鄔要芬 馮燕英 幸敏清 陳石燕

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東廣州 511400

頭頸部惡性腫瘤的治療手段以放射治療為主,其中,放射性口腔黏膜炎是放射治療中最常見的不良反應(yīng),常在放療開始后2～3周出現(xiàn),發(fā)生率約40%～100%,由于口腔黏膜充血、糜爛、潰瘍及重度疼痛影響食欲,使患者營(yíng)養(yǎng)不良,生活質(zhì)量下降,嚴(yán)重者被迫中斷治療[1-3]。因此,治療過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)對(duì)防治口腔黏膜損傷至關(guān)重要[4],現(xiàn)臨床上針對(duì)放射性口腔黏膜炎尚無(wú)較好的護(hù)理模式,主要以對(duì)癥治療,包括口腔護(hù)理、促進(jìn)黏膜修復(fù)、抗炎、鎮(zhèn)痛等,效果并不理想,護(hù)理人員對(duì)放射性口腔黏膜炎管理職責(zé)模糊,簡(jiǎn)單被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑。多維化護(hù)理是以促進(jìn)患者康復(fù)為目標(biāo),跟據(jù)患者的需求和病情制訂適宜的干預(yù)措施,保障治療效果與質(zhì)量,包括感情維度、生活管理維度、飲食維度、功能鍛煉維度、疼痛維度[5-7]。而整體護(hù)理是把系統(tǒng)化整體護(hù)理和責(zé)任制護(hù)理整合,對(duì)患者身心、社會(huì)、文化需求進(jìn)行全面評(píng)估并提供有效的護(hù)理措施,是一種較完善的護(hù)理模式,具有規(guī)范化和合理化等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。筆者結(jié)合工作實(shí)際,將多維化引入到整體責(zé)任制護(hù)理中,實(shí)施全人、全面、全程的工作模式,以提升患者的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年1月—2021年12月收治的頭頸部惡性腫瘤行放射治療的患者160例為研究對(duì)象,按照入院時(shí)間先后順序,采用方便抽樣法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床診斷病例行放射治療;②年齡≥18歲,且臨床資料完整者;③具有正常的認(rèn)知功能者;④治療前口腔黏膜正常,無(wú)口腔疾病;⑤患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他癌癥病史者;②存在糖尿病、高血壓患者;③存在精神疾病及心理疾病者。實(shí)驗(yàn)組男71例,女9例,年齡均值為(54.60±13.08)歲;病情:鼻咽癌為75例,口腔癌12例,下咽癌3例;TNM分期:T2期32例,T3期30例,T4期18例。對(duì)照組男62例,女18例,年齡均值為(53.38±11.86)歲;病情:鼻咽癌為50例,口腔癌16例,下咽癌4例;TNM分期:T2期36例,T3期23例,T4期21例。經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)口腔護(hù)理,餐前餐后用淡鹽水漱口,口頭健康教育,講解疾病治療方法和預(yù)防并發(fā)癥等注意事項(xiàng),如患者出現(xiàn)口腔黏膜炎,遵醫(yī)囑含漱抗生素和鎮(zhèn)痛藥物。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,實(shí)施多維化的整體護(hù)理,具體措施如下:①組建多維化整體護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由醫(yī)生、護(hù)士、放療技師組成,醫(yī)生負(fù)責(zé)開醫(yī)囑,制定治療方案,護(hù)士根據(jù)診療計(jì)劃制定護(hù)理方案,放療技師協(xié)同放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和調(diào)試并落實(shí)執(zhí)行放射治療方案。每周醫(yī)護(hù)技進(jìn)行一次聯(lián)合查房,責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)師查體,充分了解患者病情及不適感受,讓患者正確表達(dá)不適,團(tuán)隊(duì)共同討論、安排、統(tǒng)籌患者各環(huán)節(jié)的治療方案并達(dá)成一致,建立工作微信群及時(shí)反饋治療護(hù)理效果。②放療全過(guò)程實(shí)施多維化整體護(hù)理,制定頭頸部腫瘤患者放療護(hù)理路徑,內(nèi)容包括患者一般資料、放療次數(shù)、口腔清潔度、口腔黏膜分級(jí)、口干、飲食情況與途徑、疼痛評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、自理能力評(píng)分。建立個(gè)人檔案,責(zé)任護(hù)士從放療開始至放療結(jié)束,每天按護(hù)理路徑指引落實(shí)患者評(píng)估,按評(píng)估結(jié)果采取對(duì)應(yīng)的措施和護(hù)理記錄,包括感情維度、生活管理維度、飲食維度、功能鍛煉維度、疼痛維度。①感情維度干預(yù): 放療開始即建立和諧的護(hù)患關(guān)系,使患者能遵從醫(yī)護(hù)要求配合治療。在患者接受治療后,管床護(hù)士及時(shí)了解患者的一般資料,對(duì)患者的心理狀態(tài)予以全面評(píng)估,制定個(gè)性化的心理干預(yù)措施。根據(jù)患者的性格予靈活的心理疏導(dǎo),對(duì)其進(jìn)行分散注意力、安撫、交流等服務(wù),減少患者的焦慮、抑郁情緒。在患者治療前中后各個(gè)階段,發(fā)放圖文并茂的疾病知識(shí)健康教育小冊(cè)子進(jìn)行宣教;以不同的方式幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)知,了解治療方法,注意事項(xiàng)、并發(fā)癥以及不良反應(yīng)等,從而提高自信心。②生活管理維度干預(yù):住院放療期間為患者提供安靜、整潔的休息環(huán)境,落實(shí)病房每天進(jìn)行清潔和消毒, 控制好室內(nèi)的溫濕度,防止感染發(fā)生,讓患者身心均在最佳的狀態(tài)。③飲食維度干預(yù):制定符合患者自身的飲食方案,放療期間以清淡飲食為主,忌食油膩、高鹽高糖及辛辣食物,嚴(yán)禁飲酒吸煙。每周對(duì)患者采用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估,當(dāng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分≥3分和/或出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎Ⅱ級(jí)以上的患者及時(shí)予胃管鼻飼,每日額外予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,保持營(yíng)養(yǎng)均衡。鼓勵(lì)患者飲水量>2 500 mL/每天,保持口腔濕潤(rùn)清潔,可選用胖大海、金銀花泡茶飲用[10]。④功能鍛煉維度干預(yù): 放療前落實(shí)口腔衛(wèi)生習(xí)慣的評(píng)估和指導(dǎo),放療期間,患者按照指導(dǎo)方法,每天進(jìn)行張口功能鍛煉、叩齒活動(dòng)并在床邊登記表上用“√”或“x”記錄,責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)患者的依從性,根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案,以適當(dāng)、循序漸進(jìn)進(jìn)行。⑤疼痛維度干預(yù):按“無(wú)痛病房”的管理理念,醫(yī)護(hù)共同評(píng)估疼痛,主動(dòng)識(shí)別患者制定止痛方案,定期進(jìn)行口腔 pH 值監(jiān)測(cè), 根據(jù) pH 值選擇合適的漱口液,以達(dá)到消炎止痛作用,并動(dòng)態(tài)及時(shí)評(píng)估效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①放射性口腔黏膜炎程度采用美國(guó)放射腫瘤學(xué)研究中心急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(RTOG),分級(jí)為5級(jí)[11]:0級(jí)為黏膜正常;1級(jí)為充血伴輕度疼痛,無(wú)需止痛藥;2級(jí)為片狀黏膜炎可有炎性分泌物,伴中度疼痛,需止痛藥;3級(jí)為融合纖維性黏膜炎伴重度疼痛;4級(jí)為潰瘍、出血、壞死。②疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法(numerical mting scale,NRS)進(jìn)行評(píng)估[12],以患者主訴為金標(biāo)準(zhǔn),其中0分代表無(wú)疼痛,10分代表強(qiáng)烈疼痛。分為4個(gè)等級(jí),輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。③患者滿意度采用自制調(diào)查表格,包括癥狀評(píng)估、健康教育、護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、溝通幫助等5個(gè)維度,共18個(gè)條目,予5分制評(píng)估,5分為非常滿意,4分為滿意,3分為一般滿意,2分為不滿意,1分為非常不滿意,經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn),該問(wèn)卷一致性信度Cronbach’s a 0.90,效度系數(shù)0.81。

1.4 資料收集方法

由責(zé)任護(hù)士在放療前、放療2周及放療結(jié)束,評(píng)價(jià)兩組患者的口腔黏膜受損程度、疼痛評(píng)分分級(jí),并發(fā)放滿意度問(wèn)卷由患者或家屬自行填寫,即時(shí)收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療前、放療2周及放療結(jié)束口腔黏膜受損程度、疼痛比較

放療開始,兩組患者在放射性口腔黏膜受損程度及疼痛分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放療2周,實(shí)驗(yàn)組在口腔黏膜受損程度及疼痛分級(jí)方面雖較對(duì)照組情況要好,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在放療結(jié)束,兩組患者放射性口腔炎分級(jí)(Z=-4.221,P<0.05)及疼痛分級(jí)(Z=-4.482,P<0.05)比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且實(shí)驗(yàn)組實(shí)施多維化整體護(hù)理模式干預(yù)的患者效果顯著優(yōu)于對(duì)照組,見表1、2。

表1 兩組放療患者放療前、放療2周及放療結(jié)束口腔黏膜受損程度比較 (n=160)

表2 兩組患者放療前、放療2周及放療結(jié)束疼痛評(píng)分分級(jí)比較 (n=160)

2.2 兩組患者放療前、放療2周及放療結(jié)束時(shí)護(hù)理滿意度比較

放療開始,兩組患者滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);放療2周,兩組患者滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.38,P<0.05);放療結(jié)束,兩組患者滿意度比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.815,P<0.01),見表3。

表3 兩組患者放療前、放療2周及放療結(jié)束患者滿意度情況比較 M(Q 1,Q 3)

3 討論

3.1 放射性口腔黏膜炎,目前沒(méi)有特殊有效的治療藥物,但是可以預(yù)防[13-15]。良好的護(hù)理措施可以改善患者的預(yù)后,但現(xiàn)時(shí)的常規(guī)護(hù)理欠針對(duì)性,無(wú)從患者的需求出發(fā),同時(shí),患者的教育管理及疼痛護(hù)理模式是醫(yī)護(hù)技相互獨(dú)立,盡管能緩解疼痛,但患者對(duì)整體效果不滿意[16],這是因?yàn)獒t(yī)護(hù)技三者甚少進(jìn)行共同討論交流,導(dǎo)致未能共同制訂個(gè)體化的治療方案。據(jù)此,在本研究中,實(shí)驗(yàn)組建立鼻咽癌放療患者口腔黏膜炎的早期干預(yù)及防護(hù)措施,采用多維化整體護(hù)理模式,包括感情維度、生活管理維度、飲食維度、功能鍛煉維度、疼痛維度,患者全程的整體護(hù)理實(shí)施,醫(yī)護(hù)技三方相互溝通與協(xié)作并一體化查房,共同制定患者的治療方案及健康教育冊(cè)子,多渠道提高患者對(duì)放射治療知識(shí)的掌握,采取針對(duì)性的措施幫助患者提高清潔衛(wèi)生等的依從性。研究結(jié)果顯示,干預(yù)至放療結(jié)束后,實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理效果明顯,滿意度得分均有提高,明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.815,P<0.01)。

3.2 制定并應(yīng)用一種科學(xué)合理的護(hù)理模式,可以幫助患者快速康復(fù),本研究表明,多維化整體護(hù)理模式在緩解患者口腔黏膜受損程度及疼痛方面更具優(yōu)勢(shì): ①感情維度干預(yù),常規(guī)心理護(hù)理側(cè)重于疾病的本身,缺乏患者個(gè)性化的心理需求,本研究通過(guò)對(duì)患者的心理狀態(tài)全面評(píng)估,重點(diǎn)評(píng)估患者的實(shí)際需求,緊緊以“患者”為中心,在治療各個(gè)階段,護(hù)患合作交流過(guò)程中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在疾病了解中所產(chǎn)生的誤區(qū)與不足,并靈活將護(hù)理專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單通俗的語(yǔ)言或圖文給予針對(duì)性的宣教與糾正,幫助患者和家屬知曉疾病知識(shí),同時(shí),醫(yī)護(hù)技三方共同有計(jì)劃地將對(duì)患者的干預(yù)措施與達(dá)到的要求分為一個(gè)個(gè)的小目標(biāo),鼓勵(lì)家屬全程參與并多加陪伴患者,及時(shí)給予患者肯定與支持,減輕患者不良的心理問(wèn)題,促進(jìn)患者樹立治療信心,從而提高遵醫(yī)行為,配合各項(xiàng)治療。②飲食維度及疼痛維度的干預(yù),有研究顯示,放射性口腔黏膜炎造成的口腔疼痛與膳食攝入有關(guān),常在放療2～3周時(shí)出現(xiàn),既影響患者進(jìn)食,還降低患者的免疫力,放化療患者BMI<18.5時(shí),口腔黏膜炎發(fā)生率會(huì)增加 2.604倍,因此,實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)個(gè)體化,能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,降低口腔黏膜受損和疼痛程度[17-18],本研究在治療過(guò)程中,不單純只針對(duì)疼痛的舒緩,還通過(guò)宣傳欄、派發(fā)小冊(cè)子健康指導(dǎo)等多途徑及形式多樣的宣教方式,讓患者知曉良好的飲食習(xí)慣有利于疾病的快速康復(fù),同時(shí)全程予以營(yíng)養(yǎng)評(píng)分和疼痛評(píng)分,按時(shí)測(cè)量記錄患者身高、體重,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化趨勢(shì)和口腔疼痛情況,結(jié)合患者的生活狀態(tài)和治療方案,制定符合自身的飲食方案,選擇適合的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)模式,如制作米漿、豆?jié){、果汁等,幫助患者增加膳食攝入,實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)均衡,確?；颊叩腂MI值在正常范圍內(nèi),使患者得到充分全面的營(yíng)養(yǎng),保持最佳的狀態(tài),從而降低口腔黏膜炎的發(fā)生率。③功能鍛煉維度及生活管理維度的干預(yù),張口功能鍛煉能夠有效預(yù)防頭頸部惡性腫瘤患者放療后張口功能障礙,更好地助于放療后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入,同時(shí),還利于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,進(jìn)行張口功能鍛煉時(shí),叩齒活動(dòng)有助于口腔內(nèi)氣體交換,使利于厭氧菌生存的環(huán)境得以破壞,改善血液循環(huán)并促進(jìn)炎性產(chǎn)物吸收,良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境,可避免出現(xiàn)口腔黏膜炎[19-21]。實(shí)驗(yàn)組建立患者前期的教育認(rèn)知,疾病的認(rèn)識(shí)和評(píng)估,疼痛的處理和干預(yù)等,并進(jìn)一步指導(dǎo)、完善患者生活管理維度干預(yù)措施,糾正患者不良嗜好如吸煙、喝酒、熬夜等,幫助患者構(gòu)建良好的生活習(xí)慣,改善生活自理能力,解決患者隨著治療的進(jìn)程出現(xiàn)不適及不良情緒,逐步增強(qiáng)患者的依從性,進(jìn)而保障治療效果,改善生活質(zhì)量,可以更好提高患者的免疫力和降低并發(fā)癥的發(fā)生,此外,還能促進(jìn)患者化被動(dòng)為主動(dòng),提高自我管理的能力,增強(qiáng)自身健康素養(yǎng),充分調(diào)動(dòng)患者參與醫(yī)療過(guò)程的積極性。研究結(jié)果表明,放療2周時(shí),兩組口腔黏膜受損程度及疼痛分級(jí)方面的差異較小,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),不足以說(shuō)明問(wèn)題,但對(duì)照組發(fā)生例數(shù)明顯高于實(shí)驗(yàn)組;在放療結(jié)束后二者的比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,實(shí)驗(yàn)組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組患者放射性口腔黏膜炎分級(jí)(Z=-4.221,P<0.05)及疼痛分級(jí)(Z=-4.482,P<0.05)均顯著下降。因此,多維化整體護(hù)理,可有效減輕患者的口腔粘膜受損和疼痛程度,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述,將多維化整體護(hù)理模式,應(yīng)用于頭頸部惡性腫瘤患者的放射治療中,可以更好地為患者服務(wù),保障護(hù)理工作的規(guī)范化;采取適合患者自身特點(diǎn)以及患者們?nèi)菀捉邮艿哪Ｊ胶头桨?可以更好地從護(hù)理過(guò)程中幫助患者糾正不良行為習(xí)慣,配合各項(xiàng)治療,達(dá)到護(hù)患雙方關(guān)系從“指導(dǎo)-合作型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮餐瑓⑴c型”,增強(qiáng)護(hù)患之間的信任度,進(jìn)而可顯著減輕患者的口腔粘膜受損和疼痛程度,改善患者生活質(zhì)量,提升滿意度,具有推廣應(yīng)用價(jià)值。