姜佳慧，張琦，冷輝*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 2022級(jí)本碩連讀學(xué)生，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科）

雙側(cè)前庭?。╞ilateral vestibulopathy，BVP）是一種靜止坐臥時(shí)沒(méi)有癥狀，但在站立和行走時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)感，在地面不平、黑暗環(huán)境中或頭動(dòng)時(shí)不穩(wěn)感加重的慢性前庭綜合征。根據(jù)有關(guān)報(bào)道，BVP發(fā)病率大約為 4%～7%，由于發(fā)病原因的不同，患者年齡范圍較大，其平均年齡為50～60歲［1］。BVP患者具有極高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)［2］，會(huì)導(dǎo)致其心理壓力增大并且影響生活質(zhì)量［3］。人體的平衡主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、視覺(jué)系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)以及前庭系統(tǒng)維持，其中前庭系統(tǒng)起最主要作用［4］。前庭康復(fù)訓(xùn)練是利用其視覺(jué)成像功能以及本體感覺(jué)來(lái)補(bǔ)充缺失或減少的前庭信號(hào)，從而達(dá)到改善平衡的作用，減輕患者焦慮緊張的心理。本研究通過(guò)對(duì)60例進(jìn)行前庭康復(fù)治療的BVP患者進(jìn)行分析，以其冷熱氣試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)、平衡儀測(cè)試和眩暈殘障程度評(píng)定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）評(píng)分為指標(biāo)，進(jìn)一步研究，為臨床評(píng)價(jià)前庭康復(fù)訓(xùn)練效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年2月至2022年5月在我院耳鼻咽喉頭頸科眩暈診療中心檢查、診斷為BVP并進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練的患者60例為研究對(duì)象，年齡9～78歲，平均（52.00±14.39）歲。其中男24例，年齡9～78歲，平均（52.13±14.98）歲；女36例，年齡17～78歲，平均（51.92±14.21）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2017年巴拉尼協(xié)會(huì)發(fā)布的BVP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）具有行走或站立過(guò)程中出現(xiàn)不穩(wěn)感，并至少出現(xiàn)在行走、突然站立或快速頭動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)由運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視覺(jué)混亂、振動(dòng)幻視或在黑暗環(huán)境、地面不平時(shí)不穩(wěn)感加重；（2）靜止?fàn)顟B(tài)下或坐臥時(shí)沒(méi)有癥狀；（3）下述方式中的一項(xiàng)記錄到水平半規(guī)管前庭-眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）功能下降或缺失：1）冷熱氣試驗(yàn)每一側(cè)眼震高峰慢相速度之和＜6 °/s；2）視頻頭脈沖試驗(yàn)（vHIT）檢測(cè)到雙側(cè)VOR水平增益＜0.6；3）正弦擺動(dòng)轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)（0.1 Hz，Vmax=50 °/s） 水平增益＜0.1，相位超前＞68 °（連續(xù)時(shí)間＜5 s）；4）不能用另一個(gè)疾病很好解釋。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀及前庭功能檢查綜合判斷符合BVP診斷；（2）無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）未使用中樞神經(jīng)興奮或鎮(zhèn)靜類藥物及食物；（4）所有受試者均愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外耳畸形、慢性中耳炎、鼓膜穿孔等患者；（2）眼肌麻痹、眼肌運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙、頸部僵硬等疾病的患者；（3）有肌肉骨骼疾病的患者；（4）有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病的患者；（5）未能完成全部檢查或配合欠佳者。（6）剔除要求終止參加試驗(yàn)的受試者。

1.4 研究方法及觀察指標(biāo) 治療前和治療4周時(shí)分別對(duì)60例患者進(jìn)行冷熱氣試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)、平衡儀測(cè)試及DHI評(píng)分。

1.4.1 冷熱氣試驗(yàn) 雙溫試驗(yàn)檢查前需要仔細(xì)檢查患者外耳道，觀察有無(wú)耵聹、炎癥、損傷及鼓膜穿孔等情況，確保雙溫試驗(yàn)?zāi)苡行нM(jìn)行。檢查在暗室環(huán)境下進(jìn)行，患者采取仰臥位置，頭抬高（或前傾）30 °，使患者的水平半規(guī)管處于垂直位。采用眼震視圖儀記錄眼震，每組按照左冷氣24 ℃→右冷氣24 ℃→左熱氣50 ℃→右熱氣50 ℃的順序向耳道內(nèi)灌注氣，間隔約5 min待眼震消失及無(wú)明顯眩暈感后進(jìn)行下一次灌注；灌注量為8L，每次灌注1min；灌注過(guò)程中囑咐受試者保持注視前方，不能閉眼，盡量少眨眼［6］，于眼震最強(qiáng)反應(yīng)期出現(xiàn)10s后停止記錄，用計(jì)算機(jī)記錄眼震高峰慢相速度（slow phase velocity，SPV）值。SPV之和為每一側(cè)冷氣和熱氣刺激后誘發(fā)的SPV之和。如有明顯不適感時(shí)應(yīng)及時(shí)告知檢查者，并停止檢查。

1.4.2 vHIT 在明亮的房間，讓患者距離靶點(diǎn)1.5 m，靶點(diǎn)高度與視線平齊；患者坐于固定的凳子；戴眼罩并且調(diào)整眼罩位置，使眼球能夠充分暴露然后收緊頭帶；同時(shí)調(diào)整相機(jī)，使眼瞼下緣與視窗邊緣平行，瞳孔位于屏幕正中央。眼睛校準(zhǔn)使用5個(gè)激光點(diǎn)，可以對(duì)水平和垂直方向的眼動(dòng)進(jìn)行定標(biāo)。按照校準(zhǔn)屏幕右下方的 Eye in Space圖中顯示的校準(zhǔn)注視順序。順序?yàn)椋褐?、左、右、上、下。?24 s內(nèi)重復(fù)2遍；水平、垂直方向分別緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，速度不超過(guò)80 °/s；3D坐標(biāo)系里黑色線條表示校正之后的Yaw和Pitch軸。囑咐患者頭頸部放松，并始終注視靶點(diǎn)。受試者頭部前傾30 °，保持注視視靶，檢查者在水平方向上將受試者頭部向左、右側(cè)各甩動(dòng)15次左右［7］。觀察VOR增益，VOR水平增益=眼動(dòng)速度/頭動(dòng)速度（正常值≥0.90）。

1.4.3 動(dòng)靜態(tài)平衡儀測(cè)試 患者站在平衡臺(tái)上，電子傾斜板上有S1到S8共8個(gè)區(qū)域，A1到A8共8條線。要求患者左腳拇指與第二腳趾中間線對(duì)著A8線，右腳拇指與第二腳趾中間線對(duì)著A2線，雙腳跟并攏于A5線，內(nèi)踝前3 cm在電子傾斜板A3/A7線上。在 1.5 m前設(shè)置靶點(diǎn)，患者睜眼測(cè)試時(shí)盯住自身身高對(duì)應(yīng)的視野水平高度，保持身體平衡。受試者睜眼保持靜止不動(dòng)30 s，用平衡儀測(cè)量記錄參數(shù)；然后閉眼靜止不動(dòng)并記錄。觀察閉眼與睜眼測(cè)試時(shí)姿勢(shì)圖平衡儀Romberg率，包括面積的比值RENV、長(zhǎng)度的比值RLNG（正常值110～250）。

1.4.4 DHI評(píng)分 在治療前后評(píng)價(jià)患者眩暈嚴(yán)重程度。DHI量表（信度0.952，效度0.738）包含軀體（P）、情緒（E）、功能（F），共25個(gè)問(wèn)題，分別統(tǒng)計(jì)P、E、F以及總分4個(gè)指標(biāo)的評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題都有3個(gè)答案，其中“是”4分、“有時(shí)”2分、“無(wú)”0分?？偡譃?00分，分?jǐn)?shù)越高，眩暈對(duì)患者影響越重，0～30分為輕度障礙，31～60分為中度障礙，61～100分為重度障礙［8］。

1.5 前庭康復(fù)訓(xùn)練方法 前庭康復(fù)訓(xùn)練主要起加速前庭功能代償?shù)淖饔?。其中包括：?）凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練；（2）習(xí)服性訓(xùn)練；（3）平衡步態(tài)訓(xùn)練；（4）步行耐力訓(xùn)練［9］。凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練是讓身體靜止，頭部做水平和垂直方向運(yùn)動(dòng)，眼睛盯住目標(biāo)；習(xí)服性訓(xùn)練指讓患者反復(fù)接受刺激，如讓患者在較軟的地面進(jìn)行行走；平衡步態(tài)訓(xùn)練可進(jìn)行單腿站立、兩腳前后站立、原地踏步等；步行耐力訓(xùn)練是行走訓(xùn)練，提高整體平衡能力。其中，增強(qiáng)凝視穩(wěn)定性鍛煉，每天2～3次，每次重復(fù)15～20次；每天15～20 min的平衡和步態(tài)鍛煉。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)法（Wilcoxon檢驗(yàn)），用[M（P25，P75）]來(lái)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究的60例患者治療后冷熱氣試驗(yàn)SPV之和、vHIT左右側(cè)VOR水平增益顯著高于治療前，治療后平衡儀RENV、RLNG顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。治療后DHI軀體（P）評(píng)分、情緒（E）評(píng)分、功能（F）評(píng)分、總分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 60例BVP患者治療前后冷熱氣刺激后SPV之和、vHIT試驗(yàn)雙側(cè)水平增益、平衡儀Romberg率比較（±s）

表1 60例BVP患者治療前后冷熱氣刺激后SPV之和、vHIT試驗(yàn)雙側(cè)水平增益、平衡儀Romberg率比較（±s）

治療時(shí)間治療前治療后t P SPV之和（°/s）左側(cè)4.44±1.034.88±1.066.8850.000右側(cè)4.62±0.974.95±1.006.8820.000 vHIT試驗(yàn)雙側(cè)水平增益左側(cè)0.61±0.190.70±0.1817.9280.000右側(cè)0.65±0.180.74±0.1716.7640.000平衡儀Romberg率RENV 352.87±39.84337.58±32.723.6120.001 RLNG 281.77±25.61264.97±19.964.2210.000

表2 60例BVP患者治療前后DHI評(píng)分比較 [M（P25，P75），分]

3 討論

BVP患者因兩側(cè)外周前庭的傳入神經(jīng)受損或者功能喪失會(huì)導(dǎo)致前庭眼反射障礙、前庭脊髓反射障礙等，由于前庭眼反射增益下降，在頭部快速運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺(jué)信號(hào)在視網(wǎng)膜上滑動(dòng)，引起振動(dòng)幻視；由于前庭脊髓反射功能障礙，在站立及行走過(guò)程中出現(xiàn)不穩(wěn)，特別是當(dāng)機(jī)體無(wú)法確切地根據(jù)本體覺(jué)（如在柔軟或不平整的地面上）或視覺(jué)（如在黑暗環(huán)境中）去控制肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，不穩(wěn)感會(huì)加重。患者因眩暈會(huì)限制頭部活動(dòng)，則不利于前庭動(dòng)態(tài)代償［10］。

BVP治療手段主要包括抑制前庭的藥物治療、手術(shù)治療等，但藥物用于急性期患者并且會(huì)延長(zhǎng)前庭功能的恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)用于病情波動(dòng)患者，使病情趨于穩(wěn)定，但可能會(huì)留下永久的前庭功能損害等問(wèn)題，因此前庭康復(fù)訓(xùn)練已逐漸成為除前兩者之外的重要治療手段。人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以適應(yīng)和調(diào)整由于前庭功能的損傷導(dǎo)致外周前庭傳入的不對(duì)稱信息。最早的前庭康復(fù)療法是Cawthorne-Cooksey鍛煉法［11］，現(xiàn)在的前庭康復(fù)訓(xùn)練是以Cawthorne-Cooksey鍛煉法為基礎(chǔ)改良發(fā)展而來(lái)。由于每例患者的體質(zhì)和耐受程度不同，要對(duì)練習(xí)時(shí)間和強(qiáng)度進(jìn)行把控。訓(xùn)練初期避免患者由于眩暈出現(xiàn)受傷的情況。其中，凝視穩(wěn)定性練習(xí)是根據(jù)前庭-眼反射適應(yīng)和替代練習(xí)產(chǎn)生的，使機(jī)體能適應(yīng)前庭傳入的不對(duì)稱的信息并彌補(bǔ)已喪失的功能，患者訓(xùn)練后可部分彌補(bǔ)前庭信息；習(xí)服性訓(xùn)練指通過(guò)長(zhǎng)期或定期的刺激，機(jī)體的反應(yīng)逐漸減弱。使用重復(fù)頭和視覺(jué)移動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)減少特殊移動(dòng)引發(fā)的癥狀，患者逐步適應(yīng)機(jī)體的反應(yīng)；平衡步態(tài)訓(xùn)練可以改善重心控制和平衡恢復(fù)，提高患者平衡能力；前庭功能低下患者會(huì)減少活動(dòng)，步行訓(xùn)練可提高耐力［12］。本研究結(jié)果證明前庭康復(fù)訓(xùn)練可以有效地改善BVP患者的癥狀。同時(shí)，前庭康復(fù)訓(xùn)練還可以有現(xiàn)代化設(shè)備相結(jié)合，耳石復(fù)位轉(zhuǎn)椅中完成改良的Brandt-Daroff鍛煉程序［13］，可以使訓(xùn)練更加精準(zhǔn)；與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合，利用技術(shù)將三維立體影像投射給患者提供虛擬的視覺(jué)刺激，可以將訓(xùn)練定量和調(diào)整訓(xùn)練難度，提高效率［14］。在原有康復(fù)技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化并逐漸學(xué)習(xí)和應(yīng)用，可有助于提高前庭康復(fù)的效率。同時(shí)，要重視治療前的系統(tǒng)評(píng)估，選用合適的前庭功能檢查和評(píng)價(jià)方法及評(píng)估量表。如康復(fù)過(guò)程中也可用平衡儀測(cè)試與DHI相結(jié)合的方法，有利于全面掌握康復(fù)進(jìn)度、正確評(píng)價(jià)康復(fù)效果［15］。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于不同的患者定制專屬于自己的前庭康復(fù)訓(xùn)練并對(duì)影響康復(fù)療效的因素進(jìn)行合理把控，提高前庭康復(fù)的質(zhì)量和效果。另外根據(jù)Meta分析顯示，太極拳運(yùn)動(dòng)能在一定程度上改善老年人平衡能力。太極拳作為中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉時(shí)需要眼與手以及全身配合，能促進(jìn)前庭-眼反射功能的恢復(fù)，提高穩(wěn)定性［16-17］。未來(lái)仍需要大量研究進(jìn)行驗(yàn)證。前庭康復(fù)訓(xùn)練可改善BVP患者不穩(wěn)感，提高對(duì)肢體活動(dòng)的控制，同時(shí)減少對(duì)本體覺(jué)和視覺(jué)的依賴，盡量使患者恢復(fù)正常生活。

本研究經(jīng)過(guò)4周前庭康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)凝視習(xí)服等訓(xùn)練，緩解患者癥狀，并且患者冷熱氣試驗(yàn)、vHIT試驗(yàn)、平衡儀、DHI評(píng)分較治療前均有改善，說(shuō)明前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)BVP患者臨床療效肯定。

目前前庭康復(fù)訓(xùn)練療效無(wú)法通過(guò)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量，需要進(jìn)一步探究。在今后的研究中，會(huì)增加對(duì)照組并擴(kuò)大樣本數(shù)據(jù)，為前庭康訓(xùn)練復(fù)效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)數(shù)據(jù)和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。