者端子系統(tǒng)補上傳(如患者提供外院報告),材料齊全后醫(yī)保審核人員在后臺進行線上審核,審核結果和下一步引導信息通過微信公眾號及時推送給患者。審核通過后的認定、治療及處方信息以接口方式傳遞給醫(yī)保經(jīng)辦機構的“雙通道”藥品報銷平臺,無須醫(yī)保審核人員再手工轉錄信息。

患者通過關注公眾號綁定身份信息,在線提交認定資料并接收業(yè)務經(jīng)辦推送的引導信息,根據(jù)引導信息完成相應業(yè)務的辦理。

3 系統(tǒng)設計

“雙通道”藥品智能化業(yè)務系統(tǒng)以接口方式與HIS、LIS互聯(lián),采集業(yè)務辦理所需的數(shù)據(jù),形成支撐業(yè)務辦理的患者基礎信息、認定材料基礎信息等數(shù)據(jù)庫。依托于基礎信息庫,應用支撐層面構建消息服務及智能認定/審核規(guī)則引擎,最終形成面向患者、審核人員、醫(yī)生的“雙通道”藥品業(yè)務應用,見圖1。從整體上看,“雙通道”藥品的智能化服務平臺相當于一套相對獨立但連接了醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)及患者移動端設備的藥品管理系統(tǒng),其系統(tǒng)構架與功能高度契合于目前“雙通道”藥品的業(yè)務辦理流程。

圖1 “雙通道”藥品智能化業(yè)務系統(tǒng)流程示意圖

4 實施成效

“雙通道”藥品智能化業(yè)務系統(tǒng)的標準化認定、規(guī)范化處方開具及輔助審核提高了醫(yī)生、醫(yī)保審核人員的工作準確性與工作效率,移動端的資料提交、信息推送為患者提供了方便快捷的業(yè)務辦理渠道。醫(yī)生次均辦理時間由8 min縮短至1 min,審核人員辦理疾病認定、處方上傳的時間從次均12 min縮短至1 min以內,患者次均申請時間由3.0 h縮短至0.5 h。2020年8月系統(tǒng)上線后,截至2022年8月累計開具15萬余張?zhí)厮幪幏?在2021、2022年“雙通道”藥品品種增加及疾病認定、處方辦理工作量翻倍的情況下,醫(yī)院未增設窗口及審核人員,也未出現(xiàn)患者辦理“雙通道”藥品業(yè)務長時間排隊的問題。同時,紙質表單的電子化避免了業(yè)務辦理過程中篡改表單內容的風險,醫(yī)生、患者、審核人員的操作均全面留痕,也有效支撐了醫(yī)保辦對特殊藥品業(yè)務的全程監(jiān)控和統(tǒng)計分析工作,在醫(yī)保經(jīng)辦機構的數(shù)次現(xiàn)場稽核中均能夠快速定位到指定患者的信息及辦理業(yè)務時提供的病歷資料,滿足了醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)院的監(jiān)管要求。

5 仍然存在的問題

5.1 院外報告的核實問題

雖然“雙通道”藥品智能化業(yè)務系統(tǒng)解決了院內報告真實性核實的問題,但外院報告的真實性核實缺乏機制與途徑,可能影響患者按計劃接受治療。建議醫(yī)保經(jīng)辦機構、衛(wèi)生行政部門建設檢驗檢查報告互認協(xié)查平臺,實現(xiàn)檢驗檢查報告的自動歸集、智能識別、便捷協(xié)查和高效核驗,提升患者就醫(yī)體驗[9]。

5.2 與醫(yī)保經(jīng)辦機構“雙通道”藥品經(jīng)辦平臺互聯(lián)互通問題

2021年11月后筆者所在地區(qū)開始使用全省統(tǒng)一的新醫(yī)保業(yè)務接口及新“雙通道”藥品報銷平臺辦理業(yè)務[10],而新業(yè)務系統(tǒng)并未遷移原系統(tǒng)中的“雙通道”藥品數(shù)據(jù)上傳接口,導致“雙通道”藥品的業(yè)務辦理退回到醫(yī)保審核人員手工在“雙通道”藥品報銷平臺轉錄信息的狀態(tài),影響了業(yè)務辦理效率。建議醫(yī)保經(jīng)辦機構能夠在一定的區(qū)域范圍內統(tǒng)一“雙通道”藥品報銷業(yè)務流程,重新開放接口,一方面提高醫(yī)院業(yè)務辦理效率,另一方面解決“雙通道”藥品的異地聯(lián)網(wǎng)結算報銷問題[11]。

6 結 語

“雙通道”藥品智能化信息管理系統(tǒng)的建立優(yōu)化了“雙通道”藥品的業(yè)務辦理流程,提高了醫(yī)生和審核人員在特殊藥品業(yè)務中的工作質效,避免了患者的排隊、往返等問題,同時實現(xiàn)了業(yè)務辦理的全程監(jiān)控,最大程度保障了醫(yī)保基金的安全。在“雙通道”藥品品種、業(yè)務辦理人次不斷增加的情況下,其為適應未來“雙通道”藥品業(yè)務經(jīng)辦常態(tài)化的有效方法。