林藝群, 方 芳, 林 垚

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院(廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院) 放射診斷科,福建 漳州 363000

髕骨不穩(wěn)是目前臨床中較為常見(jiàn)的髕股關(guān)節(jié)病,在過(guò)量運(yùn)動(dòng)和青少年人群中發(fā)生率較高,其發(fā)病基礎(chǔ)為膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常,髕骨不穩(wěn)患者受到輕微外傷即可出現(xiàn)髕骨半脫位、脫位表現(xiàn)[1-2]。有學(xué)者指出,被動(dòng)約束能力異常是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)髕骨部分或完全脫離[3]。髕骨不穩(wěn)由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn),需結(jié)合患者病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合分析,其中,以影像學(xué)檢查結(jié)果作為髕骨不穩(wěn)診斷的關(guān)鍵性指標(biāo)[4]。有研究報(bào)道,股骨滑車(chē)發(fā)育不良患者的滑車(chē)溝前部幾何深度和凹形存在解剖形態(tài)異常,因此,股骨滑車(chē)不良多會(huì)引起髕骨脫位或髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)[5]。本研究旨在探討基于CT、MRI測(cè)定的脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(chē)間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance,TT-TG)、脛骨結(jié)節(jié)-后十字韌帶間距(tibial tubercle-posterior cruciate ligament,TT-PCL)及Insall-Salvati指數(shù)對(duì)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聯(lián)勤保障部隊(duì)909醫(yī)院自2020年2月至2022年2月收治的108例(108膝)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者作為B組,另選取同期其他原因誘發(fā)的105例(105膝)髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者作為A組。A組中,男性69例,女性36例;平均年齡(25.21±7.01)歲;左膝42例,右膝63例。B組中,男性73例,女性35例;平均年齡(24.39±6.29)歲;左膝46例,右膝62例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 所有患者均佩戴鉛圍裙、鉛帽、鉛衣,仰臥在CT檢查床上,下肢保持中立位,雙膝處伸展位,采用64排/320排螺旋CT常規(guī)掃描定位,以髕骨為掃描中心行平掃,掃描范圍為脛骨結(jié)節(jié)下緣2～3 cm、髕骨上緣上2～3 cm,掃描間隔2.5 mm,層厚2.5 mm。

1.2.2 MRI 在配有專(zhuān)用膝關(guān)節(jié)線(xiàn)圈MRI掃描檢查系統(tǒng)中進(jìn)行檢查,足先進(jìn),仰臥位,髕骨下緣保持正對(duì)線(xiàn)圈中心,采用膝關(guān)節(jié)線(xiàn)圈對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描,并允許患者膝關(guān)節(jié)最大伸展位置,分析冠狀T2、軸向T2、矢狀T2序列。軸向T2加權(quán)成像:回波時(shí)間45 ms,激勵(lì)次數(shù)2,重復(fù)時(shí)間4 917 ms,視野16 cm,矩陣288×224,層厚3.5 mm,回波鏈長(zhǎng)度12,接受帶寬31.25 kHz,空間分辨率0.3 mm。冠狀T2加權(quán)成像:回波時(shí)間45 ms,激勵(lì)次數(shù)2,重復(fù)時(shí)間3 667 ms,視野17 cm,矩陣288×224,層厚3.5 mm,回波鏈長(zhǎng)度12,接受帶寬31.25 kHz,空間分辨率0.6 mm。矢狀T2加權(quán)成像:回波時(shí)間45 ms,激勵(lì)次數(shù)2,重復(fù)時(shí)間3 400 ms,視野17 cm,矩陣320×256,層厚3.5 mm,回波鏈長(zhǎng)度12,接受帶寬31.25 kHz,空間分辨率0.5 mm。

1.3 觀察指標(biāo) 采用CT掃描檢查圖像測(cè)量TT-TG,將數(shù)據(jù)傳輸至配套工作站,膝關(guān)節(jié)軸位圖像選擇2個(gè)掃描平面,分別作為參考平面和脛骨結(jié)節(jié)近端平面。將2個(gè)平面疊加,選擇股骨后髁切線(xiàn)進(jìn)行標(biāo)記并作基準(zhǔn)線(xiàn),后過(guò)股骨滑車(chē)最低點(diǎn)及脛骨結(jié)節(jié)中心點(diǎn)作股骨后髁切線(xiàn)垂線(xiàn),其距離為T(mén)T-TG。MRI測(cè)量TT-PCL,將數(shù)據(jù)傳輸至配套工作站,膝關(guān)節(jié)軸位取3個(gè)掃描平面,第1個(gè)掃描平面作參考平面,第2個(gè)掃描平面取軸位圖像脛骨內(nèi)側(cè)髁與后交叉韌帶接合處,第3個(gè)掃描平面為完全顯露的髕韌帶平面,3個(gè)掃描平面疊加得到新的圖像,以脛骨后髁切線(xiàn)作參考線(xiàn),后分別過(guò)后髕韌帶和交叉韌帶內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)作垂線(xiàn),2條垂線(xiàn)距離為T(mén)T-PCL。選擇患者膝關(guān)節(jié)正中矢狀位MRI,選擇位于正中的髕骨的膝關(guān)節(jié)矢狀位片,測(cè)量髕韌帶長(zhǎng)度T和髕骨長(zhǎng)軸長(zhǎng)度P,T/P即為Insall-Salvati指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)比較 B組TT-TG、TT-PCL、Insall-Salvati指數(shù)分別為(18.08±1.73)mm、(22.03±0.91)mm、(1.37±0.15),分別大于A組的(15.49±1.29)mm、(18.94±0.83)mm、(1.13±0.12),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例影像(a.髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良患者CT軸位融合圖像,以股骨后髁切線(xiàn)為基線(xiàn)1,分別經(jīng)滑車(chē)最低點(diǎn)及脛骨結(jié)節(jié)向基線(xiàn)1作垂線(xiàn)2、3,垂線(xiàn)2、3間距測(cè)量線(xiàn)4即為T(mén)T-TG;b.髕骨半脫位患者T1序列正中失狀位,髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線(xiàn)長(zhǎng)度為直線(xiàn)1,髕腱長(zhǎng)度為直線(xiàn)2,2/1即為Insall-Salvati指數(shù))

2.2 TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的模型 TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的模型為L(zhǎng)og(P)=0.643×TT-TG+0.591×TT-PCL+0.612×Insall-Salvati指數(shù)+0.681。見(jiàn)表1。

表1 TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的模型

2.3 TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的價(jià)值 TT-TG+TT-PCL+Insall-Salvati指數(shù)預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的敏感度、特異度及ROC曲線(xiàn)下面積均高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用(P<0.05)。見(jiàn)表2、圖2。

表2 TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的價(jià)值

圖2 TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的價(jià)值的ROC曲線(xiàn)圖

3 討論

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者多存在股骨滑車(chē)發(fā)育不良、復(fù)發(fā)性髕骨脫位等,股骨滑車(chē)發(fā)育不良伴髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者多可見(jiàn)進(jìn)行性嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎和軟骨損傷[6-7]。髕股關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)多且極易出現(xiàn)損傷,如不采取有效積極措施進(jìn)行干預(yù)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎等。有研究報(bào)道,術(shù)前影像學(xué)檢查在評(píng)估髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定過(guò)程中起到十分重要的作用,可有效、直接地評(píng)估髕股關(guān)節(jié)三維解剖[8]。有學(xué)者指出,股骨滑車(chē)發(fā)育不良是髕骨脫位的重要誘發(fā)因素[9]?；?chē)溝深度和髕股關(guān)節(jié)滑車(chē)溝角可反映患者的生理解剖結(jié)構(gòu),在滑車(chē)溝深度足夠的情況下,髕骨會(huì)上下滑動(dòng)而不易出現(xiàn)橫向移位[10]。有研究發(fā)現(xiàn),健康者與髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者的滑車(chē)溝深度、滑車(chē)溝角差異明顯[11]。股骨滑車(chē)發(fā)育不良致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的髕骨脫位多出現(xiàn)橫向外側(cè)脫位,通常情況下,外側(cè)滑車(chē)傾斜度與滑車(chē)面不對(duì)稱(chēng)是導(dǎo)致股骨外側(cè)滑車(chē)發(fā)育異常的主要原因,此外,患者外側(cè)滑車(chē)傾斜度不夠、外側(cè)滑車(chē)關(guān)節(jié)面長(zhǎng)也是重要的誘發(fā)髕骨外側(cè)脫位的因素[12]。

本研究結(jié)果顯示:B組TT-TG、TT-PCL、Insall-Salvati指數(shù)大于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的模型為L(zhǎng)og(P)=0.643×TT-TG+0.591×TT-PCL+0.612×Insall-Salvati指數(shù)+0.681;TT-TG+TT-PCL+Insall-Salvati指數(shù)預(yù)測(cè)股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的敏感度、特異度及ROC曲線(xiàn)下面積均高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用(P<0.05)。TT-TG、髕骨偏移、滑車(chē)深度、髕骨傾斜等影像學(xué)評(píng)估參數(shù)對(duì)臨床治療和診斷具有重要意義,臨床醫(yī)師可借助影像學(xué)對(duì)患者的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行診斷并對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[13]。TT-TG過(guò)大需調(diào)整脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端,滑車(chē)發(fā)育不良或高度扭曲滑車(chē)溝角需行滑車(chē)溝成型術(shù)。TT-PCL作為鑒別和評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)的參數(shù),可有效確定脛骨結(jié)節(jié)橫向移位,滑車(chē)形狀或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不會(huì)對(duì)其造成影響。有學(xué)者對(duì)臨床存在顯著關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或髕股關(guān)節(jié)疼痛患者的研究發(fā)現(xiàn),約30%以上的TT-TG異?；颊叽嬖赥T-PCL異常[14]。Insall-Salvati指數(shù)可有效評(píng)估高位髕骨,重建并測(cè)量髕骨下極和髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線(xiàn)到脛骨結(jié)節(jié)的距離[15]。

綜上所述,基于CT、MRI測(cè)定的TT-TG、TT-PCL及Insall-Salvati指數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可提高股骨滑車(chē)發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷價(jià)值。