李霞，李丹，余毅英

（1.江西醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院急診科，江西 上饒 334000；2.客服部；3.手術(shù)室）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是采用經(jīng)皮膚建立的人工通道，將腎鏡或輸尿管鏡送達(dá)腎盂腎盞內(nèi)尋找腎內(nèi)結(jié)石，并借助激光、氣壓彈道和超聲等能量設(shè)備，擊碎、取出腎內(nèi)結(jié)石的手術(shù)方法［1］。該術(shù)式具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但仍有部分患者術(shù)后存在結(jié)石殘留情況，結(jié)石殘留會(huì)引發(fā)繼發(fā)性感染、腎功能損害等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)結(jié)石殘留，患者則需再次進(jìn)行手術(shù)治療，不僅會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)影響患者生活質(zhì)量［2-3］。因此，為降低患者PCNL后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)，臨床需明確結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素，以進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。鑒于此，本研究探討PCNL患者術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

朋友是個(gè)電影迷，卻從來(lái)只喜歡看外國(guó)電影。每周六晚，中央臺(tái)的“佳片有約”，他雷打不動(dòng)地看了很多年。為此，他還培養(yǎng)出了女兒，從小一直跟他看電影，也成了一個(gè)電影迷。然而，這一兩年，他不看了，明明知道有好電影，明明自己也有閑時(shí)間，卻無(wú)論如何也提不起興趣。有時(shí)候，勉勉強(qiáng)強(qiáng)看半截，就呼呼地睡著了。過(guò)后，又捶胸頓足，直呼自己“老了，老了”。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年12月我院收治的經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石且接受PCNL治療的76例患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第9版）》［4］中腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情且自愿簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等功能障礙；合并凝血功能障礙；合并急性尿路感染；合并腎結(jié)核；合并惡性腫瘤；妊娠期、哺乳期女性；嚴(yán)重脊柱畸形，無(wú)法耐受手術(shù)體位。76例患者中男49例，女27例；年齡35～66歲，平均（50.36±4.19）歲；病程3～29月，平均（15.85±2.29）月；結(jié)石大小2.2～5.8 cm，平均（4.11±0.58）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PCNL方法 所有患者術(shù)前均行常規(guī)腹部平片或超聲檢查，明確腎結(jié)石大小、位置等，并禁食水8～12 h?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，全身麻醉后消毒、鋪巾，用德國(guó)WOLF公司F8/9.5輸尿管硬鏡擴(kuò)張并探查患者術(shù)側(cè)輸尿管，輸尿管導(dǎo)管逆行插管并保留做術(shù)中打水用，留置F16氣囊導(dǎo)尿管?；颊吒臑楦┡P位，將腹部墊高后用彩色多普勒超聲（美國(guó)GE公司，LOGIQ S8型）定位患處，經(jīng)第12肋下腋后線處穿刺至目標(biāo)腎盞，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，將18 F可撕裂導(dǎo)管鞘置入并建立取石通道，將輸尿管硬鏡置入通道內(nèi)探查結(jié)石情況，用氣壓彈道及600 μm光纖的鈥激光碎石機(jī)（北京廣碩醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：AURIGA）碎石，碎石功率為 32～40 W（1.6～2.0 J/20 Hz）。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管和F16腎造瘺管。

情況三：如圖6，作△ADB的外接圓⊙E，假設(shè)E在AB上，連接DE，在⊙E中，∠DEA=2∠DBA=60°，又因?yàn)镈E=AE，所以△ADE為等邊三角形，所以AD=AE，因?yàn)锳B=2AE，AC=AB，所以AC=2AE，因?yàn)锳D=AE=CD，所以AC=AD+CD，在△ACD中AC

1.3 術(shù)后結(jié)石殘留 術(shù)后5 d，采用彩色多普勒超聲（美國(guó)GE公司，LOGIQ S8型）復(fù)查腎結(jié)石患者PCNL后的結(jié)石殘留情況，如彩超機(jī)下可見(jiàn)腎內(nèi)存在結(jié)石碎片，且結(jié)石碎片最大直徑＞0.4 cm即可判定為結(jié)石殘留。將存在術(shù)后結(jié)石殘留的患者納入殘留組，反之，則納入未殘留組。

從以上分析可以看出，美國(guó)政府對(duì)“一帶一路”倡議的總體態(tài)度偏向負(fù)面。在政策應(yīng)對(duì)方面，奧巴馬政府除了對(duì)亞投行的成立進(jìn)行私下阻撓和反對(duì)外，還將主要精力放在推進(jìn)跨太平洋伙伴關(guān)系(TPP)方面，希望以“高標(biāo)準(zhǔn)的”自貿(mào)倡議來(lái)應(yīng)對(duì)，同時(shí)繼續(xù)推進(jìn)其貫通中亞和南亞能源大動(dòng)脈和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的“新絲綢之路計(jì)劃”。但TPP最終被特朗普政府拋棄，而“新絲綢之路計(jì)劃”因缺乏資金、阿富汗局勢(shì)動(dòng)蕩及印巴矛盾而裹足不前。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并賦值，將PCNL患者術(shù)后結(jié)石殘留情況作為因變量（殘留=1，未殘留=0），見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，鹿角型結(jié)石、先天解剖結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石負(fù)荷＞1000 mm2是導(dǎo)致PCNL患者術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2 結(jié)果

智和智拓營(yíng)銷(xiāo)咨詢公司總經(jīng)理顏東從宏觀、原材料等多方面對(duì)肥料行業(yè)近期及未來(lái)發(fā)展進(jìn)行了分析。據(jù)他介紹，尿素后勢(shì)企穩(wěn)，或有階段性上漲；磷銨漲勢(shì)已起；鉀肥需結(jié)合國(guó)際大合同結(jié)果，呈上漲趨勢(shì)。他表示，整體而言，化肥行業(yè)持續(xù)推進(jìn)供給側(cè)改革，安全、環(huán)保持續(xù)高壓，能源和原料市場(chǎng)高位運(yùn)行，復(fù)合肥的成本壓力因此在不斷擴(kuò)大，擁有原料和品質(zhì)優(yōu)勢(shì)的生產(chǎn)企業(yè)將會(huì)形成明顯的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

2.2 PCNL術(shù)后結(jié)石殘留單因素分析 不同年齡、性別、病程、體重指數(shù)、是否合并高血壓或糖尿病、結(jié)石大小、腎積水程度患者結(jié)石殘留比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鹿角型結(jié)石、先天解剖結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石負(fù)荷＞1000 mm2患者結(jié)石殘留比例更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.1 術(shù)后結(jié)石殘留情況 76例患者經(jīng)檢查，有18例出現(xiàn)結(jié)石殘留，占23.68%。

表1 PCNL術(shù)后結(jié)石殘留單因素分析

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析影響PCNL患者術(shù)后結(jié)石殘留的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 基線資料調(diào)查 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、病程、鹿角型結(jié)石、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、結(jié)石大小、先天解剖結(jié)構(gòu)異常、腎積水程度、結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石負(fù)荷。

表2 多因素Logistic回歸分析自變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腎結(jié)石主要因尿液中成石物質(zhì)濃度較高，在腎臟內(nèi)析出結(jié)晶，并聚集，進(jìn)而形成結(jié)石［5］。研究表明，腎結(jié)石主要因代謝異常、尿路系統(tǒng)異常等因素有關(guān)，而飲食、藥物等因素均可誘發(fā)該病，若不及時(shí)治療，可影響患者腎臟功能［6-7］。PCNL是治療腎結(jié)石較為常用的術(shù)式，可有效清除腎結(jié)石，改善患者癥狀，但受多種因素影響，部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者結(jié)石復(fù)發(fā)［8-9］。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，鹿角型結(jié)石、先天解剖結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石負(fù)荷＞1000 mm2是導(dǎo)致PCNL患者術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素。鹿角型結(jié)石是腎結(jié)石中較為常見(jiàn)的結(jié)石，結(jié)石較大，累及的腎盞數(shù)較多，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)需建立多通道，而多通道碎石可導(dǎo)致患者腎實(shí)質(zhì)損傷加重，增加患者術(shù)中出血量，為了患者安全，不得不中止手術(shù)，導(dǎo)致結(jié)石清除率降低，術(shù)后結(jié)石殘留［10］。腎盂狹小、重復(fù)腎畸形等均為腎臟先天解剖結(jié)構(gòu)異常情況，患者存在腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常，可導(dǎo)致其腎臟穿刺建立通道較難，且易限制術(shù)中操作，可能存在視野盲區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致患者結(jié)石清除率降低，引起術(shù)后結(jié)石殘留［11］。存在結(jié)石手術(shù)史的患者，其腎臟解剖結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)變異，形成瘢痕腎臟，或腎盞結(jié)構(gòu)柔韌性欠佳，導(dǎo)致術(shù)中鏡體擺動(dòng)困難，從而增加術(shù)中碎石難度［12］。同時(shí)，在穿刺通道建立期間，鏡體擺動(dòng)幅度較大可能導(dǎo)致黏膜損傷，或引起腎盞頸撕裂，嚴(yán)重者可引起出血，若出血量較多，易影響術(shù)中碎石視野，導(dǎo)致手術(shù)被迫停止，可能引發(fā)術(shù)后結(jié)石殘留［13］。結(jié)石負(fù)荷過(guò)大，患者術(shù)中使用設(shè)備碎石時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，而為了縮短時(shí)間，術(shù)中多需建立多通道進(jìn)行碎石，該操作可增加患者腎實(shí)質(zhì)損傷，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)［14］。同時(shí)，結(jié)石負(fù)荷越大，碎石后產(chǎn)生的碎屑越多，沖洗后部分碎屑可進(jìn)入平行盞，而受角度影響，腎鏡無(wú)法觀察到碎石，導(dǎo)致結(jié)石清除率較低，可能增加術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)［15］。

臨床需于術(shù)前明確結(jié)石位置、大小，制定適合的手術(shù)方案，最大限度地提高術(shù)中結(jié)石清除率；同時(shí)，術(shù)中需根據(jù)患者實(shí)際情況建立理想的通道，術(shù)中操作輕柔，若結(jié)石負(fù)荷較大，可建立多通道，以縮短手術(shù)時(shí)間，但需于術(shù)前評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，以預(yù)防、控制大出血情況。

綜上所述，PCNL患者術(shù)后結(jié)石殘留與鹿角型結(jié)石、先天解剖結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石負(fù)荷等因素有關(guān)，臨床可據(jù)此進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。