李榮梅，顏南，姜權(quán)航，林洪竹，蘇俊

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110034；2.醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院康復(fù)基礎(chǔ)教研室；3.公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生）

隨著社會老齡化程度的不斷加深，我國慢性病患者人數(shù)也在不斷增加［1］?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，2020年我國居民因患慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%［2］。且在慢性病患者群體中，大多數(shù)患者存在多病共存現(xiàn)象［3］。2015年，國務(wù)院頒布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》首次提出“分級診療”概念：是基于“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的基本原則［4］。根據(jù)疾病的嚴重程度和治療難度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)分別治療不同嚴重程度的疾病，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局［5］。但就現(xiàn)有制度來看，我國分級診療工作還處于探索階段，各地發(fā)展很不均衡，普遍存在醫(yī)療資源分布不均衡、信息滯后等問題，因此，分級診療制度仍是當前醫(yī)療領(lǐng)域的一個熱門話題［6］。我國不斷健全、完善分級診療服務(wù)體系作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要手段，可以在一定程度上緩解諸多問題。本研究采用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）［7］，構(gòu)建符合當前形勢的分級診療指標評價體系，探討制約分級診療制度的影響因素，為科學(xué)評價分級診療制度實施效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在PubMed數(shù)據(jù)庫以hierarchical diagnosis and treatment、analytic hierarchy method、index system和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以分級診療、層次分析法以及指標體系為關(guān)鍵詞查閱文獻，對文獻進行分類和總結(jié)，初步確定評價指標的基本框架。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 以文獻資料為依據(jù)，自行設(shè)計調(diào)查問卷。邀請36名遼寧省內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行問卷調(diào)查，對影響分級診療制度的維度和因素，進行兩兩重要性比較。

1.2.2 建立層次結(jié)構(gòu)模型 使用AHP構(gòu)建分級診療制度的指標評價體系，通過查閱文獻的方式確認分級診療的一級指標和二級指標，然后借助專家問卷調(diào)查的方式確定各個指標的權(quán)重，最后驗證評價指標矩陣的一致性。運用此方法的優(yōu)勢在于這是一種誤差相對較小的定性、定量綜合評價方法，避免由于直觀判斷確立指標權(quán)重，影響評價結(jié)果的準確性［8］。

1.2.3 構(gòu)造判斷矩陣 在決定每一種元素的權(quán)重時，并不是同時比較所有的元素，而是將所有的元素兩兩進行比較，在構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型之后，就可以把上下層次之間元素的隸屬關(guān)系確定［9］。

1.2.4 模型各維度與影響要素權(quán)重確定 判定矩陣是由2個要素比較構(gòu)成的，由9標度方法確定重要性程度，由專家賦予的數(shù)據(jù)得出判定矩陣。在配對比較量表中，每個因素相對于其他因素的優(yōu)先級是通過從9（完全更重要）、7（非常重要）、5（更重要）、3（稍微重要）和1（同等重要）來衡量。在這種情況下，分配的數(shù)字必須朝向具有更高重要性的因子［10］；2、4、6、8表示上述相鄰判斷的中間值；倒數(shù)代表若因素i與因素j的重要性之比為a，那么因素j與因素i重要性之比為aji=1/aij，判斷矩陣的性質(zhì)為aij＞0，aii=1；aij=1/aji。

1.2.5 計算權(quán)重并進行一致性檢驗 計算權(quán)重：每一層次對上一層次中某個因素的判斷矩陣的最大特征值λmax對應(yīng)的特征向量W=（W1，W2，…Wn）T 的各個分量Wi，即為其關(guān)于重要性的權(quán)重值。通過一致性指數(shù)（CI）的一致性比（CR）與隨機指數(shù)（RI）的適當值，可以檢查接受一致性程度的判斷［11］。其中當n取2～10時，RI取值分別為0、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45、1.49。當CI=0時，判斷矩陣具有完成一致性；CI值越大，一致性越差；當CR≤0.1時，正負判斷矩陣具有可接受的一致性程度；否則，判斷矩陣需要重新調(diào)整［12］。

1.2.6 計算組合權(quán)重 將單一準則下因素的相對權(quán)重進行組合，根據(jù)公式并結(jié)合Yaahp軟件對矩陣進行組合權(quán)重的一致性檢驗。若檢驗通過，則按照所得到的組合權(quán)重進行決策，否則重構(gòu)成對比較判斷矩陣。

2 結(jié)果

2.1 專家組成及各指標體系構(gòu)建 在36名專家中，中位年齡46歲；男17人（47.2%），女19人（52.8%）；文化程度?？?人（22.2%），本科16人（44.4%），研究生12人（33.3%）；醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理專家19人（52.8%）和臨床專家17人（47.2%）。經(jīng)過文獻分析與專家咨詢，確定上下級聯(lián)動落實程度、居民就醫(yī)需求滿足程度、醫(yī)療資源互通共享程度、分級診療一體化落實程度、就醫(yī)格局合理程度、人才培養(yǎng)重視程度、患者分流改善程度、監(jiān)督管理程度等8個建設(shè)分級診療制度的主要維度。8個主要維度下，設(shè)置影響建設(shè)分級診療制度的重要因素26項。初步構(gòu)建的模型較全面地覆蓋了建設(shè)分級診療制度的主要維度和重要因素，具有良好的代表性和有效性，專家意見基本統(tǒng)一，各級指標設(shè)定符合標準。見圖1。采用Yaahp軟件對各專家問卷進行邏輯上的一致性分析和修正，使系統(tǒng)在經(jīng)過2輪賦分后，各專家的評價結(jié)果基本一致，各指標的設(shè)置也達到了要求。

圖1 分級診療指標評價體系

2.2 一致性檢驗 對8個一級指標兩兩集結(jié)后判斷矩陣，通過前述公式對8個一級指標判斷矩陣進行計算，一致性檢驗結(jié)果為λmax＝8.4442 ，RI=1.41，CI=0.0635，CR=0.0450，CR＜0.1，滿足一致性要求；各一級指標下設(shè)二級指標兩兩對比，8個一級指標CR都＜0.1，結(jié)果顯示，8個判斷矩陣中各一級指標的權(quán)重系數(shù)都是合理的，可以應(yīng)用。

2.3 組合權(quán)重 計算各一級指標、各因素在模型中所占的權(quán)重，計算出組合權(quán)重，并對各指標的綜合影響程度進行對比。通過組群決策，得到了8個具有邏輯意義的一級指標，26個二級指標。組合權(quán)重提示，在此模型中各個維度的重要程度，以一級指標和二級指標組合權(quán)重下，可以直觀地得到構(gòu)建分級診療制度各個要素的重要性位次，其中一級指標權(quán)重位列前3位的分別是上下級聯(lián)動落實程度、居民就醫(yī)需求滿足程度、分級診療一體化落實程度；二級指標組合權(quán)重位列前3位的分別是居民對社區(qū)醫(yī)保報銷比例的滿足度、候診時間是否減少、就診距離是否縮短，見表1。

表1 影響分級診療制度實施的因素的組合權(quán)重

3 討論

本研究最終確定了由8個一級指標、26個二級指標構(gòu)成的分級診療指標評價體系，綜合考慮了遼寧省分級診療的定位與發(fā)展目標，以增進患者就醫(yī)需求滿足度、居民健康獲得感，實現(xiàn)遼寧省分級診療服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展為結(jié)果導(dǎo)向，可從多個角度合理地、科學(xué)有效地評價分級診療制度實施效果。所建體系多維度地納入了評價指標，充分體現(xiàn)了分級診療內(nèi)涵，同時反映了分級診療制度實施過程的問題和不足，符合當前形勢所需。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》在2015年發(fā)布時提出，“上下聯(lián)動”指的是引導(dǎo)不同層次、不同類別的醫(yī)療機構(gòu)建立明確的職責(zé)分工，以促進醫(yī)療資源下沉為重點，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置和縱向流動。從這一點可以看出，上下聯(lián)動既是目標也是媒介，是實現(xiàn)分級診療的重要途徑［13］。本研究結(jié)果顯示，上下聯(lián)動落實程度在各維度中權(quán)重系數(shù)位列第一。各級醫(yī)療機構(gòu)通過上下聯(lián)動，實現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，是構(gòu)建高質(zhì)量、高效率醫(yī)療服務(wù)體系的重要目的。為了達到體制上的“共贏”，必須保證各個機構(gòu)的利益不斷提高。資源共享既是利益的基礎(chǔ)，又是利益的共同產(chǎn)物。人才也是醫(yī)院最主要的資源，要想讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源得到有效的整合，就必須要健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的人事制度和措施，創(chuàng)新薪酬分配機制，激發(fā)和激勵高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)技術(shù)人才參與到醫(yī)療機構(gòu)的工作中來。

本項調(diào)查的結(jié)果表明，居民就醫(yī)需求滿足程度是第2個主要指標。居民對醫(yī)生診療技術(shù)水平和醫(yī)療機構(gòu)診療設(shè)備滿意度較低。近幾年，隨著人們的健康意識不斷提高，人們對醫(yī)療質(zhì)量的需求也越來越高，而基層醫(yī)院的診療水平和設(shè)備已遠遠無法滿足人們的健康需求［14］。現(xiàn)階段我國醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療資源的分配是制約我國醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。除此之外，醫(yī)保報銷差距的增大能夠提升醫(yī)保支付對需方的引導(dǎo)性，隨著醫(yī)療機構(gòu)級別的提高，醫(yī)療費用的起付線越高，報銷比例相應(yīng)降低；醫(yī)院的等級越低，起付線越低，報銷比例越高［15］。由此可見，醫(yī)保報銷比例差異化變革在優(yōu)化醫(yī)療資源分配中扮演重要角色。對于上述情況，一方面，要以社區(qū)為起點，加強多渠道對分級診療的宣傳，例如在社區(qū)中舉辦專題講座，加強與居民面對面的溝通，增強居民對分級診療的認識和接受，形成良好的社會輿論導(dǎo)向；另一方面，通過提高基層醫(yī)療機構(gòu)的基本服務(wù)水平，進一步完善醫(yī)保制度如增加基層醫(yī)療機構(gòu)的補償率，合理增加醫(yī)療費用報銷的起付線，為第一次到社區(qū)就診的受保人提供補助或津貼等，引導(dǎo)居民就醫(yī)需求下沉到基層，增強醫(yī)保的就醫(yī)導(dǎo)向作用［16］。

本項調(diào)查的結(jié)果顯示，分級診療一體化落實程度是第3個主要指標。其下設(shè)立的醫(yī)療服務(wù)一體化管理是否到位，財務(wù)一體化管理，人員實施統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一考核、統(tǒng)籌管理，藥品耗材設(shè)備一體化管理也是比較重要的影響因素。目前，基層醫(yī)療工作者對個人職業(yè)發(fā)展、社區(qū)發(fā)展、分級診療目前和將來的發(fā)展狀況缺乏自信，對個人職業(yè)的成就感和榮譽感不滿意，對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和設(shè)備的不滿意，以及基層全科醫(yī)生的數(shù)量不足，這些直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對推進分級診療制度的積極性不高。其次，患者對醫(yī)療服務(wù)中心缺乏自信，對分級診療的了解程度較低［17］，難以改變傳統(tǒng)的就診方式，總體上對分級診療的參與程度較低。針對以上問題，上層醫(yī)院應(yīng)將管理職能延伸至基層分院，對醫(yī)療質(zhì)量安全、服務(wù)質(zhì)量、人力資源、財務(wù)等方面實行垂直管理，提升基層分院管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，真正做到“同質(zhì)化管理、均等化服務(wù)”［18］，從而更好地落實分級診療一體化制度。

綜上所述，建立分級診療制度的角度來說，建立全面、系統(tǒng)、實用的評估模型與制度，探討分級診療與上下級聯(lián)動的落實、居民就醫(yī)需求的滿足、分級診療一體化落實程度等多維度與因素之間的關(guān)系，可增強分級診療制度落實的科學(xué)性、實效性。在未來，要推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡分布，提高居民對基層醫(yī)療服務(wù)的信任度與滿意度，加快醫(yī)療服務(wù)一體化建設(shè)，繼續(xù)加強分級診療制度的實施效果。本研究局限性在于所調(diào)查專家的意見，咨詢專家以來自遼寧的專家為主，該指標體系可能不完全適用于其他地區(qū)，今后可進一步擴大專家來源，提高指標體系的可參考性。受限于當前遼寧省分級診療服務(wù)發(fā)展程度，設(shè)定的目標不宜過高，未來隨著分級診療服務(wù)質(zhì)量的提升，可在相應(yīng)維度下增設(shè)質(zhì)量控制等方面的指標。