初斯軍 顓孫宗磊 常飛飛 張 進(jìn) 賈燕青 王龔?qiáng)^飛

伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院 新疆伊犁 835000

新一輪醫(yī)改實(shí)施以來,醫(yī)保支付方式改革一直是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一。而在各種支付方式中,疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)作為一種能有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用率和醫(yī)療服務(wù)績效精細(xì)化管理的工具[1-2],得到了政府部門和社會(huì)的廣泛關(guān)注?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出要與國際接軌,探索適宜我國發(fā)展的 DRG分組方案和支付方式,促進(jìn)醫(yī)院管理及服務(wù)水平的優(yōu)化,合理分配醫(yī)療資源。本研究在國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)方案的基礎(chǔ)上,以新疆伊犁哈薩克自治州2020年—2022年期間收治的呼吸系統(tǒng)疾病住院患者為樣本,探索在新型冠狀病毒影響下的三年時(shí)間里,呼吸系統(tǒng)疾病DRG入組的影響因素和優(yōu)化方案。以期協(xié)助新疆地區(qū)醫(yī)保支付改革工作的推進(jìn),為相關(guān)政策的制定提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本次納入的樣本數(shù)據(jù)來源于新疆伊犁哈薩克自治州三甲綜合醫(yī)院2020年1月—2022年12月期間收治的所有呼吸系統(tǒng)住院患者的病案首頁信息。采集的主要診斷及國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)編碼涵蓋急性上呼吸道感染(J00-J06)、流行性感冒和肺炎(J09-J18)、其他急性下呼吸道感染(J20-J22)、慢性下呼吸道疾病(J40-J47)、外部物質(zhì)引起的肺部疾病(J60-J70)、主要影響間質(zhì)的其他呼吸性疾病(J80-J84)、下呼吸道化膿性和壞死性情況(J85-J86)、呼吸系統(tǒng)的其他疾病(J95-J99),排除國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)方案中主要診斷大類(major diagnostic category,MDC)為先期分組的疾病及相關(guān)操作,同時(shí)排除住院費(fèi)用在1%～99%以外的住院病例,減少極端值對(duì)結(jié)果的影響。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的住院費(fèi)用進(jìn)行單因素分析,再以住院費(fèi)用為因變量,采用逐步法進(jìn)行多元線性回歸模型的構(gòu)建,使用方差膨脹因子(variance inflation factor, VIF)診斷自變量的共線性,篩選出既具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義又符合臨床實(shí)際的分組變量作為決策樹的分類節(jié)點(diǎn)。運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘軟件SPSS Modeler建模,采用基于窮盡卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)算法(exhaustive chi-square automatic interaction detector, E-CHAID)進(jìn)行病例組合分析,通過變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)考察組間和組內(nèi)的異質(zhì)性。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均已(P<0.05)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,本次共納入9 532份呼吸系統(tǒng)疾患的住院病例,其中男性患者5 938,占比62.30%,女性患者3 594,占比37.70%。納入患者的平均年齡為(63.91±17.12)歲,平均住院日為(7.50±4.93)天。所有納入患者住院總費(fèi)用的平均值為18 354.39元,中位數(shù)為11 243.55元。

2.2 患者住院費(fèi)用的單因素分析

呼吸系統(tǒng)疾病住院患者總費(fèi)用的單因素分析結(jié)果顯示:伴有中重度合并癥與并發(fā)癥的患者住院總費(fèi)用高于不伴中重度合并癥與并發(fā)癥的患者,住院天數(shù)≥7天的患者總費(fèi)用高于住院天數(shù)<7天的患者,男性患者住院費(fèi)用高于女性患者,不同治療方式和不同年齡段的住院患者總費(fèi)用有差異,結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),詳見表1。

表1 呼吸系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用的單因素分析結(jié)果

2.3 呼吸系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用的影響因素分析

將患者的住院總費(fèi)用作為因變量,可能影響住院費(fèi)用的因素作為自變量,構(gòu)建多元線性回歸模型。通過逐步法篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量,包括合并癥/并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、治療方式、是否合并新冠感染(P<0.001),性別和年齡因素被剔除回歸模型。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)β的絕對(duì)值大小判斷,合并癥/并發(fā)癥對(duì)住院總費(fèi)用的影響最大。自變量之間不存在共線性(VIF<5),詳見表2。

表2 呼吸系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用的影響因素分析

2.4 病例組合方案的構(gòu)建

以回歸模型中篩選出的自變量為基礎(chǔ),結(jié)合臨床專家意見確定決策樹模型的分類節(jié)點(diǎn),采用E-CHAID算法進(jìn)行病例組合模型的構(gòu)建。父節(jié)點(diǎn)的最小病例數(shù)為100,子節(jié)點(diǎn)的最小病例數(shù)為50,檢驗(yàn)水平α=0.05。最終形成7個(gè)病例組合方案,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),組內(nèi)變異系數(shù)最小為0.17,最大為0.75,說明組間異質(zhì)性較好,組內(nèi)同質(zhì)性良好。DRG組名稱、各組例數(shù)、平均住院費(fèi)用、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)詳見表3。

表3 呼吸系統(tǒng)疾病診斷相關(guān)分組結(jié)果

3 討論

3.1 DRG支付改革勢在必行

近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快,慢性病、精神類疾病、新發(fā)傳染病等呈現(xiàn)上升趨勢,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)加重、衛(wèi)生健康服務(wù)供給不足,加劇了醫(yī)療保障基金的消耗,制約著人民群眾整體健康水平的提升[3]。2021年9月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》(國辦發(fā)〔2021〕36 號(hào))明確提出擴(kuò)大醫(yī)保支付方式改革縱深,完善醫(yī)保支付政策措施,優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系?？刂漆t(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用不合理增長、深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、強(qiáng)化公立醫(yī)院統(tǒng)籌管理已成為了我國現(xiàn)階段衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容[4]。

DRG作為一種按疾病診斷相關(guān)組進(jìn)行定額付費(fèi)的制度和管理工具,可以有效保障醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方的

權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。新疆地區(qū)在DRG支付改革工作方面起步較晚[5-6],伊犁哈薩克自治州尚未有DRG試點(diǎn)醫(yī)院,導(dǎo)致臨床、醫(yī)保、病案、行政職能部門對(duì)DRG支付改革的認(rèn)識(shí)不足,醫(yī)保付費(fèi)仍以傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)為主。

本研究的分組結(jié)果顯示對(duì)于手術(shù)治療的患者,伴有中重度合并癥/并發(fā)癥組的住院費(fèi)用相較于不伴中重度合并癥/并發(fā)癥組高出的費(fèi)用相對(duì)合理。而對(duì)于呼吸系統(tǒng)感染的內(nèi)科治療患者,伴有中重度合并癥/并發(fā)癥組的平均住院費(fèi)用超過不伴中重度合并癥/并發(fā)癥組的三倍以上,超出了合理范圍,某種程度上提示了在呼吸系統(tǒng)疾病的內(nèi)科診療中可能存在過度醫(yī)療問題。DRG應(yīng)用于預(yù)付費(fèi)最大的體現(xiàn)就是費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定和成本控制,將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化,杜絕按項(xiàng)目付費(fèi)造成的過度醫(yī)療問題,細(xì)化過去粗放型的費(fèi)用管理模式和路徑。當(dāng)前醫(yī)保支付改革的重點(diǎn)就是利用DRG對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療付費(fèi)模式加以改良,逐步從按項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制體系轉(zhuǎn)向按病種付費(fèi)為主的預(yù)付制體系,再過渡到以DRG為主的多種付費(fèi)方式共存的模式[7-8],因此DRG支付改革在新疆地區(qū)已勢在必行。

3.2 影響DRG入組的因素分析

本研究對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用的影響因素分析中,合并癥和并發(fā)癥的伴隨情況對(duì)住院費(fèi)用的影響較大,與目前國家CHS-DRG分組方案在核心疾病診斷相關(guān)分組(ADRG)下依據(jù)合并癥和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度設(shè)置細(xì)分組的思路一致。本研究結(jié)果顯示住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用同樣有較大的影響,但目前國家版和各省份使用的DRG分組方案中,針對(duì)住院天數(shù)的細(xì)化分組方案尚不成熟。疾病的疑難復(fù)雜程度和醫(yī)療資源消耗水平都會(huì)影響患者的住院天數(shù),而平均住院日的延長勢必增加醫(yī)療總費(fèi)用。后續(xù)各省份指定DRG細(xì)分組方案中,應(yīng)充分考量平均住院日的影響。另外,本次研究的樣本數(shù)據(jù)來源于新冠疫情影響下的呼吸系統(tǒng)疾病患者,呼吸系統(tǒng)感染或炎癥患者伴有中重度合并癥/并發(fā)癥時(shí),如果疊加新冠病毒感染,可能會(huì)進(jìn)一步加重原有基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致住院總費(fèi)用較高。隨著2022年底國內(nèi)對(duì)新冠病毒感染者解除常態(tài)化的核酸檢測和管控,新冠患者和常規(guī)疾病患者統(tǒng)一納入醫(yī)保費(fèi)用管理,后續(xù)DRG細(xì)分組方案需要更大規(guī)模的樣本數(shù)據(jù)測算合并新冠感染對(duì)住院費(fèi)用的影響。

3.3 DRG分組方案的持續(xù)優(yōu)化

DRG的分組方案并非一勞永逸,在國家醫(yī)保局的統(tǒng)籌規(guī)劃下,需要各地區(qū)基于本土的樣本數(shù)據(jù)在一定時(shí)期一定范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)測算,不斷優(yōu)化DRG支付體系。目前已有研究證實(shí)了決策樹模型在構(gòu)建DRG分組方案中的可行性[9-10],本研究以新冠疫情影響下新疆伊犁地區(qū)三年期間收治的呼吸系統(tǒng)疾病住院患者為樣本,采用E-CHAID算法構(gòu)建決策樹模型,模擬DRG細(xì)分組方案,決策樹模型的分組過程就是不斷把樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行切分的過程,實(shí)現(xiàn)組間差異最大化,組內(nèi)差異最小化,與DRG的分組原則一致。本研究經(jīng)過多次嘗試和計(jì)算,為了避免模型出現(xiàn)過擬合狀態(tài),最終把決策樹的生成條件設(shè)置為父節(jié)點(diǎn)最小樣本量為400,子節(jié)點(diǎn)最小樣本量為200,最大深度為3。在設(shè)置決策樹的分類節(jié)點(diǎn)時(shí),本研究除了納入了回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素外,還充分考量了臨床專家的意見,最終得到7個(gè)疾病診斷相關(guān)分組。在DRG分組方案的構(gòu)建中,首先應(yīng)讓來自臨床、醫(yī)保、編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的專家參與其中,使DRG分組方案更具可操作性和實(shí)用性。其次,要提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量,高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)和規(guī)范的ICD編碼是DRG正確入組的基石[11]。

參考部分省份全面推行DRG支付改革的經(jīng)驗(yàn),新疆地區(qū)未來可能同樣面臨高靠診斷、分解住院、推諉患者等問題,因此預(yù)先制定與支付改革相匹配的監(jiān)管制度尤為重要[12]。新疆地區(qū)在制定本土的DRG細(xì)分組方案時(shí),要建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,結(jié)合當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族疾病譜的特點(diǎn),充分聽取臨床專家的意見,同時(shí)針對(duì)新技術(shù)、創(chuàng)新藥物、疑難病建立配套的管理措施[13-15],給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定比例的特病單議,組織專家精準(zhǔn)判斷高倍率產(chǎn)生的原因,對(duì)疑難危重病例造成的高倍率進(jìn)行合理補(bǔ)償,對(duì)不合理的高倍率病例實(shí)施相應(yīng)處罰[16-18],通過DRG的精細(xì)化管理引導(dǎo)醫(yī)院的規(guī)范化診療行為。