羅華榮

在所有泌尿系統(tǒng)的腫瘤中，膀胱癌是比較常見的。膀胱癌是緣起于膀胱的一種惡性腫瘤，好發(fā)于50歲以上的成年男性。長期吸煙、經(jīng)常處于芳香胺類化學(xué)物質(zhì)環(huán)境中的人群更容易罹患。膀胱癌根據(jù)發(fā)病組織不同，可分為膀胱尿路上皮癌、膀胱肉瘤、膀胱鱗癌以及膀胱腺癌四種。根據(jù)治療和預(yù)后，可分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）兩種。本文對肌層浸潤性膀胱癌根治性手術(shù)治療展開闡述。

相關(guān)知識

肌層浸潤性膀胱癌是生長在膀胱黏膜層的惡性腫瘤，隨著病情發(fā)展，能夠達(dá)到膀胱肌層，或蔓延附近脂肪組織，或生長至膀胱以外的鄰近組織內(nèi)，表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、排尿困難甚至尿潴留、膀胱刺激征、上尿路梗阻。目前來說，膀胱癌的發(fā)病機(jī)制還未被徹底明確。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有資料分析，膀胱癌受遺傳因素、外界環(huán)境的影響。 根據(jù)相關(guān)調(diào)研顯示，肌層浸潤性膀胱癌患者5年生存率為70%左右。隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，對該類疾病的治療方法也更為多樣、精細(xì)。尤其是早期發(fā)現(xiàn)的肌層浸潤性膀胱癌，采取適當(dāng)治療方法可取得治愈的效果。

治療方法

根治性全膀胱切除治療

開放性膀胱切除術(shù)

為防止肌層浸潤性膀胱癌發(fā)生臨近器官轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，可進(jìn)行開放根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

開放性膀胱切除術(shù)是一種傳統(tǒng)的治療方式，在皮膚表面取開放性傷口。但傷口的位置會比較深，需要剝離的組織器官也較多，易導(dǎo)致出血量增多，不易及時(shí)止血。術(shù)后麻醉藥物藥效過后，患者會有非常明顯的疼痛感，對胃腸功能也有一定影響。如果患者機(jī)體免疫力低下或護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)

隨著醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，開放性膀胱切除術(shù)已經(jīng)逐漸減少，現(xiàn)使用腹腔鏡下行根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合輸尿管腹壁造口術(shù)比較多，整體效果理想。

腹腔鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)有本質(zhì)上的區(qū)別。腹腔鏡具有無開放性傷口，視野較清晰等特點(diǎn)，可根據(jù)患者腫瘤生長部位以及腹腔情況，及時(shí)調(diào)整腹腔鏡位置。血管走向、組織生理結(jié)構(gòu)都能夠清晰地展示在醫(yī)生面前，為手術(shù)提供了極大便利。腹腔鏡下切除會使用超聲刀、雙極電凝、Hem-o-olck等先進(jìn)的醫(yī)療器械，術(shù)后不會留下傷疤，患者恢復(fù)期也相對縮短，預(yù)后情況良好。

機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)

20世紀(jì)初，首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)應(yīng)用于臨床。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)一步將可視度擴(kuò)大至10倍，操作非常靈活，靈敏度勝過腹腔鏡，提高了胸腔、盆腔等狹窄位置的切除和縫合的可靠性和可行性，減少了術(shù)中失誤的概率，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量，加快康復(fù)期，是治療肌層浸潤性膀胱癌的一種最可靠、最有效的手術(shù)方式。

尿流改道術(shù)

不可控尿流該道術(shù)

不可控尿流改道術(shù)共有3種類型：回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)、輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)。其中，患者經(jīng)回腸膀胱術(shù)治療，會失去尿液控制和儲存尿液的能力，需長期使用集尿袋，對生活和社會活動造成影響；輸尿管皮膚造口術(shù)容易發(fā)生感染，尤其是逆行性感染，集尿袋需要終身攜帶，通常情況下用于預(yù)后差、不耐受、存活期限較短的患者；輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)手術(shù)過程是最簡單方便的，其最大的優(yōu)點(diǎn)的康復(fù)時(shí)間快，經(jīng)濟(jì)需求不高，但容易引起感染，臨床使用較少。

原位新膀胱術(shù)

用患者胃腸來代替膀胱，以延續(xù)膀胱功能。這種手術(shù)方式非常容易引起機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，增加尿路感染的概率。此外，患者容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良等癥狀。采用乙狀結(jié)腸代替膀胱，術(shù)后很少會發(fā)生腸粘連的情況，但發(fā)生憩室和惡變的概率會增加?；啬c比較長，可活動性非常大，發(fā)生并發(fā)癥的概率小，還能維護(hù)腎臟功能。原位新膀胱術(shù)后不需要攜帶集尿袋，幾乎能還原患者的膀胱功能，保持排尿習(xí)慣。但切除膀胱會順帶切除膀胱的神經(jīng)與血管，使得大腦神經(jīng)對膀胱的支配能力降低，控尿能力會有一定程度下降。有研究學(xué)者認(rèn)為，在術(shù)后進(jìn)行膀胱功能鍛煉能夠改善上述癥狀，但是對于膀胱訓(xùn)練還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步探索。

組織工程膀胱

組織工程膀胱也是一種膀胱代替法，利用種子細(xì)胞、機(jī)質(zhì)等物質(zhì)定向增殖形成組織，是現(xiàn)今最先進(jìn)的一種技術(shù)，在臨床上還未普及。人工膀胱的缺陷是沒有神經(jīng)支配，植入身體后不能進(jìn)行正常排尿。如果患者機(jī)體不耐受，還會引起腎積水、假體萎縮等，對于術(shù)后并發(fā)癥還有待進(jìn)一步的研究。

可控尿流改道術(shù)

可控尿流改道術(shù)有兩種，分別是腹壁造口與經(jīng)肛門排尿。這種治療手段適用于存活壽命長、機(jī)體免疫力強(qiáng)、耐受力好的患者。術(shù)后不易引起并發(fā)癥，但手術(shù)過程復(fù)雜，我國還沒有進(jìn)行大面積應(yīng)用。經(jīng)肛門排尿一般都會使用乙狀結(jié)腸，容易操作，損傷小，患者控尿、排尿等問題能得到較好解決。

術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

引發(fā)肌層浸潤性膀胱癌根治性手術(shù)的并發(fā)癥相對比較多，多與尿流改道有直接關(guān)聯(lián)，一般來說，手術(shù)中如出現(xiàn)大量出血，未得到及時(shí)處理，是術(shù)后患者恢復(fù)緩慢、出現(xiàn)并發(fā)癥的重要因素。另外，在手術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)直腸損傷，也可能是造成術(shù)后感染、膿毒癥，甚至誘發(fā)死亡的一大因素。因此在手術(shù)后應(yīng)做好全面細(xì)致的觀察，能夠在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并采取有效措施進(jìn)行處理。只有做好患者病情的密切監(jiān)測以及常規(guī)隨訪工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能提高治愈率。

結(jié)束語

隨著我國醫(yī)療科技不斷進(jìn)步，肌層浸潤性膀胱癌根治性手術(shù)的治療方式也在不斷發(fā)展。根據(jù)目前的發(fā)展形勢來看，綜合效果最強(qiáng)的是達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)，在預(yù)后方面也有很好的安全性和可靠性，能有效提升患者的生活質(zhì)量。