羅 灝 周紅海 柒萬(wàn)強(qiáng) 蘇少亭

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院 廣西南寧 530001; 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院//廣西中醫(yī)骨傷科生物力學(xué)與損傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)醫(yī)大師韋貴康學(xué)術(shù)思想與臨床診療傳承發(fā)展研究中心 廣西南寧 530001

肱骨外上髁炎是一種慢性炎癥,臨床表現(xiàn)為前臂伸肌總腱起點(diǎn)受到反復(fù)牽拉,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外上髁部局限性疼痛,并影響腕背伸和前臂旋轉(zhuǎn)。本病常因急性扭傷或拉傷引起,但臨床上更多見(jiàn)于慢性勞損形成炎癥所致。統(tǒng)計(jì)其在人口中一般發(fā)病率約為1%～3%[1]。目前中醫(yī)在治療肱骨外上髁炎中發(fā)揮著重要的作用,有研究顯示中醫(yī)內(nèi)治和外治相結(jié)合治療肱骨外上髁炎取得較好的療效[2-3]。

周紅海教授師從國(guó)醫(yī)大師韋貴康教授,在診治肱骨外上髁炎方面具有獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn),善創(chuàng)驗(yàn)方,精用藥物加減,同時(shí)結(jié)合地理環(huán)境、患者體質(zhì)等因素,靈活辨證論治。同時(shí)周教授在中藥治療的基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)驗(yàn)正骨手法,臨床取得療效更佳。本文通過(guò)分析周紅海教授對(duì)肱骨外上髁炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),對(duì)經(jīng)驗(yàn)藥黃芪、白芍、川芎、兩面針的運(yùn)用特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),對(duì)經(jīng)驗(yàn)手法進(jìn)行解析,以揭示周教授臨證診治經(jīng)驗(yàn),傳承大師學(xué)術(shù)思想,現(xiàn)與同道分享。

1 周紅海教授對(duì)肱骨外上髁炎的認(rèn)識(shí)

肱骨外上髁炎屬于中醫(yī)“筋痹”范疇,歸因于勞損后氣血虛弱,風(fēng)寒濕邪侵襲而瘀阻經(jīng)筋、關(guān)節(jié)所致。周紅海教授認(rèn)為內(nèi)虛外實(shí)是四肢關(guān)節(jié)病的主要病機(jī),不通則痛及不榮則痛是“筋傷”和“骨痹”共同病理表現(xiàn)[4],指出肱骨外上髁炎發(fā)病早期雖與患者肘部局部勞損、外傷有關(guān),但風(fēng)、寒、濕邪侵襲是該病最主要的外因。風(fēng)邪是外感疾病的先導(dǎo),為百病之長(zhǎng),性主動(dòng),凡寒、濕、燥、熱等邪多可依附于風(fēng)而侵犯人體。濕為陰邪,濕性黏膩、重濁,故濕邪為病易致局部病變纏綿難愈。寒邪致病易傷陽(yáng)氣,性凝滯和收引,風(fēng)、寒、濕三邪易合而為痹。并且周紅海教授認(rèn)為瘀在肱骨外上髁炎的形成過(guò)程中產(chǎn)生重要影響。而肱骨外上髁炎的紅腫熱癥狀多因風(fēng)寒濕邪內(nèi)滯轉(zhuǎn)化為濕熱留戀,或瘀血內(nèi)蘊(yùn)化熱所致,臨床上可分為風(fēng)寒阻絡(luò)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證和氣血虧虛證[5],治法上當(dāng)以散寒祛濕、疏肝通絡(luò)、行氣止痛相輔相成。

周教授不單單從中醫(yī)外感邪氣、內(nèi)傷雜病方向分析致病過(guò)程,在解剖結(jié)構(gòu)層面也有獨(dú)特的見(jiàn)解。周紅海教授認(rèn)為肱骨外上髁炎是由于肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,加上人們?nèi)粘Ｓ檬至?xí)慣的累積、反復(fù)的投擲動(dòng)作、頸部肌肉組織的長(zhǎng)期勞損等,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)鄰近的骨性結(jié)構(gòu)常常發(fā)生不穩(wěn),時(shí)常還可能伴隨有軟組織的嵌頓,卡壓橈神經(jīng)的深、淺支,進(jìn)而產(chǎn)生肘外側(cè)疼痛,有時(shí)由于骨性結(jié)構(gòu)的不平衡,還可能伴有彈響,這與中醫(yī)所說(shuō)的“骨錯(cuò)縫”、“筋出槽”等概念相吻合[6]。正如《醫(yī)宗金監(jiān)·正骨心法要旨》中所說(shuō)跌撲閃失乃骨錯(cuò)縫之緣由,而手法治療則是骨傷疾病首選之方法,可廣泛應(yīng)用于各種骨科疾病。因此根據(jù)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的原理,基于韋貴康教授的“六通”理論[7],可采用平拉牽抖法結(jié)合脊柱整治手法作用于人體體表肌肉與脊柱四肢骨關(guān)節(jié),整復(fù)紊亂的骨性序列及理順離槽的軟組織,從而恢復(fù)機(jī)體的力學(xué)平衡,協(xié)調(diào)患處內(nèi)外平衡穩(wěn)定,達(dá)到“順則通”、“正則通”、“松則通”等“六通”效果。

2 經(jīng)驗(yàn)藥的應(yīng)用

針對(duì)肱骨外上髁炎的“風(fēng)寒濕瘀”病機(jī),周紅海教授在韋貴康教授的經(jīng)驗(yàn)方痛安湯加減的基礎(chǔ)上,靈活運(yùn)用黃芪、川芎、白芍、兩面針?biāo)乃幫瑫r(shí)配伍。黃芪味甘、溫,歸脾、肺經(jīng)。具有補(bǔ)氣升陽(yáng)的作用。《日華子本草》言其“助氣,壯筋骨”?！端幮再x》記載其“升也,陽(yáng)也?！?在臨床中被廣泛應(yīng)用于各種痹證的治療[8]。有研究表明黃芪的提取成分黃芪多糖能促進(jìn)細(xì)胞生殖,抑制細(xì)胞凋亡,可有效緩解炎癥反應(yīng)[9]。還有相關(guān)研究提示黃芪能減小腫脹周徑和前后徑峰值、加速腫脹消失、促進(jìn)損傷恢復(fù)[10]。周教授分析廣西的地理環(huán)境后認(rèn)為肱骨外上髁炎的致病因素首先在于風(fēng)寒濕邪的反復(fù)侵襲,凝聚于骨骼和肌腱連接處,致使肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。肱骨外上髁炎常見(jiàn)腫脹、疼痛,多為濕邪留戀。周教授認(rèn)為,黃芪其性溫能溫散寒濕,共奏驅(qū)邪外出之功,正氣存內(nèi),邪不可干,體現(xiàn)了因地制宜而散寒除濕的臨證思維,值得我們深入學(xué)習(xí)。周紅海教授認(rèn)為筋痹當(dāng)治以疏肝養(yǎng)血。而白芍味苦、酸,入肝、脾經(jīng),功專(zhuān)養(yǎng)血柔肝而止痛。彭志婷等人[11]研究發(fā)現(xiàn)低劑量的白芍總苷可顯著地提高痛閾、抑制痛覺(jué)敏感。有研究發(fā)現(xiàn)白芍中的白芍總苷可通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞活化和募集,阻礙炎癥相關(guān)信號(hào)通路的傳遞從而發(fā)揮抗炎作用[12]。《日華子本草》言川芎“治一切風(fēng),一切氣,一切勞損,一切血。補(bǔ)五勞,壯筋骨,調(diào)眾脈”。周紅海教授認(rèn)為肱骨外上髁炎屬于局部氣血不暢,筋絡(luò)失養(yǎng),不通則痛,當(dāng)治以行氣藥行氣止痛,而川芎味辛,能行、能散,可調(diào)暢氣血,川芎還入肝經(jīng),肝主筋,肝氣不和則筋絡(luò)不通,肝氣得疏則病乃愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)川芎中所含的川芎素對(duì)慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用[13]。周教授認(rèn)為肱骨外上髁炎的治療中不可忽視對(duì)血瘀的治療,兩面針作為廣西道地藥材,味辛、苦,性微溫,具有祛風(fēng)通絡(luò)、勝濕止痛、消腫解毒、解痙祛瘀的功效,漢《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載了兩面針功效“主風(fēng)寒濕痹,疬節(jié)疼,除四肢厥氣,膝痛”。兩面針用于各種痛癥有立竿見(jiàn)影之效果。有研究[14]表明兩面針可以明顯鎮(zhèn)痛,并對(duì)胃黏膜損傷有一定的保護(hù)作用。

3 平拉牽抖法聯(lián)合脊柱整治手法的應(yīng)用

3.1 平拉牽抖法的步驟

周紅海教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn),肱骨外上髁炎患者若只是單純松解指總伸肌腱在肱骨外上髁的附著處,往往無(wú)法取得明顯療效,因?yàn)樵谶@種情況下,肘關(guān)節(jié)的紊亂未得到調(diào)整,滑膜內(nèi)嵌無(wú)法松解,神經(jīng)分支容易反復(fù)遭受刺激,炎性反應(yīng)最終難以解除。根據(jù)這種情況,周紅海教授團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了平拉牽抖手法,并經(jīng)臨床運(yùn)用10年。

采用平拉牽抖法為主的中醫(yī)骨傷科手法治療,手法步驟分為以下幾步:①按揉松解:患者端坐,術(shù)者采用大魚(yú)際按揉,在肘關(guān)節(jié)上下做直線(xiàn)或圓形按揉,操作時(shí)間約2分鐘,范圍在上下10 cm范圍內(nèi),旨在放松肌肉。②點(diǎn)按彈撥:患者端坐,術(shù)者分筋、彈撥肱二頭肌、肱三頭肌、指總伸肌、肱骨外、內(nèi)上髁等位置,操作時(shí)間2到3分鐘,同時(shí)點(diǎn)按曲池、手三里、孔最、尺澤、曲澤、少海、天井等穴。③平拉牽抖:患者端坐,伸直患肢,手心向上,術(shù)者站于患者前方,用同側(cè)手托住患者患側(cè)肘關(guān)節(jié),拇指在內(nèi),其余四指握住肘關(guān)節(jié)的外側(cè),另一手手心向下,握住患肢的下尺橈關(guān)節(jié),在輕度牽拉的前提下,托住肘關(guān)節(jié)的手向內(nèi)平拉牽抖,另一手向外平拉,此時(shí)可聽(tīng)到“喀”的一聲輕響,動(dòng)作完成(圖1)。④平穩(wěn)理順:沿肱二頭肌、肱三頭肌、指總伸肌走行方向理順肌肉。⑤按揉提升:以大小魚(yú)際、拇指指腹揉按肘關(guān)節(jié)部3分鐘,牽抖患肢3～5下,提升療效[15]。

圖1 平拉牽抖

3.2 手法治療的原理和必要性

周紅海教授認(rèn)為肱骨外上髁炎除了局部的松解和整復(fù)外,還需結(jié)合脊柱整體論治,傳承韋貴康教授的“理筋、調(diào)骨、對(duì)癥”三聯(lián)手法[16]。在臨床上,周教授針對(duì)肱骨外上髁炎的患者,常需要完善頸椎影像學(xué)的檢查。在肱骨外上髁炎的病患中,頸源性發(fā)病的占了接近一半的比例,這是由于第5和第6頸椎神經(jīng)主要支配肘外側(cè)腕伸肌腱,這兩處神經(jīng)損傷,則引起相應(yīng)支配區(qū)域發(fā)生疼痛。因此,從頸椎入手預(yù)防和治療肱骨外上髁炎具有顯著的臨床意義[17]。有研究發(fā)現(xiàn)頸椎與網(wǎng)球肘的相關(guān)性主要表現(xiàn)在以下方面:①兩者并存, 頸神經(jīng)根受到刺激導(dǎo)致肘外側(cè)疼痛, 也可能兩者共同作用;②頸椎退行性病變或肌肉受損導(dǎo)致頸神經(jīng)的敏感閾值升高, 通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)致伸肌總腱微血管神經(jīng)束功能失常, 進(jìn)而導(dǎo)致局部軟組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥甚至粘連[18]。周教授認(rèn)為當(dāng)代人患肱骨外上髁炎的致病因素已不單純是由于活動(dòng)的勞損或外傷,更多的是頸椎肌肉、椎間盤(pán)的受累,導(dǎo)致頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,對(duì)臨近神經(jīng)根產(chǎn)生刺激,繼而引發(fā)相對(duì)應(yīng)支配區(qū)域的疼痛等不適,因此注重對(duì)頸椎的肌肉松解和椎體序列的調(diào)整非常重要。周紅海教授傳承韋貴康教授的脊柱整治思想,認(rèn)為除了調(diào)整頸椎序列外,也不可忽略對(duì)胸椎的調(diào)整,下位頸椎和上段胸椎緊密相連,上段胸椎的關(guān)節(jié)紊亂,時(shí)常會(huì)影響下段頸椎序列,整體診治可以達(dá)到更好的效果。在脊柱整體診治的同時(shí),也要注意患處局部的調(diào)整,而平拉牽抖法是基于整套肘關(guān)節(jié)軟組織損傷的松解基礎(chǔ)上,重點(diǎn)運(yùn)用平拉、牽抖,擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)間隙,改善肱尺關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,通過(guò)關(guān)節(jié)本身的輕微抖動(dòng),調(diào)節(jié)這些關(guān)節(jié)的半脫位或紊亂狀態(tài),消除軟組織的攣縮,解除關(guān)節(jié)滑膜的嵌頓,松解經(jīng)過(guò)橈骨小頭附近的橈神經(jīng)分支的卡壓,達(dá)到“骨正筋柔,氣血以流”的效果,局部循環(huán)通暢,炎癥介質(zhì)快速吸收,則疼痛自除。周教授在臨床治療中除了常規(guī)點(diǎn)按肘關(guān)節(jié)附近的穴位外,還會(huì)巧妙結(jié)合韋貴康教授的韋氏奇穴與奇術(shù),如揉按頸側(cè)穴(下頜角后下3 cm,頸側(cè)面中點(diǎn))、叩擊頸根穴(頸根部外側(cè)3 cm凹陷處內(nèi)端)、彈撥鎖骨上穴(鎖骨中點(diǎn)上1～2 cm厘米)及推按肘前穴(肘前橫紋中點(diǎn)下2～3 cm)[19]。

4 病例舉隅

患者,女,59歲,2022年5月14日就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛(ài)分院。主訴:左肘部外側(cè)反復(fù)疼痛4年余?；颊?年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左肘部外側(cè)疼痛,以提重物、擰毛巾時(shí)明顯加重,無(wú)頭暈頭痛、耳鳴耳聾、惡心嘔吐等不適,曾至我院門(mén)診就診行左肘部X線(xiàn)提示:左肱骨外上髁鈣化陰影,頸椎正側(cè)位片提示:頸5/6椎間隙變窄(圖2a、圖2b)。予中成藥口服(具體藥物不詳)治療,癥狀稍有緩解但仍反復(fù)。查體:左肱骨外上髁處壓痛(+),mill征左側(cè)(+),腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)(+),無(wú)皮膚破損、紅腫,舌暗淡,苔白,脈弱。診斷:1.肱骨外上髁炎2.筋痹—?dú)馓撗鲎C。擬用痛安湯加減,組方如下:降香7 g、甘草片 5 g、兩面針9 g、桑枝10 g、醋延胡索10 g、白芍10 g、生三七6 g、黃芪10 g、川芎10 g。5劑,每日1劑,水煎分2次服。采用平拉牽抖法結(jié)合脊柱整治手法整復(fù)頸胸椎和患側(cè)上肢,點(diǎn)按特定的韋氏奇穴。囑患者避免左手持重物,以靜養(yǎng)為主。二診:左肘部疼痛較前緩解,擰毛巾時(shí)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn),查體:左肱骨外上髁處輕壓痛,mill征左側(cè)(+),腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)(+),無(wú)皮膚破損、紅腫。采用初診的聯(lián)合手法。守原方,加丹參10 g,每日1劑,水煎服。5劑后患者疼痛已基本緩解,日?；顒?dòng)已無(wú)影響,持重物仍有微痛,無(wú)腫脹。

圖2 A頸椎正位片;B:頸椎側(cè)位片

按:患者左肘部外側(cè)反復(fù)疼痛4年發(fā)病結(jié)合影像學(xué)、脈象,西醫(yī)診斷為肱骨外上髁炎,中醫(yī)辨為氣血虧虛證?；颊叱Ｄ陝谧饔诤疂癍h(huán)境,致使肘部長(zhǎng)期受寒濕之邪侵襲,寒濕留滯于局部,致使氣血凝滯致瘀,經(jīng)絡(luò)不通,筋骨失養(yǎng),日久局部肌肉僵硬,加上每日動(dòng)作反復(fù),局部形成慢性勞損。治療上,針對(duì)“風(fēng)、寒、濕、瘀”的病機(jī),以黃芪、川芎、白芍、兩面針?biāo)奈端幗M成核心藥物配伍,體現(xiàn)了周紅海教授治療肱骨外上髁炎內(nèi)外兼顧,散寒、疏肝、行氣的用藥思想。黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表之功,契合寒濕病機(jī);白芍味苦、酸,入肝、脾經(jīng),功專(zhuān)養(yǎng)血柔肝而止痛;川芎味辛,能行、能散,合黃芪補(bǔ)氣中加以行氣,入肝經(jīng),肝主筋,肝氣不和則筋絡(luò)不通,合白芍使肝氣得疏。三七、丹參活血化瘀,降香理氣活血,兩面針行氣化瘀止痛,又不傷及正氣,桑枝通利關(guān)節(jié),延胡索疏肝行氣,甘草調(diào)和諸藥,諸藥合用以達(dá)治療之功。平拉牽抖法聯(lián)合脊柱整治手法,使關(guān)節(jié)局部肌肉得到放松,緩解炎癥刺激,調(diào)整關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,解除組織嵌頓,關(guān)節(jié)通利,諸癥皆除。

5 小結(jié)

周紅海教授傳承國(guó)醫(yī)經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)新驗(yàn)方,改良手法,將脊柱整治與平拉牽抖充分結(jié)合,中醫(yī)內(nèi)治與外治方法完美配合,為臨床診治肱骨外上髁炎提供了新的方向。