廉欣月 應(yīng)曜宇 連一新 黃倩倩 張明華

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇蘇州 215026

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRGs)是一種基于ICD編碼對(duì)病例進(jìn)行組合歸類(lèi)的方式,主要分類(lèi)的依據(jù)為其服務(wù)強(qiáng)度和疾病復(fù)雜程度,具體聯(lián)系實(shí)際來(lái)講,即以病案首頁(yè)所填寫(xiě)的主要診斷和主要手術(shù)(操作)為基礎(chǔ),同時(shí)綜合分析其他病案首頁(yè)填寫(xiě)的相關(guān)因素,包括患者年齡、性別、住院天數(shù)、合并癥與并發(fā)癥等,最終實(shí)現(xiàn)將臨床診療過(guò)程相近以及費(fèi)用消耗相當(dāng)?shù)牟±齽澐诌M(jìn)同一個(gè)DRG病組[1-4]。在醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)保付費(fèi)領(lǐng)域,截至目前,全國(guó)近半的統(tǒng)籌地區(qū)推行DRG付費(fèi)或按病種分值(DIP)付費(fèi)改革措施,促使醫(yī)院對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療管理制度和分級(jí)診療制度的建設(shè)提出新的要求,并且直接影響了現(xiàn)有形式下發(fā)展的方向[5-7]。而DRG的內(nèi)容和指標(biāo)基本來(lái)源于病案首頁(yè),所以通過(guò)規(guī)范化病案首頁(yè)的填寫(xiě),以確保病案能夠順利入組,成為了當(dāng)前工作的重中之重。本研究基于對(duì)某三甲醫(yī)院骨科?？?021—2022年1～9月的病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),以期適應(yīng)DRG的推行,進(jìn)一步為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力以及臨床管理水平的提升提供參考[8-9]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)由2021年—2022年1～9月蘇州市某三甲醫(yī)院的骨科三個(gè)亞?？频淖≡翰“甘醉?yè)數(shù)據(jù)及相應(yīng)DRG分組情況組成,同時(shí)剔除住院天數(shù)>60天和住院費(fèi)用<5元的病例,共入組4 884(不包括自費(fèi))例數(shù)據(jù)。其中A病區(qū)(關(guān)節(jié)外科)主要收治的是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等問(wèn)題的患者;B病區(qū)(脊柱外科)主要收治的是脊柱等問(wèn)題的患者;C病區(qū)(手足外科)主要收治的是手足等問(wèn)題的患者。三個(gè)亞專科各有其?？圃\療范圍也有交叉。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

設(shè)三類(lèi)評(píng)價(jià)指標(biāo),分為服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)安全,運(yùn)用CHS-DRG1.1分組器作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具,將三個(gè)病區(qū)不同年份的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行同期比較,分析醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的各項(xiàng)差異,具體包括六項(xiàng)指標(biāo)及其評(píng)價(jià)內(nèi)容(表1)?？蓪⑾卤砹?xiàng)指標(biāo)進(jìn)行劃分成高優(yōu)指標(biāo)和低優(yōu)指標(biāo)兩類(lèi),其中DRG組數(shù)、總權(quán)重和CMI值越高代表醫(yī)療服務(wù)能力越高,屬于高優(yōu)指標(biāo),平均住院日、費(fèi)用消耗指數(shù)代表醫(yī)療服務(wù)效率越低,低風(fēng)險(xiǎn)死亡率越高代表醫(yī)療服務(wù)安全越低,屬于低優(yōu)指標(biāo)[3, 10]。

表1 基于DRG進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的三大維度指標(biāo)

1.3 評(píng)價(jià)方法

綜合指數(shù)法是先綜合,后對(duì)比平均,能夠直觀反映復(fù)雜數(shù)據(jù)總體的發(fā)展趨勢(shì),采用此方法作為本次研究的評(píng)價(jià)方法,使得各項(xiàng)數(shù)據(jù)結(jié)果呈現(xiàn)出現(xiàn)象變動(dòng)的絕對(duì)效果。實(shí)際處理操作分為三步,第一步需要確定所設(shè)參考的參考值,本次研究所采選的參考值取某醫(yī)院各科室1～9月份的評(píng)價(jià)指標(biāo)平均值;第二步將各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化處理,具體計(jì)算方式分為兩種,高優(yōu)指標(biāo)(越高越好)的計(jì)算公式為實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值,低優(yōu)指標(biāo)(越低越好)的計(jì)算公式為標(biāo)準(zhǔn)值/實(shí)際值,如此,保證了所有數(shù)據(jù)為正向分布,標(biāo)準(zhǔn)化后的指標(biāo)值越大則越能體現(xiàn)服務(wù)能力的優(yōu)勢(shì)。在本次實(shí)際數(shù)據(jù)中,低風(fēng)險(xiǎn)死亡率所代表的安全指標(biāo)均基本為零,為了統(tǒng)一指標(biāo)方向,則將安全指標(biāo)賦值為1-低風(fēng)險(xiǎn)死亡率,將0賦值為100%,0<低風(fēng)險(xiǎn)死亡率<0.05%賦值為80%,0.05%≤低風(fēng)險(xiǎn)死亡率<0.1%賦值為60%,以此類(lèi)推;最后,綜合指數(shù)=(能力指標(biāo)累乘)+(效率指標(biāo)累乘)+(安全指標(biāo)累乘)。綜合指數(shù)值越高,則表明該病區(qū)的服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果越好;反之,則表明該病區(qū)的評(píng)價(jià)結(jié)果越差[1, 10-11]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析處理工具采用了Excel 2019和SPSS 16.0。對(duì)于所獲得的數(shù)據(jù),通過(guò)綜合指數(shù)法構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)框架體系,同步深入分析在臨床專科病區(qū)不同病種結(jié)構(gòu)的含義。以收治病種的醫(yī)療技術(shù)難度為卡,設(shè)置三層階梯,按疾病病種的難易程度進(jìn)行劃分成三類(lèi),即相對(duì)權(quán)重(Relative Weight, RW)≤1、12[12]。通過(guò)研究三個(gè)病區(qū)前80%的病種結(jié)構(gòu)分布組成的數(shù)據(jù),分析各臨床?？撇^(qū)病種的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 綜合指數(shù)法的評(píng)價(jià)結(jié)果

綜合了服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)安全三個(gè)方面,著手研究2021—2022年1—9月骨科A、B、C病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)效率的數(shù)據(jù),結(jié)果如下(表2)。2021年數(shù)據(jù)顯示,如A病區(qū)從服務(wù)能力來(lái)看,其中總權(quán)重排名第一,其他兩項(xiàng)位列第二,能力指數(shù)排名第一;從服務(wù)效率來(lái)看,平均住院天數(shù)一周左右,費(fèi)用稍高,效率指數(shù)排名第二,從服務(wù)安全來(lái)看;由于低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為零,安全指數(shù)則為1,綜合三個(gè)方面,綜合指數(shù)位列第一。B病區(qū)的CMI指數(shù)達(dá)到3.89,位列第一,能力指數(shù)排名第二;平均住院天數(shù)最長(zhǎng),費(fèi)用最低,效率指數(shù)排名第二;低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為零,安全指數(shù)也為1,綜合指數(shù)排名第二。C病區(qū)的總權(quán)重較低,CMI指數(shù)較低,能力指數(shù)排名靠后,但平均住院時(shí)間較短,約一周之內(nèi),效率較高,效率指數(shù)排名第一,低風(fēng)險(xiǎn)死亡率也為0,安全指數(shù)同為1,綜合指數(shù)排名第三。

表2 應(yīng)用綜合指數(shù)法對(duì)2021—2022年1—9月份年骨科3個(gè)病區(qū)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果

縱觀2022年數(shù)據(jù),A、B、C三年各病區(qū)的總權(quán)重顯著上升,CMI指數(shù)也提高,能力指數(shù)排名產(chǎn)生變化,B病區(qū)能力指數(shù)達(dá)到7.95,排名第一;三個(gè)病區(qū)的平均住院時(shí)間均縮短,B、C病區(qū)縮短幅度較大,C病區(qū)費(fèi)用略提高,從效率指數(shù)來(lái)看B病區(qū)仍然排名第三;三個(gè)病區(qū)的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為零,安全指數(shù)均為1,從綜合指數(shù)來(lái)看,B病區(qū)大幅度提升,排名第一,其余依次為A、C病區(qū)。

2.2 病種結(jié)構(gòu)比較

按照病種難度結(jié)構(gòu),對(duì)2022年骨科?？艫、B、C病區(qū)的病種類(lèi)型進(jìn)行分區(qū)處理,結(jié)果如下(表3)。2022年骨科A、B、C病區(qū)共出院3 305人,其中病種難度為RW≤1出院人數(shù)達(dá)到984人,占總出院人數(shù)的29.77%,病種難度為12出院人數(shù)達(dá)到2 009人,占總出院人數(shù)的六成左右。A病區(qū)共計(jì)出院人數(shù)1 327人,其中RW≤1的出院人數(shù)為210人,占比15.83%,12的出院人數(shù)為1 044,占比78.67%,占總出院人數(shù)的比重最高。C病區(qū)共計(jì)出院人數(shù)1 065人,其中RW≤1的出院人數(shù)為582人,占總出院人數(shù)半成左右,縱觀來(lái)看,骨科總體RW≤1的病種結(jié)構(gòu)中比重最高,12的出院人數(shù)為257人,兩者占總出院人數(shù)的比重相當(dāng),分布相對(duì)其他兩病區(qū)較為均衡。

表3 2022年骨科?？撇》N難度結(jié)構(gòu)分區(qū)情況 n(%)

將2022年骨科?？普急惹?0%的病種在A、B、C病區(qū)的分布情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),結(jié)果如下(表4),共包括13個(gè)DRG組(IC39、IB39、IC29、IB29、IF5A、IF49、JJ15、IH15、IC49、IF19、IF39、IF25和IJ15)。其中在骨科?？普急扰琶谝?第三的病種為IC39和IC29,RW值均大于2,A病區(qū)病種中近半是IC39組和IC29組,由此可見(jiàn),在關(guān)節(jié)的修復(fù)、重建手術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)中承擔(dān)重要角色;在骨科?？普急扰琶诙偷谒牡牟》N為IB39組和IB29組,RW值分別為4.16和7.06,RW值遠(yuǎn)大于2,技術(shù)難度較高,B病區(qū)構(gòu)成所占比分別為44.36%,和29.90%,收治大部分負(fù)責(zé)脊柱相關(guān)的手術(shù),如脊柱融合術(shù)。其中,1

表4 2022年骨科?？普急惹?0%的病種在各病區(qū)的分布情況

3 討論

3.1 規(guī)范化病案首頁(yè)

通過(guò)DRG分組處理結(jié)果顯示,主要診斷選擇的正確與否,直接關(guān)系到該病例的是否能成功入組,以及具體的組別,繼而直接影響了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)。首先考慮主要診斷的選擇是否合適。病人本次住院的目的是什么,解決的是什么問(wèn)題,以及對(duì)病人來(lái)說(shuō)最緊急,花費(fèi)最大。例如,患者本次住院是來(lái)確診“多發(fā)性骨髓瘤”,那么主要診斷就選擇“多發(fā)性骨髓瘤”(C90),搭配的操作“骨髓穿刺活組織檢查”(41.38)(進(jìn)入RB29 - 淋巴瘤、多發(fā)骨髓瘤化學(xué)治療和/或其他治療組);如若該患者并非首次住院,之前已經(jīng)確診“多發(fā)性骨髓瘤”,本次住院目的是來(lái)進(jìn)行治療,比如,該患者的診療實(shí)施具體化療方案,那么主要診斷選擇“惡性腫瘤維持性化學(xué)治療”(Z51),主要操作根據(jù)診療經(jīng)過(guò)填寫(xiě),如“靜滴”化療藥物,那么主要操作選擇“靜脈注射化療藥物”(99.25)(進(jìn)入RE1B-惡性增生性疾患的化學(xué)治療和/或其他治療,不伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥組)。如此,不同的主要診斷的選擇,就分入不同的組別。

另外一點(diǎn)主要診斷和主要操作是否匹配,如果搭配不合適,可能誤入歧義組。例如,該患者患有“下肢肢體腫物”(M79),本次住院目的患處進(jìn)一步治療,病案首頁(yè)的主要診斷選擇“下肢肢體腫物”(M79),主要操作選擇“肢體皮膚病損根治性切除術(shù)”(86.4),進(jìn)行模擬發(fā)現(xiàn)誤入歧義組,其中“下肢肢體腫物”屬于“IH15 -肌肉、肌腱手術(shù),不伴并發(fā)癥或合并癥組”,“肢體皮膚病損根治性切除術(shù)”屬于“JJ15 -皮膚、皮下組織的其他手術(shù),不伴并發(fā)癥或合并癥”組,兩者在不同組別,主要診斷與主要操作不匹配,造成歧義,如若,將主要操作換為“下肢肌肉病損切除術(shù)”,即進(jìn)入JJ15組。

規(guī)范化病案首頁(yè)信息的記錄、分享、完善和檢驗(yàn),把控住院病例在整個(gè)診療過(guò)程中的信息質(zhì)量,對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化以及科學(xué)化的管理提供了重要支撐[13-14]。另外在實(shí)際校驗(yàn)病案首頁(yè)填寫(xiě)的過(guò)程中,提供信息指引,設(shè)置必填項(xiàng),用紅色×標(biāo)識(shí),保證首頁(yè)填寫(xiě)的完整性,如若漏填,則不能提交。如病案首頁(yè)選擇的主要診斷是“股骨骨折”,那么必須填寫(xiě)“損傷、中毒的外部原因”以及根據(jù)ICD編碼對(duì)應(yīng)的“疾病編碼”。以及根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)律對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯性檢查,例如,手術(shù)時(shí)間早于住院時(shí)間的錯(cuò)誤,以及主要診斷以“糖尿病”(E14)開(kāi)頭的治療轉(zhuǎn)歸為“治愈”的錯(cuò)誤等等。以確保病案首頁(yè)信息獲取的準(zhǔn)確,完整以及邏輯可靠,提高病案首頁(yè)質(zhì)量[15-17]。

3.2 亞專科醫(yī)療服務(wù)能力分析和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

從綜合指數(shù)法的三個(gè)方面來(lái)看,影響最大的仍然是醫(yī)療能力指數(shù),包含的三個(gè)方面為DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI指數(shù)。總權(quán)重由出院人數(shù)和相應(yīng)的疾病種類(lèi)有關(guān),屬于絕對(duì)數(shù)指標(biāo);DRG組數(shù)由地區(qū)患者情況、醫(yī)生填寫(xiě)準(zhǔn)確情況相關(guān),也是屬于絕對(duì)數(shù)指標(biāo);而CMI指數(shù)其實(shí)就是例均權(quán)重,屬于相對(duì)指標(biāo)具有一定的比較意義,CMI指數(shù)是一個(gè)可以相對(duì)公平反應(yīng)醫(yī)院、科室、亞專科診療水平的高低,這也是目前醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要提升目標(biāo)?；诖?我院在《醫(yī)療新技術(shù)管理辦法》的基礎(chǔ)上制訂了《醫(yī)療新技術(shù)綜合性評(píng)價(jià)和激勵(lì)管理辦法》、《醫(yī)療新技術(shù)專項(xiàng)助力計(jì)劃》。兩項(xiàng)制度的落實(shí)以激發(fā)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的主動(dòng)性,專研具有科學(xué)性、創(chuàng)新性、先進(jìn)性、實(shí)用性的臨床醫(yī)療新技術(shù),提升臨床綜合服務(wù)能力,打造醫(yī)院臨床?？铺厣?xiàng)目,凝聚醫(yī)院內(nèi)部核心力量,形成向心力,擴(kuò)散影響力。數(shù)據(jù)研究顯示,在此方案的落地第一年影響下,三個(gè)亞專科的CMI指數(shù)都有所提高,針對(duì)C病區(qū)CMI指數(shù)明顯偏低?？埔罅訌?qiáng)新技術(shù)的發(fā)展,通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)、人才引進(jìn)等方式提高診療技術(shù)。

針對(duì)服務(wù)效率指數(shù),主要反映與患者的住院時(shí)間和住院花費(fèi)情況。平均住院日一直是醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)之一。在今年醫(yī)院通過(guò)完善住院前準(zhǔn)備中心的流程,大大縮短了患者住院時(shí)長(zhǎng),而后的落實(shí)方向應(yīng)轉(zhuǎn)向與診療方式改變,包括提高微創(chuàng)手術(shù)率、加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)等方式控制平均住院日[2, 8, 18-19]。

因此無(wú)論是能力、效率還是安全指數(shù),最后落腳點(diǎn)均在于提高診療水平,加快專科建設(shè)。

3.3 病種結(jié)構(gòu)分析

利用DRG進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià),高效獲取信息價(jià)值。其最基本的職能在于實(shí)現(xiàn)疾病診治專業(yè)進(jìn)行分類(lèi),同時(shí)在功能上,也提供不同疾病組的多項(xiàng)指標(biāo)的區(qū)域基準(zhǔn)值,以及各個(gè)病組權(quán)重值和病例類(lèi)型。那么相關(guān)負(fù)責(zé)專員便可根據(jù)專業(yè)技術(shù)發(fā)展進(jìn)行監(jiān)控以及階段性建議。

將同一臨床?？频牟煌剖曳旁谕凰较逻M(jìn)行比較比,通過(guò)對(duì)醫(yī)院亞專科內(nèi)部病區(qū)數(shù)據(jù),分析梳理RW值,找出病種結(jié)構(gòu)的差異項(xiàng)。各病區(qū)存在優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)病種,通過(guò)責(zé)任下放,督促不同科室自我修正,強(qiáng)化專科能力,深化?？铺厣夹g(shù)改革。分析發(fā)現(xiàn),A、B、C病區(qū)所占比前80%的病種中,各病區(qū)均存在不少RW值小于1的病種,如“IF5A-骨科固定裝置去除/修正術(shù),伴嚴(yán)重或一般并發(fā)癥與合并癥”,診斷對(duì)應(yīng)“取出骨折內(nèi)固定裝置”,這種類(lèi)型的權(quán)重較低,對(duì)于臨床?？萍夹g(shù)要求相對(duì)較低,建議將臨床路徑形成標(biāo)準(zhǔn)化處理方式,通過(guò)提高周轉(zhuǎn)、日間治療或者分級(jí)診療,實(shí)現(xiàn)診療效率大幅度提高,診療費(fèi)用有所下降;A、B、C病區(qū)均存在多個(gè)RW值遠(yuǎn)大于2的病種,如“IB29-脊柱2節(jié)段及以下脊柱融合術(shù)”,脊柱融合常伴有內(nèi)固定術(shù),技術(shù)要求較高,建議將各病區(qū)特色優(yōu)勢(shì)病種打造?？铺厣l(fā)展項(xiàng)目,鉆研前沿專業(yè)技術(shù),由專員牽頭,階段性將本科室病例的RW值分布情況與國(guó)內(nèi)外學(xué)科領(lǐng)先醫(yī)療機(jī)構(gòu)的值進(jìn)行差異比較,取長(zhǎng)補(bǔ)短,銳化?？颇芰?彰顯科室實(shí)力,各個(gè)科室需積極開(kāi)展ERAS項(xiàng)目,以努力提升專科整體實(shí)力和效率[11, 15-16, 20]。

3.2 本研究的不足

數(shù)據(jù)信息的獲得具有局限性,僅將同一醫(yī)院下不同臨床專科的臨床科室或同一臨床?？频牟煌剖业闹g進(jìn)行差異比較,缺乏同其他醫(yī)院的臨床專科以及全市的總體水平的比較結(jié)果。另外,本研究數(shù)據(jù)選擇時(shí)間跨度不大,波動(dòng)較小,對(duì)于預(yù)測(cè)估值的影響較大。