李雷，趙小彥，杜軍，陳玉忠，張晨嵩，潘成武，王慶康，魏軍，馬家馳

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠 233000）

我國教育持續(xù)改革，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)同樣得到了持續(xù)改進和提高，為了適應(yīng)臨床需要，對實用型醫(yī)學(xué)人才進行培養(yǎng)，針對醫(yī)學(xué)生的實踐性知識的教學(xué)方法越來越受到重視［1］。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是在教師的引導(dǎo)下，“以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)”，重點培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力的教學(xué)方法，在臨床教學(xué)中越來越受到教師和學(xué)生的歡迎［2］。多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary treatment，MDT）指由不同學(xué)科的專家圍繞某一病例來進行綜合討論，為患者制定出最佳的治療方案［3］。這種模式是根據(jù)患者的實際情況多個科室進行討論，將各個科室的治療手段進行科學(xué)合理的結(jié)合，能夠讓學(xué)生知曉各個科室關(guān)于該種疾病的專業(yè)知識和前沿治療觀念，從而加深理論記憶和對該疾病的臨床診治［4］。本研究中，將我院腫瘤外科進行臨床規(guī)培的醫(yī)學(xué)生設(shè)為研究對象，評價PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法在胃腸道腫瘤診療技能臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年7月在我院腫瘤外科進行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生90名，其中45名規(guī)培學(xué)員采用PBL教學(xué)法為對照組，45名規(guī)培學(xué)員采用PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法為試驗組。2組規(guī)培學(xué)員在年齡、性別、文化程度、既往工作年限、專業(yè)等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組規(guī)培學(xué)員的一般資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）掌握胃腸腫瘤疾病的基本理論、基本技能的規(guī)培醫(yī)學(xué)生；（2）具有良好的溝通能力；（3）能夠做到按時參加MDT討論。排除標準：研究中途由于各種原因終止學(xué)習(xí)者。研究中的患者自動出院或轉(zhuǎn)到外院治療；按照1∶1的比例補足受試患者。

1.3 臨床教學(xué)方法

1.3.1 對照組 采用PBL教學(xué)法。指導(dǎo)教師每周1次采用PBL為學(xué)生講解胃腸腫瘤病例，包括病史采集、病歷書寫、診斷、鑒別診斷、臨床表現(xiàn)、治療原則等部分。同時每周自行組織討論1次。

1.3.2 試驗組 采用PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法。PBL教學(xué)法同對照組。MDT依托我科“胃癌多學(xué)科診療創(chuàng)新團隊”為平臺，由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、監(jiān)護病房、放療科、消化內(nèi)科、影像科、病理科等7個?？平M成，病情需要時邀請相關(guān)科室醫(yī)生參加討論。規(guī)培學(xué)員每周參加討論至少1次。在行MDT討論前，要求試驗組的學(xué)生針對我科收住的胃腸腫瘤所有患者資料，查閱相關(guān)文獻，了解該疾病的前沿知識和新進展，認真思考并提出問題，比如患者的診斷依據(jù)、術(shù)前TNM分期、手術(shù)方案選擇及（新）輔助療放化療等。由學(xué)員制作幻燈片并匯報病史，記錄指導(dǎo)教師對該患者的病情分析結(jié)果和處理意見、提出的問題及學(xué)生們的解答。同時每周進行1～2次討論，由學(xué)員自主討論，專人負責記錄，指導(dǎo)老師不主動參與討論只做必要時的指導(dǎo)工作。

2組均培訓(xùn)3個月。

1.4 評價指標 （1）理論知識考核：理論知識考核總分是100分，為教科書上的理論知識。（2）臨床操作考核：臨床操作考核總分是100分。內(nèi)容包括消毒鋪巾、擺放體位、術(shù)后換藥、拆線及應(yīng)急處理。（3）臨床思維能力：教學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后，采用《臨床思維能力考核表》對2組學(xué)員的臨床思維能力進行評定。內(nèi)容包括輔助檢查項目分析（20分）、診斷分析能力（40分）、治療原則與方案（10分）、預(yù)后判斷與分析（10分）、相關(guān)前沿知識掌握情況（10分）、語言表達能力（10分）。臨床思維能力考核標準：好：90～100分；偏好：70～90分；尚可：51～69分；偏差：30～50分；較差：0～29分。（4）教學(xué)滿意度評價：采用教學(xué)滿意度問卷［5］評價教學(xué)滿意度，包括臨床思維能力是否提高、自主學(xué)習(xí)能力、疾病的診治分析、疾病的理解及對學(xué)習(xí)的興趣等，分值為0～100分，≤60分為不滿意，60～80分為一般滿意，81～100分為滿意，滿意度=（滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布或總體方差齊性檢驗不等，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于5時，使用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論知識和臨床操作考核 2組學(xué)生均順利完成培訓(xùn)及考核，試驗組在理論知識考核和臨床操作考核成績均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組學(xué)員的理論考試成績及臨床操作考核成績比較（±s，分）

表2 2組學(xué)員的理論考試成績及臨床操作考核成績比較（±s，分）

組別對照組試驗組t P n 4545理論考試成績84.40±3.6886.18±3.862.2360.028臨床操作成績77.87±3.6287.13±4.2611.1140.000

2.2 臨床思維能力評價及教學(xué)滿意度比較 試驗組臨床思維能力評價及教學(xué)滿意度評價明顯均優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 2組學(xué)員的臨床思維能力和教學(xué)滿意度比較［n（%）］

3 討論

醫(yī)學(xué)生是臨床腫瘤診療工作者的后備力量，因此加強醫(yī)學(xué)生的腫瘤學(xué)相關(guān)教學(xué)工作就顯得尤為重要［6］。醫(yī)學(xué)教育具有極強的實踐性，進入臨床是醫(yī)學(xué)生從理論知識到實際操作的過渡階段［7］。

PBL教學(xué)法是學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，通過自學(xué)、研究、討論，從而培養(yǎng)其自學(xué)能力，提高其主觀能動性和對新知識的探索性；可使學(xué)生學(xué)習(xí)更具參與性，學(xué)生參與教與學(xué)，不僅能調(diào)動其能動性，而且更加深入地對知識的理解；而且PBL教學(xué)法開始就是帶著問題學(xué)習(xí)，從而使學(xué)生培養(yǎng)了思考和解決問題的能力［8］。腫瘤外科學(xué)是腫瘤學(xué)的分支學(xué)科，其專業(yè)性及涉及面均較廣的臨床科室，由于腫瘤精準治療的興起，在臨床工作中經(jīng)常要采用MDT的方式才能制定出精確的治療方案。美國臨床腫瘤學(xué)會于2009年提出了腫瘤個體化治療理念，即多學(xué)科聯(lián)合診療模式［9］。MDT理念是針對某個疾病，經(jīng)多學(xué)科團隊共同討論，制定出個體化、規(guī)范化的綜合診療方案，堅持以患者為中心，以人為本，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢［10］。將MDT模式應(yīng)用于臨床教學(xué)，既是當今大數(shù)據(jù)時代對資源整合的要求，也是當今醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢［11］。MDT憑借多學(xué)科的緊密協(xié)作向患者提供了個體化和規(guī)范化的診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使患者最大程度獲益。醫(yī)學(xué)生在工作前能較早地接觸MDT模式，通過模擬開展MDT的方法，能增強其對于腫瘤治療的學(xué)習(xí)興趣，然后再親身參與真正的MDT討論，可以加深對疾病的認識，從而達到理想的教學(xué)效果。教師也可以從別的相關(guān)學(xué)科學(xué)習(xí)到相關(guān)知識，更新其知識，開拓其視野。

PBL聯(lián)合MDT教學(xué)方法兼顧了2種模式的優(yōu)點，并最大程度彌補了2種模式的缺點，學(xué)生通過親身參與，使其在學(xué)習(xí)中對于問題的提出、問題的解決更具有興趣性和主動性，因此，會大幅度提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果［12］。在本研究中，試驗組在理論知識考核和臨床操作考核成績上均優(yōu)于對照組，在臨床思維能力的考核中也明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明學(xué)生在臨床思維能力方面的優(yōu)勢比較明顯，這也得益于在PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法中多學(xué)科專家的參與，開拓了學(xué)生的思維能力，提高了學(xué)生對知識的掌握，因此，這種教學(xué)方法也獲得了學(xué)生良好的教學(xué)評價，其教學(xué)評價效果明顯好于對照組。

盡管臨床教學(xué)研究中體現(xiàn)了PBL聯(lián)合MDT教學(xué)方法的諸多優(yōu)勢［13-14］，但該模式對于教與學(xué)雙方目前仍是新的摸索和嘗試階段，比如教師由原來的一對多變?yōu)楝F(xiàn)在的多對多，不免會出現(xiàn)各種問題；學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、團隊配合、任務(wù)分配及測評方式等，也會影響學(xué)生學(xué)習(xí)的效率和積極性。

綜上所述，PBL聯(lián)合MDT教學(xué)方法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和能力、開拓了視野，同時提高了教學(xué)滿意度，在臨床教學(xué)中值得推廣。