張 玉,冉素真,董虹美,史穎悟

(重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院超聲科 401147)

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)的臨床癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血[1],實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)患者血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高且48 h翻倍不理想[2-3],診斷依據(jù)有臨床表現(xiàn)、血清β-HCG水平和超聲檢查。經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的靈敏度為73.9%～98.5%[4-6],經(jīng)陰道三維超聲診斷特殊部位EP具有更高的準(zhǔn)確率[7-8]。EP在超聲表現(xiàn)上具有多樣性,不同的學(xué)者將超聲圖像分為不同類型,較為推薦的分類[6,9-10]為實(shí)性團(tuán)塊型、空妊娠囊型、含卵黃囊型、無胎心妊娠囊型和有胎心妊娠囊型,其中實(shí)性團(tuán)塊型最為常見[3]。

在治療方案上,含卵黃囊型及含胚芽的妊娠囊型EP滋養(yǎng)細(xì)胞活性強(qiáng),容易破裂大出血,選擇手術(shù)治療毋庸置疑。而針對(duì)直徑小于4 cm的實(shí)性團(tuán)塊型EP(solid mass ectopic pregnancy less than 4 cm in diameter,SSM-EP)會(huì)根據(jù)患者血清 β-HCG值、臨床癥狀、包塊大小、盆腔積液量、患者意愿等選擇期待治療、藥物治療或手術(shù)治療。多項(xiàng)研究表明[11-13],在嚴(yán)格掌握指征的前提下,期待治療、藥物治療和手術(shù)治療EP在臨床轉(zhuǎn)歸、輸卵管通暢率、重復(fù)異位妊娠、未來妊娠率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。期待治療對(duì)患者傷害最小,可避免化療藥物帶來的不良反應(yīng);手術(shù)治療患者創(chuàng)傷最大,術(shù)后并發(fā)癥多,治療費(fèi)用昂貴。對(duì)于符合條件的異位妊娠患者,首先考慮期待治療,其過程與疾病的自然轉(zhuǎn)歸更為符合,可將藥物不良反應(yīng)減低,短期優(yōu)點(diǎn)明確[14];其次選擇藥物治療;手術(shù)治療僅作為非手術(shù)治療失敗時(shí)的一種補(bǔ)救措施。既往選擇期待治療的考量參數(shù)包括臨床癥狀、超聲檢查中顯示的胎心情況、妊娠包塊大小及血清 β-HCG水平[15]。但有研究報(bào)道超聲所測(cè)量的包塊包括妊娠物、滲出積血及周邊增粗輸卵管等,不能有效地反映有活性滋養(yǎng)細(xì)胞組織數(shù)量[16]。有研究發(fā)現(xiàn)EP期待治療治愈組和失敗組包塊大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17],包塊大小和包塊吸收消退時(shí)間沒有相關(guān)性[18]。此外,在復(fù)合妊娠中,患者血清β-HCG水平不能反映包塊活性。因此,亟須尋找評(píng)估包塊活性的其他超聲參數(shù),以幫助臨床對(duì)SSM-EP或直徑小于4 cm實(shí)性團(tuán)塊型復(fù)合妊娠進(jìn)行合理管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1-10月于本院診斷為EP且超聲表現(xiàn)為SSM-EP的病例75例,所有患者均行經(jīng)陰道超聲檢查及血清β-HCG檢查,收集患者基本信息、婦科病史、超聲圖像報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者血清β-HCG水平升高且超聲診斷為EP,符合實(shí)性團(tuán)塊型且直徑小于4 cm;(2)不伴有妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及卵巢腫瘤;(3)子宮肌層未見明顯占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)輔助生殖技術(shù)妊娠患者;(2)復(fù)合妊娠患者;(3)瘢痕妊娠、宮頸妊娠、宮角妊娠患者;(4)經(jīng)過治療的EP患者;(5)超聲檢查和血清β-HCG檢測(cè)間隔時(shí)間超過24 h患者;(6)有子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1儀器

采用GE Voluson E8、 GE Voluson S6彩色多普勒超聲儀,腔內(nèi)探頭,頻率5～9 MHz。團(tuán)塊灰度值計(jì)算采用ImageJ軟件分析。

1.2.2SSM-EP超聲診斷

表現(xiàn)為附件區(qū)獨(dú)立于卵巢的直徑小于4 cm的實(shí)性團(tuán)塊狀回聲,其周邊或內(nèi)部或可見少許欠規(guī)則透聲差的偏心性無回聲區(qū),未見明顯妊娠囊。根據(jù)超聲特征則分為形態(tài)規(guī)則及形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲均質(zhì)及不均質(zhì)。形態(tài)圓形或類圓形定義為形態(tài)規(guī)則;內(nèi)部回聲不均質(zhì)定義為其內(nèi)見少許欠規(guī)則透聲差的偏心性無回聲區(qū)。

1.2.3團(tuán)塊校正灰度值計(jì)算

手動(dòng)勾勒出團(tuán)塊輪廓,通過軟件計(jì)算團(tuán)塊平均灰度值,再取小范圍同側(cè)子宮底部肌層,計(jì)算肌層平均灰度值,團(tuán)塊校正灰度值=團(tuán)塊平均灰度值-肌層平均灰度值,見圖1。

A:軟件計(jì)算團(tuán)塊平均灰度值;B:軟件計(jì)算同側(cè)底部肌層平均灰度值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS24.0軟件,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),本研究中計(jì)量資料均不服從正態(tài)分布,以M(Q1,Q3)表示;使用Spearman檢驗(yàn)分析團(tuán)塊校正灰度值、平均直徑、阻力指數(shù)(RI)值和血清β-HCG水平相關(guān)性;血清β-HCG水平在不同超聲形態(tài)、內(nèi)部回聲、盆腔積液上的差異采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SSM-EP超聲特征

根據(jù)超聲特征將SSM-EP分為形態(tài)規(guī)則(圓形或類圓形)及形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部回聲均質(zhì)及不均質(zhì),見圖2。

A:形態(tài)規(guī)則(圓形或類圓形);B:形態(tài)不規(guī)則;C:內(nèi)部回聲均質(zhì);D:內(nèi)部回聲不均質(zhì)(其內(nèi)見少許欠規(guī)則、透聲差的偏心性無回聲區(qū))。

2.2 SSM-EP患者血清β-HCG水平分布特點(diǎn)

75例SSM-EP患者血清β-HCG水平為17.2～2 586.6 IU/L,中位數(shù)為362.6(144.3～871.4)IU/L。其中血清β-HCG水平<2 000 IU/L患者占94.7%(71/75)、<1 500 IU/L患者占92.0%(69/75),<1 000 IU/L患者占84.0%(63/75)。

2.3 團(tuán)塊校正灰度值、平均直徑、RI值和血清β-HCG值相關(guān)性分析

團(tuán)塊校正灰度值范圍為-50～86,平均直徑范圍為1.0～3.6 cm,RI值范圍為0.4～0.7,團(tuán)塊校正灰度值和血清β-HCG水平呈正相關(guān)(r=0.547,P<0.05),平均直徑、RI值和血清β-HCG水平均無明顯相關(guān)性(P>0.05),見表1。

表1 SSM-EP不同超聲特征和血清β-HCG水平線性相關(guān)性分析

2.4 血清β-HCG水平在超聲形態(tài)、不同回聲、盆腔積液量的差異性分析

團(tuán)塊形態(tài)規(guī)則者占52.0%(39/75),形態(tài)不規(guī)則者占48.0%(36/75)。形態(tài)規(guī)則者血清β-HCG水平為730.7(297.9～1 097.0)IU/L,形態(tài)不規(guī)則者血清β-HCG水平為226.1(81.7～383.3)IU/L,二者血清β-HCG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。團(tuán)塊內(nèi)回聲均質(zhì)者占48.0%(36/75),回聲不均質(zhì)者占52.0%(39/75),回聲均質(zhì)者血清β-HCG水平為303.9(122.8～647.6)IU/L,回聲不均質(zhì)者血清β-HCG水平為402.4(209.2～957.0)IU/L,二者血清β-HCG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盆腔積液深度<3 cm者占80.0%(60/75),盆腔積液深度≥3 cm者占20.0%(15/75),盆腔積液深度<3 cm者血清β-HCG水平為304.9(112.1～813.6)IU/L,盆腔積液深度≥3 cm者血清β-HCG水平為426.2(303.8～1 037.0)IU/L,二者血清β-HCG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 SSM-EP不同超聲特征患者血清β-HCG水平比較(n=75)

3 討 論

EP是指受精卵種植在子宮體腔以外的部位,包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮肌壁間妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠,其中輸卵管妊娠最常見。EP的危險(xiǎn)因素包括:盆腔粘連、手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、體外受精-胚胎移植史、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)放置史等[13],以停經(jīng)、陰道流血、腹痛為主要臨床表現(xiàn),妊娠包塊破裂的患者可出現(xiàn)暈厥或休克的癥狀[12]。連續(xù)血清β-HCG測(cè)定能較好地預(yù)測(cè)胚胎的活力,β-HCG水平間隔48 h上升<53%為可排除正常宮內(nèi)妊娠,當(dāng)血清β-HCG>2 000 IU/L、陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時(shí),EP診斷基本成立[19]。EP患者盆腹腔血及陰道血內(nèi)含有滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的HCG,以腹腔血與靜脈血HCG比值(Rp/v-HCG)或靜脈血與陰道血β-HCG比值(Rv/c-HCG)>1.0為標(biāo)準(zhǔn),可以幫助快速準(zhǔn)確診斷EP[19]。經(jīng)陰道超聲提示附件區(qū)可見含有卵黃囊和(或)胚芽的宮外孕囊,可明確診斷EP,若陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)獨(dú)立于卵巢的腫塊或包含不均質(zhì)回聲的腫塊,應(yīng)高度懷疑為EP,其診斷靈敏度為87.0%～99.0%,特異度為94.0%～99.9%[20]。

許多早期EP的自然過程具有自限性,最終導(dǎo)致輸卵管流產(chǎn)或再吸收,因此對(duì)于此類EP主張采用期待治療。期待治療是血清β-HCG水平較低的EP安全有效的治療方法[19],其要求血清β-HCG水平<1 500 IU/L[10,21]。SSM-EP患者血清β-HCG水平相對(duì)較低,75例SSM-EP患者中血清β-HCG水平<1 500 IU/L者占92.0%(69/75),因此,對(duì)于臨床穩(wěn)定、無盆腹腔出血、血常規(guī)及肝腎功能檢查正常的SSM-EP患者,推薦優(yōu)先考慮期待治療。值得關(guān)注的是,在復(fù)合妊娠中,患者血清β-HCG水平不能反映EP活性,復(fù)合妊娠治療方法可參考EP團(tuán)塊的超聲分型,超聲準(zhǔn)確分型可幫助臨床醫(yī)生對(duì)復(fù)合妊娠進(jìn)行合理管理,降低不必要的手術(shù)干預(yù)率。

灰度值定量分析能反映組織的異質(zhì)性和血管新生情況,可評(píng)估組織的密度和含量,有學(xué)者將灰度值用于反映正常腓腸肌結(jié)構(gòu)差異[22]、定量分析腎臟腫瘤回聲[23]、鑒別食管賁門部間質(zhì)瘤和平滑肌瘤[24]、判斷新生兒缺血缺氧腦損傷[25]等。本研究將灰度值應(yīng)用在評(píng)估SSM-EP患者血清β-HCG水平上。團(tuán)塊校正灰度值通過團(tuán)塊平均灰度值減去肌層平均灰度值獲得,排除了檢查人員主觀性、儀器增益調(diào)節(jié)、不同患者聲通道回聲衰減等因素影響,可客觀、科學(xué)反映團(tuán)塊回聲強(qiáng)度。研究結(jié)果顯示團(tuán)塊校正灰度值和血清β-HCG水平呈正相關(guān),團(tuán)塊校正灰度值越高,其血清β-HCG水平越高,其相關(guān)系數(shù)r值為0.547。推測(cè)可能原因?yàn)?灰度值是由聲阻抗決定,界面反射越多,聲阻抗越大,組織內(nèi)細(xì)胞的含量可影響界面反射,因此,灰度值可反映團(tuán)塊內(nèi)絨毛組織的含量,而絨毛組織是血清β-HCG的主要來源,所以團(tuán)塊校正灰度值和血清β-HCG存在正性相關(guān)關(guān)系。

EP絨毛外中間型滋養(yǎng)細(xì)胞可侵入輸卵管壁,侵蝕輸卵管壁血管,管壁動(dòng)脈壓力高于絨毛膜血管,血液流入絨毛間,絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞持續(xù)侵蝕,包蛻膜內(nèi)側(cè)壓力增加,包蛻膜發(fā)生破裂出血,形成輸卵管內(nèi)血腫,囊胚剝離,在輸卵管內(nèi)可向腹腔逆向蠕動(dòng),發(fā)生EP完全流產(chǎn)或不全流產(chǎn)[16,26],因此超聲可見EP團(tuán)塊形態(tài)不規(guī)則,周邊見積血樣回聲。本研究發(fā)現(xiàn)SSM-EP團(tuán)塊形態(tài)規(guī)則患者血清β-HCG水平高于形態(tài)不規(guī)則者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。團(tuán)塊形態(tài)可反映EP生長趨勢(shì),在預(yù)測(cè)血清β-HCG水平上具有重要價(jià)值。

綜上所述,SSM-EP患者血清β-HCG水平偏低,團(tuán)塊校正灰度水平、團(tuán)塊形態(tài)與血清β-HCG水平具有相關(guān)性,校正灰度值低、形態(tài)不規(guī)則的SSM-EP患者血清β-HCG水平相對(duì)較低。該研究僅適用于SSM-EP患者血清β-HCG水平的評(píng)估,其他形態(tài)EP團(tuán)塊的血清β-HCG水平評(píng)估有待進(jìn)一步研究。理論上團(tuán)塊校正灰度值低、形態(tài)不規(guī)則的SSM-EP患者在病情穩(wěn)定的情況下可優(yōu)先考慮期待治療,但需要臨床實(shí)踐來進(jìn)一步驗(yàn)證。