黃可愛(ài) 曾 斌 陳旭芳

1 華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院//廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180; 2 廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東廣州 510000

小氣道是指在吸氣狀態(tài)下直徑小于2 mm的氣道,具有管壁薄、管腔小、無(wú)或少纖毛、無(wú)氣道軟骨支撐、總橫截面積大等特點(diǎn)。這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得小氣道對(duì)各種病理狀態(tài)更敏感,進(jìn)而出現(xiàn)氣道塌陷、分泌物儲(chǔ)留、區(qū)域性肺不張、動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣及閉合容積增加等變化[1]。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民的大規(guī)模臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,20歲及以上居民小氣道功能障礙患病率為43.5%(95%CI=40.7%～46.3%),而城市化、低收入、吸煙、PM2.5暴露及體重指數(shù)(BMI)升高是該疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。佛山地區(qū)處于珠三角核心地帶,其經(jīng)濟(jì)收入與生活習(xí)性均具有明顯的“廣府特色”,但對(duì)該地區(qū)農(nóng)村社區(qū)老年居民小氣道功能障礙流行情況仍缺乏了解。

本研究擬在佛山市南海區(qū)農(nóng)村社區(qū)開(kāi)展肺功能篩查,明確當(dāng)?shù)乩夏昃用?≥65歲)小氣道功能障礙的患病情況,并篩選其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究募集來(lái)自于廣東省佛山市南海區(qū)某農(nóng)村社區(qū)的65歲及以上老年本地居民,采取自愿原則,在詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的與步驟后,取得其本人同意,并簽署知情同意書。研究納入標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡≥65歲;②長(zhǎng)期居住于該社區(qū)(10年以上);③自愿參加本研究,并同意按研究步驟完成各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的采集。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①合并嚴(yán)重認(rèn)知、心理、精神障礙,不能配合完成研究調(diào)查、評(píng)估者;②合并塵肺、肺部惡性腫瘤、充血性心力衰竭者。本研究由廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行(GDREC2018507H),并于中國(guó)臨床試驗(yàn)登記中心備案(ChiCTR 2000039517),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集流程 該農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)共12個(gè)自然村,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)工作者每年為所有65歲及以上居民提供一次免費(fèi)體檢。研究小組跟隨社區(qū)中心醫(yī)務(wù)工作者,以簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字法挑選5個(gè)自然村,從中募集志愿者,在取得知情同意后隨即進(jìn)行肺通氣功能檢查,并收集受試者一般情況、既往病史及當(dāng)年的社區(qū)居民年度健康體檢報(bào)告結(jié)果。

1.2.2 肺通氣功能檢查 采用簡(jiǎn)易肺通氣功能儀(捷斯特-101,日本)進(jìn)行老年居民靜態(tài)肺通氣功能評(píng)估,按鄭勁平所著《肺功能學(xué) 基礎(chǔ)與臨床》一書中的操作流程:在校正儀器后,受試者取端坐位,夾閉鼻腔,右手持測(cè)試手柄,口含咬嘴,避免嘴角漏氣,在操作員指導(dǎo)下先進(jìn)行3～5次平靜呼吸,然后以最大力氣、最快速度完成一個(gè)吸氣-呼氣周期,其中呼氣時(shí)間盡可能超過(guò)6 s,以確保測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性,休息30～60 s后再進(jìn)行下一次測(cè)試,重復(fù)測(cè)試3～5后取其最佳值。采集用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1.0)、1秒率(FEV1.0/FVC)、用力呼氣25%/50%/75%肺活量的瞬間流量(FEF25%/50%/75%)等指標(biāo)的絕對(duì)值及其占預(yù)測(cè)值百分比。根據(jù)書中診斷標(biāo)準(zhǔn),將FEF25%、FEF50%、FEF75%<65%預(yù)測(cè)值視為異常結(jié)果,當(dāng)3個(gè)指標(biāo)中有2個(gè)或2個(gè)以上為異常值時(shí),視該個(gè)體合并小氣道功能障礙2。

1.2.3 老年居民一般資料采集 以面談形式登記受試者姓名、性別、出生年月、籍貫、受教育程度、家庭基本情況等社會(huì)學(xué)資料。

1.2.4 健康體檢信息采集 從居民年度健康體檢資料中,采集受試者的身高、體重、BMI、腹圍、肱動(dòng)脈血壓、既往病史、吸煙史、過(guò)敏史、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、空腹血糖、血尿酸等參數(shù)結(jié)果。根據(jù)志愿者的自我報(bào)告,將吸煙狀態(tài)劃分為從未吸煙、曾今吸煙但目前已經(jīng)戒煙超過(guò)1年、持續(xù)吸煙三種,吸煙指數(shù)為每天吸煙包數(shù)(按每包20支計(jì)算)與吸煙年限的乘積。

2 結(jié)果

2.1 受試者招募情況

研究小組共招募符合試驗(yàn)要求者193人,其中174人完成了包括肺通氣功能在內(nèi)的全部資料采集,其中男性92人,平均年齡為71.95±5.92歲,均為南海區(qū)某農(nóng)村社區(qū)長(zhǎng)期居民,均已退休或閑賦,其中文盲30人,小學(xué)文化107人,中學(xué)文化36人,大學(xué)及以上文化1人。

2.2 受試者一般情況與小氣道功能狀態(tài)比較

174名老年居民中99人(占56.9%)合并小氣道功能障礙。與小氣道功能障礙陰性老年居民相比,陽(yáng)性者年齡更大(P=0.012),吸煙指數(shù)更高(P=0.030)合并更顯著的阻塞性氣流改變(P<0.001),包含更多曾經(jīng)吸煙與持續(xù)吸煙者(P=0.010),也合并更高水平的血肌酐(P=0.030)及尿酸(P=0.043),但吸煙指數(shù)(P=0.030)和甘油三酯更低(P=0.015)(見(jiàn)表1)。

表1 老年居民一般情況與小氣道功能狀態(tài)比較

2.3 小氣道功能障礙的相關(guān)因素分析

為明確與農(nóng)村社區(qū)老年居民小氣道功能障礙的相關(guān)因素,我們分別對(duì)老年居民的社會(huì)學(xué)、人體學(xué)特征與肺功能、血紅蛋白、肝腎功能、血脂水平等因素進(jìn)行了單因素logistic回歸分析,再納入性別、年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、血尿酸水平進(jìn)行了多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,在校正性別、年齡、BMI等因素后,持續(xù)吸煙仍是農(nóng)村社區(qū)老年居民小氣道功能障礙的危險(xiǎn)因素(OR=5.157,95%CI=1.008～24.441,P=0.039),但血尿酸沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 小氣道功能障礙的相關(guān)因素

3 討論

本研究率先對(duì)佛山農(nóng)村社區(qū)老年居民進(jìn)行肺通氣功能篩查,并同步采集其居民年度健康體檢結(jié)果,評(píng)估社區(qū)老年居民小氣道病變患病情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示:①佛山農(nóng)村老年居民小氣道功能障礙者患病率為56.9%;②合并小氣道功能障礙者年齡更大,包含更多既往和持續(xù)吸煙者,但兩組人群間性別差異不顯著;③在校正年齡與性別等因素后,持續(xù)吸煙仍是小氣道功能障礙獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該結(jié)果再次印證了我國(guó)居民小氣道功能障礙患病率之高和減少煙草暴露對(duì)保護(hù)氣道功能的重要性。

由于小氣道具有分布廣泛、橫截面積大、功能儲(chǔ)備高等特點(diǎn),且一直缺乏敏感的診斷措施,曾長(zhǎng)期被認(rèn)為是氣道的“靜默區(qū)”。直至上世紀(jì)70年代后,隨著肺功能檢查與高分辨率CT 的應(yīng)用普及[3],小氣道功能障礙在呼吸系統(tǒng)疾病中的特殊地位才逐漸受到重視[4]。目前認(rèn)為,小氣道是慢性阻塞性肺病最主要和最早發(fā)的氣流受限部位[5-6],氣道炎癥阻塞氣管腔,將受累氣道一分為二,令封閉的末端芽從上級(jí)氣道和遠(yuǎn)端子支上脫落,最終造成小氣道閉塞及數(shù)量減少[7]。小氣道功能障礙將導(dǎo)致慢阻肺患者氣道阻力升高,呼氣受限,誘導(dǎo)動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣,還可能影響肺彌散功能,加重?fù)Q氣功能障礙[8],進(jìn)而使個(gè)體運(yùn)動(dòng)耐受性下降、呼吸道癥狀惡化[9-10]。

據(jù)我們所知,本研究是省內(nèi)首個(gè)針對(duì)珠三角農(nóng)村社區(qū)老年居民的小氣道功能流行病調(diào)查。王辰等研究結(jié)果顯示患病率與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān),20～29歲年齡組患病率為21.5%,而60歲及以上年齡組則高達(dá)64.4%2。而本研究納入人群為65 歲及以上農(nóng)村社區(qū)老年居民,其患病率為56.9%,低于全國(guó)數(shù)據(jù)。這一差異可能與本研究入組居民長(zhǎng)期在農(nóng)村居住、PM2.5暴露較少、BMI偏低及佛山地區(qū)居民收入水平較高、當(dāng)?shù)厣锶剂鲜褂蒙俚纫蛩赜嘘P(guān)。但經(jīng)過(guò)單因素與多因素logistics回歸分析后,持續(xù)吸煙仍是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其OR值為5.157(95%CI=1.088～24.441,P=0.039),再次印證了吸煙對(duì)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的持續(xù)損害[11]。而吸煙指數(shù)與小氣道功能障礙間沒(méi)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)、曾經(jīng)吸煙與從不吸煙兩組間風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與上述結(jié)果并不矛盾,因?yàn)槠渲羞€摻雜了受個(gè)體既往吸煙的多少、戒煙時(shí)間的長(zhǎng)短及其他未知因素[12],但農(nóng)村社區(qū)老年居民由于健康意識(shí)相對(duì)薄弱、對(duì)吸煙史細(xì)節(jié)缺乏精細(xì)記錄等因素,又往往難以提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),無(wú)法進(jìn)行更深入的分析。此外,目前多個(gè)研究血尿酸升高是肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其機(jī)制可能是尿酸升高代表機(jī)體氧化代謝受損[13-14]。而一份來(lái)自廣州地區(qū)的居民調(diào)查也證實(shí)了高尿酸血癥可預(yù)測(cè)代謝綜合征的發(fā)生,作者認(rèn)為本地飲食習(xí)慣導(dǎo)致的血尿酸水平升高與體內(nèi)多種炎癥反應(yīng)有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)[15]。在本研究的單因素logistics分析中,小氣道功能障礙陽(yáng)性者合并較高的血尿酸水平,雖然在校正年齡、性別等因素后,這一相關(guān)性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但考慮到氧化應(yīng)激是吸煙導(dǎo)致氣道炎癥的主要致病機(jī)制[16-17],上述結(jié)果仍提示有必要作更進(jìn)一步的隨訪分析,明確血尿酸升高是否與小氣道功能障礙相關(guān)。

本研究對(duì)農(nóng)村社區(qū)老年居民進(jìn)行小氣道功能評(píng)估,但存在以下不足:首先,納入對(duì)象均為一個(gè)社區(qū)中的長(zhǎng)期居民,分布集中,個(gè)體間的遺傳易感性、地理位置與氣候條件、飲食習(xí)慣、空氣污染物暴露水平基本相同,因此在進(jìn)行分析時(shí)未將上述因素納入評(píng)估;其次,雖然“二手煙”也是氣道疾病的致病因素,但農(nóng)村社區(qū)老年居民對(duì)吸煙危害認(rèn)識(shí)較少,在提供相關(guān)信息時(shí)往往無(wú)意識(shí)地忽略在居住或工作環(huán)境中的“二手煙”暴露,進(jìn)而無(wú)法提供準(zhǔn)確的“二手煙”暴露劑量,進(jìn)而有可能低估了吸煙的危險(xiǎn)性。

本研究從社區(qū)居民年度健康體檢活動(dòng)中招募農(nóng)村老年居民,借助肺通氣功能檢查手段評(píng)估其小氣道功能障礙的流行情況,證實(shí)了吸煙與氣道早期病變的相關(guān)性,再次強(qiáng)調(diào)了持續(xù)吸煙對(duì)氣道的危害性。