高萌召，張林，路一丹，周浩然，周鶴蓮，李遠(yuǎn)珍

（皖南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蕪湖 241002）

我國(guó)現(xiàn)有2.7億高血壓患者，而中老年人是其中的高發(fā)人群［1-2］。隨年齡和病程增加，中老年患者容易發(fā)生心理問(wèn)題［3］，嚴(yán)重影響人們的生活和身心健康，高血壓患者在此背景下較普通人更易受到影響［4］。生活質(zhì)量被WHO定義為個(gè)體對(duì)身體健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立程度、社會(huì)關(guān)系及其與環(huán)境關(guān)系的綜合感知體驗(yàn)［5］，它已成為評(píng)價(jià)高血壓患者臨床效果的關(guān)鍵。高血壓患者的生活質(zhì)量水平比一般人群低，尤其是心理狀況差和年齡較大的患者，生活質(zhì)量更加惡化［6］。自尊是個(gè)體心理健康的保護(hù)因素［7］。Oliveira等［8］發(fā)現(xiàn)自尊是自我恥辱和生活質(zhì)量間的中介變量；自尊還在慢性病患者社會(huì)支持和抑郁之間起中介作用［9］?？紤]到自尊與社交焦慮呈負(fù)相關(guān)［10］，與生活質(zhì)量呈正相關(guān)［6］。本研究在以往研究基礎(chǔ)上提出假設(shè)：自尊在社交焦慮和生活質(zhì)量之間存在中介效應(yīng)。隨著我國(guó)高血壓患病率的逐年增高，加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的心理評(píng)估尤為重要。目前對(duì)中老年高血壓患者生活質(zhì)量和心理狀況的中介作用研究較少。本研究旨在探討中老年高血壓患者社交焦慮、生活質(zhì)量和自尊的關(guān)系及自尊在其中的作用，為干預(yù)高血壓患者生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年5月至10月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科和老年醫(yī)學(xué)科住院的高血壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45周歲；診斷為原發(fā)性高血壓的患者［11］；病程1年以上；病情較穩(wěn)定的患者；合并疾病無(wú)癌癥；能與調(diào)查員有效溝通；自愿參加且知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓患者；急危重癥或意識(shí)障礙患者；病情不穩(wěn)暫未控制的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 主要包括年齡、性別、居住地、文化程度、吸煙（截至調(diào)查前6個(gè)月內(nèi)仍在吸煙者）、飲酒（近6個(gè)月內(nèi)，平均飲酒超過(guò)1次/周）、鍛煉頻率（每次慢跑、太極拳或廣場(chǎng)舞等20 min及以上，偶爾=1～2次/周，經(jīng)常=3次及以上/周）、高血壓病程、高血壓分級(jí)等。

1.2.2 自尊量表（Rosenberg Self-esteem Scale，RSES）［12］采用戴曉陽(yáng)［13］修訂的中文版RSES量表，共有10個(gè)條目，分為RSES1和RSES22個(gè)維度，采用Likert 4點(diǎn)計(jì)分法，1～4分依次代表“非常不符合”到“非常符合”，總分范圍10～40分，分?jǐn)?shù)在25～35分為中等水平，＜25分表明自尊心低［14］?？偡衷礁?，代表被調(diào)查者的自尊程度越高，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88。

1.2.3 社交焦慮量表（Social Phobia Inventory，SPIN）［15］采用肖融等［16］漢化驗(yàn)證的中文版SPIN量表，用來(lái)測(cè)量社交情景下的焦慮反應(yīng)，由17個(gè)條目構(gòu)成，分為害怕、回避和生理反應(yīng)3個(gè)維度，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，0～4分依次代表“沒(méi)有”到“極度”，總分范圍0～68分，總分得分越高，被調(diào)查者社交焦慮越明顯，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89。

1.2.4 健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36） 采用經(jīng)李魯?shù)龋?7］調(diào)試、驗(yàn)證具有較好的信度與效度的中文版SF-36量表，共有36個(gè)條目，分為健康狀況總評(píng)、軀體活動(dòng)、軀體角色、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情緒功能、心理功能8個(gè)維度。獲得原始分?jǐn)?shù)后，選用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法完成換算，轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=（實(shí)際得分-選項(xiàng)最低分）/（選項(xiàng)最高分-選項(xiàng)最低分）×100，得分越高表示被調(diào)查者生活質(zhì)量水平越好，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)在0.64～0.95。

1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的4名護(hù)理專業(yè)研究生進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)向高血壓患者發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷的形式，說(shuō)明研究目的且征得患者本人同意后，進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)答式調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷345份，回收有效問(wèn)卷329份，有效回收率為95.36%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0和Amos 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析進(jìn)行組間比較，采用Pearson相關(guān)性分析對(duì)社交焦慮與生活質(zhì)量和自尊的相關(guān)性進(jìn)行分析，采用多元回歸分析對(duì)中老年患者生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行分析，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型探究作用路徑，采用Bootstrap法驗(yàn)證中介效應(yīng)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究實(shí)際調(diào)查329例高血壓患者，其中男172例，女157例；年齡45～95歲，平均（64.41±11.59）歲。

2.2 量表得分 患者生活質(zhì)量得分為（60.03±17.40）分，不同性別、年齡、文化程度、飲酒、鍛煉頻率、高血壓病程的高血壓患者生活質(zhì)量得分不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。患者社交焦慮得分為（8.92±5.75）分；患者自尊得分為（30.82±4.01）分，整體處于中等自尊水平，86.32%的患者自尊在中等及以下水平。

表1 不同特征中老年高血壓患者生活質(zhì)量的單因素分析

2.3 社交焦慮、生活質(zhì)量與自尊的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，社交焦慮與生活質(zhì)量和自尊均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.161、-0.312，P＜0.01），生活質(zhì)量和自尊呈正相關(guān)（r=0.453，P＜0.01）。

2.4 社交焦慮與生活質(zhì)量、自尊各維度的結(jié)構(gòu)方程模型的路徑分析 模型修正后結(jié)果顯示，χ2/df=2.718（P＜0.01），RMSEA=0.071，GFI=0.925，PGFI=0.630，PCFI=0.680，PNFI=0.631，模型擬合指數(shù)良好，可以接受。見(jiàn)圖1。社交焦慮對(duì)自尊的直接效應(yīng)路徑系數(shù)為-0.428（95%CI：-0.609～-0.246），可以解釋自尊18.00%的變異量；自尊對(duì)生活質(zhì)量的直接效應(yīng)路徑系數(shù)為0.615（95%CI：0.421～0.804）；社交焦慮對(duì)生活質(zhì)量的直接效應(yīng)路徑系數(shù)為0.021（95%CI：-0.265～0.272）。自尊、社交焦慮共解釋高血壓患者生活質(zhì)量37.00%的變異量。社交焦慮通過(guò)自尊對(duì)生活質(zhì)量的間接效應(yīng)路徑系數(shù)為-0.263（-0.428×0.615），自尊在社交焦慮對(duì)生活質(zhì)量的影響中起到完全中介作用，見(jiàn)表2。

圖1 中老年高血壓患者生活質(zhì)量與社交焦慮、自尊的中介效應(yīng)模型

表2 結(jié)構(gòu)方程模型的主要路徑

2.5 自尊在社交焦慮和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)驗(yàn)證 Bootstrap法驗(yàn)證中介效應(yīng)結(jié)果顯示，社交焦慮對(duì)自尊和自尊對(duì)生活質(zhì)量的95%CI不包含0（P＜0.05），而社交焦慮對(duì)生活質(zhì)量的95%CI包含0（P＞0.05），表明中介效應(yīng)成立，自尊在社交焦慮與生活質(zhì)量間有著完全中介效應(yīng)，見(jiàn)表3。

2.6 社交焦慮、自尊對(duì)生活質(zhì)量的回歸分析 把社交焦慮和自尊作為自變量用“強(qiáng)迫進(jìn)入”法逐步納入回歸模型，在控制社會(huì)學(xué)資料等變量下探討高血壓患者生活質(zhì)量的影響因素。加入社交焦慮、自尊變量后，這兩類變量可以解釋高血壓患者生活質(zhì)量14.30%的變異量。具體來(lái)說(shuō)，社交焦慮可以削弱生活質(zhì)量水平，而自尊對(duì)生活質(zhì)量有積極的正向作用，性別、年齡和鍛煉頻率對(duì)生活質(zhì)量也表現(xiàn)出顯著影響。模型3共解釋生活質(zhì)量32.10%的變異量（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 社交焦慮、自尊對(duì)生活質(zhì)量多元回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果表明，中老年高血壓患者生活質(zhì)量得分為（60.03±17.40）分，相對(duì)低于王瑞等［18］的研究結(jié)果，也低于國(guó)內(nèi)一般人群常模［19］，患者生活質(zhì)量處于相對(duì)較低水平。原因可能是高血壓和藥物治療對(duì)患者的生活質(zhì)量有負(fù)面影響，尤其是生理和心理方面［20］；且本研究的調(diào)查對(duì)象均是住院患者，平均年齡近65歲，大多由于病情變化入院治療，對(duì)生活質(zhì)量的影響較大［21］，因此SF-36得分相對(duì)較低。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)不同年齡、性別和高血壓病程的患者生活質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與胡傳琪［22］的研究結(jié)果一致；不同文化程度、飲酒和鍛煉頻率的患者生活質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往的研究［18］結(jié)果相同。

相關(guān)性分析顯示，社交焦慮與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.161，P＜0.01），這與之前的研究［23］結(jié)果一致，社交焦慮容易讓個(gè)體產(chǎn)生負(fù)面情緒，從而降低其生活質(zhì)量，即較高的社交焦慮與較低的生活質(zhì)量相關(guān)。社交焦慮與自尊心呈負(fù)相關(guān)（r=-0.312，P＜0.01），這與吳桐等［24］的研究一致，社交焦慮程度越大，自尊心就越低。自尊與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.453，P＜0.01），這與鄭琴等［25］的研究結(jié)果一致，較高的自尊水平與更好的生活質(zhì)量相關(guān)。高血壓患者可能由于身體狀況變差、過(guò)多時(shí)間照顧孫輩或家庭、社交網(wǎng)絡(luò)圈較小等原因，更易缺少社交活動(dòng)。有研究表明，社交焦慮越低，自尊水平越高，生活質(zhì)量就會(huì)越好［26］。因此，要發(fā)揮社會(huì)支持的作用，讓患者多與家人和朋友接觸，適時(shí)給予他們正面評(píng)價(jià)；醫(yī)院和社區(qū)等可以設(shè)立互助小組，使患者之間互相交流、鼓勵(lì)和支持。如果能夠參加更多的社交活動(dòng)，將會(huì)有益于患者的心理健康，提升生活質(zhì)量。

中介模型顯示，自尊在社交焦慮對(duì)生活質(zhì)量的預(yù)測(cè)中起到完全中介作用。這表明社交焦慮只能通過(guò)自尊間接影響高血壓患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，自尊作為中介變量進(jìn)入模型后，使社交焦慮對(duì)生活質(zhì)量的解釋變異量在模型2的基礎(chǔ)上提高11.20%。年齡、性別、鍛煉情況和自尊是高血壓患者生活質(zhì)量的影響因素，特別是年齡較低、男性、有規(guī)律的鍛煉和較高的自尊與SF-36得分較高相關(guān)，表明具有這些特征的患者生活質(zhì)量較好。中年患者充分利用手機(jī)網(wǎng)絡(luò)，社交活躍，且父母、配偶多健在，較高齡患者而言，可以獲得更多的社會(huì)支持［27］。在生活質(zhì)量方面的性別差異也已被證實(shí)，與男性相比，女性生活質(zhì)量更差［28］。經(jīng)常鍛煉的患者說(shuō)明其病情較平穩(wěn)，身體功能尚可，生活質(zhì)量較好［29］。由于年齡、性別是不可改變的因素，進(jìn)一步的研究應(yīng)集中在如何提高自尊和增加活動(dòng)量上。

本研究中86.32%的患者自尊處于中等及以下水平，需要針對(duì)性實(shí)施干預(yù)措施。除鼓勵(lì)患者參與家庭事務(wù)以體現(xiàn)自我價(jià)值，并積極參加活動(dòng)外。還可采用家庭賦權(quán)模式改善高血壓患者的自尊［30］。它主要由社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，通過(guò)小組授課方式，讓患者及家人更好地了解疾病知識(shí)（危險(xiǎn)因素、急性疾病特征、治療方案、注意事項(xiàng)等）；提升疾病自我管理能力（測(cè)量血壓、服藥安排、控制壓力、日常鍛煉等）；定期開(kāi)展小組反饋，及時(shí)評(píng)估與調(diào)整。重點(diǎn)是家庭成員積極參與，成為患者居家護(hù)理的核心，發(fā)揮家庭關(guān)懷技能，促進(jìn)患者健康，鼓勵(lì)社區(qū)內(nèi)患者共同實(shí)踐，互相交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)人際關(guān)系，以增強(qiáng)自我效能感，提高自尊水平。

綜上所述，中老年高血壓患者自尊在社交焦慮和生活質(zhì)量間起完全中介作用。考慮到一些患者可能不喜歡表達(dá)自己，社交焦慮和低自尊容易被誤解為害羞或謙虛。應(yīng)該制定科學(xué)合理的方案，做到早期發(fā)現(xiàn)此類患者，幫助他們減少社交焦慮，提高自尊心，最終改善生活質(zhì)量。本研究不足之處是調(diào)查樣本主要為一所醫(yī)院的高血壓患者，代表性存在一定局限性。