鄔要芬 馮燕英 幸敏清 陳石燕

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東廣州 511400

頭頸部惡性腫瘤的治療手段以放射治療為主,其中,放射性口腔黏膜炎是放射治療中最常見的不良反應(yīng),常在放療開始后2～3周出現(xiàn),發(fā)生率約40%～100%,由于口腔黏膜充血、糜爛、潰瘍及重度疼痛影響食欲,使患者營養(yǎng)不良,生活質(zhì)量下降,嚴(yán)重者被迫中斷治療[1-3]。因此,治療過程中的護理干預(yù)對防治口腔黏膜損傷至關(guān)重要[4],現(xiàn)臨床上針對放射性口腔黏膜炎尚無較好的護理模式,主要以對癥治療,包括口腔護理、促進黏膜修復(fù)、抗炎、鎮(zhèn)痛等,效果并不理想,護理人員對放射性口腔黏膜炎管理職責(zé)模糊,簡單被動地執(zhí)行醫(yī)囑。多維化護理是以促進患者康復(fù)為目標(biāo),跟據(jù)患者的需求和病情制訂適宜的干預(yù)措施,保障治療效果與質(zhì)量,包括感情維度、生活管理維度、飲食維度、功能鍛煉維度、疼痛維度[5-7]。而整體護理是把系統(tǒng)化整體護理和責(zé)任制護理整合,對患者身心、社會、文化需求進行全面評估并提供有效的護理措施,是一種較完善的護理模式,具有規(guī)范化和合理化等優(yōu)點[8-9]。筆者結(jié)合工作實際,將多維化引入到整體責(zé)任制護理中,實施全人、全面、全程的工作模式,以提升患者的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年1月—2021年12月收治的頭頸部惡性腫瘤行放射治療的患者160例為研究對象,按照入院時間先后順序,采用方便抽樣法分為對照組和實驗組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床診斷病例行放射治療;②年齡≥18歲,且臨床資料完整者;③具有正常的認(rèn)知功能者;④治療前口腔黏膜正常,無口腔疾病;⑤患者對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他癌癥病史者;②存在糖尿病、高血壓患者;③存在精神疾病及心理疾病者。實驗組男71例,女9例,年齡均值為(54.60±13.08)歲;病情:鼻咽癌為75例,口腔癌12例,下咽癌3例;TNM分期:T2期32例,T3期30例,T4期18例。對照組男62例,女18例,年齡均值為(53.38±11.86)歲;病情:鼻咽癌為50例,口腔癌16例,下咽癌4例;TNM分期:T2期36例,T3期23例,T4期21例。經(jīng)檢驗兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)口腔護理,餐前餐后用淡鹽水漱口,口頭健康教育,講解疾病治療方法和預(yù)防并發(fā)癥等注意事項,如患者出現(xiàn)口腔黏膜炎,遵醫(yī)囑含漱抗生素和鎮(zhèn)痛藥物。實驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,實施多維化的整體護理,具體措施如下:①組建多維化整體護理團隊。由醫(yī)生、護士、放療技師組成,醫(yī)生負(fù)責(zé)開醫(yī)囑,制定治療方案,護士根據(jù)診療計劃制定護理方案,放療技師協(xié)同放射治療計劃設(shè)計和調(diào)試并落實執(zhí)行放射治療方案。每周醫(yī)護技進行一次聯(lián)合查房,責(zé)任護士協(xié)助醫(yī)師查體,充分了解患者病情及不適感受,讓患者正確表達不適,團隊共同討論、安排、統(tǒng)籌患者各環(huán)節(jié)的治療方案并達成一致,建立工作微信群及時反饋治療護理效果。②放療全過程實施多維化整體護理,制定頭頸部腫瘤患者放療護理路徑,內(nèi)容包括患者一般資料、放療次數(shù)、口腔清潔度、口腔黏膜分級、口干、飲食情況與途徑、疼痛評分、營養(yǎng)評分、自理能力評分。建立個人檔案,責(zé)任護士從放療開始至放療結(jié)束,每天按護理路徑指引落實患者評估,按評估結(jié)果采取對應(yīng)的措施和護理記錄,包括感情維度、生活管理維度、飲食維度、功能鍛煉維度、疼痛維度。①感情維度干預(yù): 放療開始即建立和諧的護患關(guān)系,使患者能遵從醫(yī)護要求配合治療。在患者接受治療后,管床護士及時了解患者的一般資料,對患者的心理狀態(tài)予以全面評估,制定個性化的心理干預(yù)措施。根據(jù)患者的性格予靈活的心理疏導(dǎo),對其進行分散注意力、安撫、交流等服務(wù),減少患者的焦慮、抑郁情緒。在患者治療前中后各個階段,發(fā)放圖文并茂的疾病知識健康教育小冊子進行宣教;以不同的方式幫助患者提高對疾病的認(rèn)知,了解治療方法,注意事項、并發(fā)癥以及不良反應(yīng)等,從而提高自信心。②生活管理維度干預(yù):住院放療期間為患者提供安靜、整潔的休息環(huán)境,落實病房每天進行清潔和消毒, 控制好室內(nèi)的溫濕度,防止感染發(fā)生,讓患者身心均在最佳的狀態(tài)。③飲食維度干預(yù):制定符合患者自身的飲食方案,放療期間以清淡飲食為主,忌食油膩、高鹽高糖及辛辣食物,嚴(yán)禁飲酒吸煙。每周對患者采用NRS 2002營養(yǎng)評分動態(tài)評估,當(dāng)營養(yǎng)評分≥3分和/或出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎Ⅱ級以上的患者及時予胃管鼻飼,每日額外予腸內(nèi)營養(yǎng)液加強營養(yǎng)支持,保持營養(yǎng)均衡。鼓勵患者飲水量>2 500 mL/每天,保持口腔濕潤清潔,可選用胖大海、金銀花泡茶飲用[10]。④功能鍛煉維度干預(yù): 放療前落實口腔衛(wèi)生習(xí)慣的評估和指導(dǎo),放療期間,患者按照指導(dǎo)方法,每天進行張口功能鍛煉、叩齒活動并在床邊登記表上用“√”或“x”記錄,責(zé)任護士督導(dǎo)患者的依從性,根據(jù)個體情況調(diào)整運動方案,以適當(dāng)、循序漸進進行。⑤疼痛維度干預(yù):按“無痛病房”的管理理念,醫(yī)護共同評估疼痛,主動識別患者制定止痛方案,定期進行口腔 pH 值監(jiān)測, 根據(jù) pH 值選擇合適的漱口液,以達到消炎止痛作用,并動態(tài)及時評估效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①放射性口腔黏膜炎程度采用美國放射腫瘤學(xué)研究中心急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)(RTOG),分級為5級[11]:0級為黏膜正常;1級為充血伴輕度疼痛,無需止痛藥;2級為片狀黏膜炎可有炎性分泌物,伴中度疼痛,需止痛藥;3級為融合纖維性黏膜炎伴重度疼痛;4級為潰瘍、出血、壞死。②疼痛評估采用數(shù)字評分法(numerical mting scale,NRS)進行評估[12],以患者主訴為金標(biāo)準(zhǔn),其中0分代表無疼痛,10分代表強烈疼痛。分為4個等級,輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。③患者滿意度采用自制調(diào)查表格,包括癥狀評估、健康教育、護理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、溝通幫助等5個維度,共18個條目,予5分制評估,5分為非常滿意,4分為滿意,3分為一般滿意,2分為不滿意,1分為非常不滿意,經(jīng)預(yù)實驗,該問卷一致性信度Cronbach’s a 0.90,效度系數(shù)0.81。

1.4 資料收集方法

由責(zé)任護士在放療前、放療2周及放療結(jié)束,評價兩組患者的口腔黏膜受損程度、疼痛評分分級,并發(fā)放滿意度問卷由患者或家屬自行填寫,即時收回。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療前、放療2周及放療結(jié)束口腔黏膜受損程度、疼痛比較

放療開始,兩組患者在放射性口腔黏膜受損程度及疼痛分級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。放療2周,實驗組在口腔黏膜受損程度及疼痛分級方面雖較對照組情況要好,但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義;在放療結(jié)束,兩組患者放射性口腔炎分級(Z=-4.221,P<0.05)及疼痛分級(Z=-4.482,P<0.05)比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,且實驗組實施多維化整體護理模式干預(yù)的患者效果顯著優(yōu)于對照組,見表1、2。

表1 兩組放療患者放療前、放療2周及放療結(jié)束口腔黏膜受損程度比較 (n=160)

表2 兩組患者放療前、放療2周及放療結(jié)束疼痛評分分級比較 (n=160)

2.2 兩組患者放療前、放療2周及放療結(jié)束時護理滿意度比較

放療開始,兩組患者滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);放療2周,兩組患者滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.38,P<0.05);放療結(jié)束,兩組患者滿意度比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.815,P<0.01),見表3。

表3 兩組患者放療前、放療2周及放療結(jié)束患者滿意度情況比較 M(Q 1,Q 3)

3 討論

3.1 放射性口腔黏膜炎,目前沒有特殊有效的治療藥物,但是可以預(yù)防[13-15]。良好的護理措施可以改善患者的預(yù)后,但現(xiàn)時的常規(guī)護理欠針對性,無從患者的需求出發(fā),同時,患者的教育管理及疼痛護理模式是醫(yī)護技相互獨立,盡管能緩解疼痛,但患者對整體效果不滿意[16],這是因為醫(yī)護技三者甚少進行共同討論交流,導(dǎo)致未能共同制訂個體化的治療方案。據(jù)此,在本研究中,實驗組建立鼻咽癌放療患者口腔黏膜炎的早期干預(yù)及防護措施,采用多維化整體護理模式,包括感情維度、生活管理維度、飲食維度、功能鍛煉維度、疼痛維度,患者全程的整體護理實施,醫(yī)護技三方相互溝通與協(xié)作并一體化查房,共同制定患者的治療方案及健康教育冊子,多渠道提高患者對放射治療知識的掌握,采取針對性的措施幫助患者提高清潔衛(wèi)生等的依從性。研究結(jié)果顯示,干預(yù)至放療結(jié)束后,實驗組患者護理效果明顯,滿意度得分均有提高,明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.815,P<0.01)。

3.2 制定并應(yīng)用一種科學(xué)合理的護理模式,可以幫助患者快速康復(fù),本研究表明,多維化整體護理模式在緩解患者口腔黏膜受損程度及疼痛方面更具優(yōu)勢: ①感情維度干預(yù),常規(guī)心理護理側(cè)重于疾病的本身,缺乏患者個性化的心理需求,本研究通過對患者的心理狀態(tài)全面評估,重點評估患者的實際需求,緊緊以“患者”為中心,在治療各個階段,護患合作交流過程中能及時發(fā)現(xiàn)患者在疾病了解中所產(chǎn)生的誤區(qū)與不足,并靈活將護理專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為簡單通俗的語言或圖文給予針對性的宣教與糾正,幫助患者和家屬知曉疾病知識,同時,醫(yī)護技三方共同有計劃地將對患者的干預(yù)措施與達到的要求分為一個個的小目標(biāo),鼓勵家屬全程參與并多加陪伴患者,及時給予患者肯定與支持,減輕患者不良的心理問題,促進患者樹立治療信心,從而提高遵醫(yī)行為,配合各項治療。②飲食維度及疼痛維度的干預(yù),有研究顯示,放射性口腔黏膜炎造成的口腔疼痛與膳食攝入有關(guān),常在放療2～3周時出現(xiàn),既影響患者進食,還降低患者的免疫力,放化療患者BMI<18.5時,口腔黏膜炎發(fā)生率會增加 2.604倍,因此,實施營養(yǎng)干預(yù)個體化,能有效改善患者的營養(yǎng)狀況,降低口腔黏膜受損和疼痛程度[17-18],本研究在治療過程中,不單純只針對疼痛的舒緩,還通過宣傳欄、派發(fā)小冊子健康指導(dǎo)等多途徑及形式多樣的宣教方式,讓患者知曉良好的飲食習(xí)慣有利于疾病的快速康復(fù),同時全程予以營養(yǎng)評分和疼痛評分,按時測量記錄患者身高、體重,動態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)變化趨勢和口腔疼痛情況,結(jié)合患者的生活狀態(tài)和治療方案,制定符合自身的飲食方案,選擇適合的營養(yǎng)支持干預(yù)模式,如制作米漿、豆?jié){、果汁等,幫助患者增加膳食攝入,實現(xiàn)營養(yǎng)均衡,確?；颊叩腂MI值在正常范圍內(nèi),使患者得到充分全面的營養(yǎng),保持最佳的狀態(tài),從而降低口腔黏膜炎的發(fā)生率。③功能鍛煉維度及生活管理維度的干預(yù),張口功能鍛煉能夠有效預(yù)防頭頸部惡性腫瘤患者放療后張口功能障礙,更好地助于放療后患者進行營養(yǎng)攝入,同時,還利于增強機體免疫功能,進行張口功能鍛煉時,叩齒活動有助于口腔內(nèi)氣體交換,使利于厭氧菌生存的環(huán)境得以破壞,改善血液循環(huán)并促進炎性產(chǎn)物吸收,良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境,可避免出現(xiàn)口腔黏膜炎[19-21]。實驗組建立患者前期的教育認(rèn)知,疾病的認(rèn)識和評估,疼痛的處理和干預(yù)等,并進一步指導(dǎo)、完善患者生活管理維度干預(yù)措施,糾正患者不良嗜好如吸煙、喝酒、熬夜等,幫助患者構(gòu)建良好的生活習(xí)慣,改善生活自理能力,解決患者隨著治療的進程出現(xiàn)不適及不良情緒,逐步增強患者的依從性,進而保障治療效果,改善生活質(zhì)量,可以更好提高患者的免疫力和降低并發(fā)癥的發(fā)生,此外,還能促進患者化被動為主動,提高自我管理的能力,增強自身健康素養(yǎng),充分調(diào)動患者參與醫(yī)療過程的積極性。研究結(jié)果表明,放療2周時,兩組口腔黏膜受損程度及疼痛分級方面的差異較小,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),不足以說明問題,但對照組發(fā)生例數(shù)明顯高于實驗組;在放療結(jié)束后二者的比較,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,實驗組效果明顯優(yōu)于對照組,兩組患者放射性口腔黏膜炎分級(Z=-4.221,P<0.05)及疼痛分級(Z=-4.482,P<0.05)均顯著下降。因此,多維化整體護理,可有效減輕患者的口腔粘膜受損和疼痛程度,提高護理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述,將多維化整體護理模式,應(yīng)用于頭頸部惡性腫瘤患者的放射治療中,可以更好地為患者服務(wù),保障護理工作的規(guī)范化;采取適合患者自身特點以及患者們?nèi)菀捉邮艿哪Ｊ胶头桨?可以更好地從護理過程中幫助患者糾正不良行為習(xí)慣,配合各項治療,達到護患雙方關(guān)系從“指導(dǎo)-合作型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮餐瑓⑴c型”,增強護患之間的信任度,進而可顯著減輕患者的口腔粘膜受損和疼痛程度,改善患者生活質(zhì)量,提升滿意度,具有推廣應(yīng)用價值。