王嵩宇，陳穎，黃建寧，劉衛(wèi)平，張雪云*

（1.遼寧省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.遼寧省軍區(qū)大連第十三離職干部休養(yǎng)所門(mén)診部）

患者男，53歲，企業(yè)管理人員。因“發(fā)熱2 d”，于2022年7月29日就診于我院?；颊唧w溫最高達(dá)39.0 ℃，發(fā)熱前有畏寒，咳嗽、無(wú)痰。乏力明顯，流少量清鼻涕。氣短明顯，不能平臥。發(fā)熱2 d以來(lái)食欲下降明顯，進(jìn)食量極少，自覺(jué)乏力氣短，尿量偏少。于我院發(fā)熱急診完善肺CT提示左上肺及雙下肺可見(jiàn)片狀高密度影，右側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)弧形低密度影，見(jiàn)圖1。收入呼吸科病房?；颊呒韧哐獕翰〖疤悄虿〔∈范嗄辍ＤI功能不全、乙肝小三陽(yáng)多年。吸煙、飲酒多年。

圖1 1例53歲男性L(fǎng)PP患者入院時(shí)的肺CT影像

體格檢查：體溫38.2 ℃，脈搏101次/min，呼吸16次/min，血壓158/84 mmHg，貧血貌，口唇發(fā)紺。聽(tīng)診雙下肺濕啰音，雙下肢浮腫。輔助檢查：血?dú)夥治觯核釅A度7.312，二氧化碳分壓26.7 mmHg，氧分壓67.6 mmHg（吸氧2 L/min）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4×1012/L，血紅蛋白75 g/L，紅細(xì)胞比容22.70%。C反應(yīng)蛋白160.83 mg/L。降鈣素原12.27 ng/ml。肝功能：總蛋白56.5 g/L；白蛋白30.3 g/L。腎功能：尿素29.81 mmol/L；肌酐581.9 μmol/L；葡萄糖9.55 mmol/L；鉀7.07 mmo1/L；鈉135.7 mmol/L；鈣1.76 mmol/L；無(wú)機(jī)磷2.18 mmol/L。心肌酶：肌鈣蛋白I 4970 pg/ml；肌酸激酶同工酶8.27 ng/mL；N端腦利鈉肽＞35000 pg/ml。

入院后診斷：（1）I型呼吸衰竭；（2）細(xì)菌性肺炎；（3）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死；（4）急性左心衰竭心功能Ⅳ級(jí)；（5）2型糖尿病；（6）糖尿病腎病Ⅳ期；（7）高鉀血癥；（8）代謝性酸中毒；（9）高血壓3級(jí)極高危；（10）低鈣血癥；（11）高磷酸鹽血癥；（12）低蛋白血癥。

患者入院立即給予亞胺培南西司他丁鈉1 g間隔6 h靜脈滴注，聯(lián)合莫西沙星0.4 g日1次靜脈滴注，瑪巴洛沙韋20 mg立即口服，心痛定10 mg立即舌下含服。患者病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)急性心功能衰竭、腎功能衰竭、高鉀血癥?；颊叱霈F(xiàn)喘息，大汗，血氧飽和度下降（75%），立即轉(zhuǎn)入ICU病房?；颊呷隝CU后因呼吸衰竭、腎功能衰竭、高鉀血癥，行經(jīng)口氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)行床旁腎臟替代治療（CRRT），改善腎功能。繼續(xù)予以亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染，同時(shí)輔以輸血、抗血小板、抗凝、利尿、糾正心衰，降低心肌氧耗；抑酸、化痰，糾正離子紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?；颊呖垢腥局委? d，療效欠佳，仍有反復(fù)發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃，最低體溫36.5 ℃。于2022年8月2日患者血液及痰液宏基因組二代測(cè)序（mNGS）回報(bào)：血中檢測(cè)出嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella pneumophila，LP），序列數(shù)772；痰中LP，序列數(shù)814，見(jiàn)表1、2?？紤]為L(zhǎng)P肺炎（Legionella pneumophila pneumonia，LPP），調(diào)整抗感染治療方案，加用阿奇霉素0.5 g日1次靜脈滴注，余治療不變。經(jīng)聯(lián)合繼續(xù)抗感染治療3 d后，患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，無(wú)發(fā)熱，于2022年8月4日轉(zhuǎn)回呼吸科繼續(xù)予以莫西沙星聯(lián)合阿奇霉素靜脈滴注，間斷行床旁CRRT治療至第7天，患者體溫及復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常，肺CT較前有所好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖2。繼續(xù)治療至第13天，再次復(fù)查肺CT，可見(jiàn)炎癥明顯好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖3?；颊呋謴?fù)良好，無(wú)任何并發(fā)癥，予以出院。

表1 1例53歲男性L(fǎng)PP患者血液mNGS

圖2 1例53歲男性L(fǎng)PP患者治療第7天時(shí)肺CT影像

圖3 1例53歲男性L(fǎng)PP患者治療第13天時(shí)肺CT影像

表2 1例53歲男性L(fǎng)PP患者痰液mNGS

討論LP是一種需氧革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然水環(huán)境及人造水系統(tǒng)中，如冷卻塔、空調(diào)、淋浴、水龍頭、浴缸和水療中心等［1］。LPP是導(dǎo)致重癥社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)原因。由于LP的培養(yǎng)條件苛刻，抗原抗體檢測(cè)的局限性，以及患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)的不典型，常導(dǎo)致漏診、誤診［2］，最終因未能及時(shí)、準(zhǔn)確的抗感染治療，導(dǎo)致患者病情加重，大大增加其病死率［3］。本文回顧性分析1例經(jīng)mNGS輔助診斷的重癥社區(qū)獲得性L(fǎng)PP患者的診療情況。

軍團(tuán)菌中最具毒性的軍團(tuán)菌種為L(zhǎng)P，約占90%。軍團(tuán)菌包含58個(gè)種，70多個(gè)血清型，其中最常見(jiàn)的血清型為1型，占總體病例的80%［4］。軍團(tuán)菌感染通常被認(rèn)為是通過(guò)污染空調(diào)系統(tǒng)中的水所傳播，患者可出現(xiàn)從流感樣癥狀到多系統(tǒng)器官衰竭的各種癥狀。LPP臨床表現(xiàn)常見(jiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、全身乏力等與其他病原體感染相似的癥狀，難以辨別?？砂橛猩窠?jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，化驗(yàn)指標(biāo)常提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，低鈉血癥、肝腎功能異常等。其影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特異性，早期多為單側(cè)肺葉邊界不清的斑片狀含氣浸潤(rùn)影，短期可快速進(jìn)展為實(shí)變影，并伴有支氣管充氣征，雙側(cè)常不對(duì)稱(chēng)分布，偶見(jiàn)壞死性空洞影［5］。

LP感染具有個(gè)體化差異，對(duì)于既往體健的年輕患者，常表現(xiàn)為自限性的龐蒂亞克熱（pontiac fever，PF）［6］；而對(duì)有LP感染高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，?？梢詫?dǎo)致重癥LPP，甚至可以導(dǎo)致嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征，需要重癥監(jiān)護(hù)并接受體外膜氧合（ECMO）治療［7］。常發(fā)生于夏末秋初、50歲以上人群、男性、吸煙、既往有慢性肺部基礎(chǔ)疾病病史、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能不全、近期有旅居史以及接觸受污染的水源等［6］。本例患者發(fā)病于夏末，中老年男性，吸煙多年，既往有高血壓、糖尿病病史，且控制欠佳。后追述病史因其工作原因，常在外地出差并住于賓館，1個(gè)月前曾游泳。完善檢查后未發(fā)現(xiàn)免疫抑制，但患者仍屬于高危人群。PubMed目前只報(bào)告了4例由mNGS輔助診斷的LPP，且3例報(bào)告的患者都出現(xiàn)了免疫抑制，僅有1例為免疫功能正常的社區(qū)獲得性L(fǎng)PP，但僅在痰液mNGS查出LP［8］。而本病例患者痰液及血液mNGS均查出LP，對(duì)診斷具有重要意義。

LP的診斷依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查，目前軍團(tuán)菌培養(yǎng)仍是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其標(biāo)本培養(yǎng)條件苛刻、時(shí)間長(zhǎng)等。目前最常用的方法是尿抗原檢測(cè)，但它只針對(duì)LP1型，對(duì)其他血清型不敏感。而軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)，抗體產(chǎn)生時(shí)間久，特異性差，故早期診斷的靈敏度及特異度均不高［7］。除此之外，還包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、等溫?cái)U(kuò)增、探針雜交以及mNGS技術(shù)［9］。因我們醫(yī)院未提供尿抗原檢測(cè)，本例患者的軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)也為陰性。針對(duì)患者的病情變化，我院醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及時(shí)選擇mNGS技術(shù)對(duì)患者的血液及痰液進(jìn)行送檢，對(duì)LPP早期診斷和及時(shí)采取目標(biāo)性用藥具有重要的臨床意義［10］。mNGS可以應(yīng)用于各種臨床標(biāo)本類(lèi)型，直接檢測(cè)其核酸，無(wú)需區(qū)分和選擇性地進(jìn)行高通量測(cè)序。彌補(bǔ)了傳統(tǒng)檢測(cè)方法的不足，尤其是對(duì)于非典型及不明確的病原體的檢測(cè)，提高了對(duì)寄生蟲(chóng)、病毒、細(xì)菌、真菌及混合感染的診斷價(jià)值［11］。尤其是存在免疫缺陷、惡性腫瘤、不明原因感染等情況時(shí)，可以協(xié)助臨床醫(yī)生早期診斷、及時(shí)應(yīng)用或調(diào)整抗感染治療用藥，避免其患者因漏診或者延誤診斷導(dǎo)致重癥甚至死亡。

LPP常進(jìn)展迅速，該例患者住院當(dāng)天即出現(xiàn)呼吸衰竭、急性心功能衰竭、腎功能衰竭等癥狀，立即轉(zhuǎn)入ICU病房。根據(jù)中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南［12］，考慮病原體多為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及流感病毒、腺病毒，當(dāng)然軍團(tuán)菌也不除外。故呼吸科及ICU醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性選擇予以亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染，同時(shí)口服瑪巴洛沙韋抗病毒治療，但療效欠佳。LP是胞內(nèi)寄生菌，目前LPP一線(xiàn)推薦用藥仍為氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)單藥或者聯(lián)合用藥［13］。已有研究表明，對(duì)于重癥LPP患者，單藥治療效果欠佳［14］，故該例患者加用阿奇霉素聯(lián)合治療，其重癥感染得到有效控制。最終縮短了患者住院時(shí)間，取得了良好的預(yù)后。

綜上所述，通過(guò)對(duì)本例重癥LPP患者的診斷及治療分析，為我們?cè)缙谧R(shí)別并診斷LPP提供了臨床思路及有效的抗感染治療方案，指出了新的診斷技術(shù)方向。雖然mNGS的成本相對(duì)較高，但對(duì)于重癥患者早期的診斷和及時(shí)的目標(biāo)性用藥是尤為重要的。