肖 瑜 黃 菊 胡潔芬 劉慧楹 鄧凱升 李 亮

中山市中醫(yī)院 廣東中山 528401

手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI) 是指術(shù)后 30天內(nèi)發(fā)生的累及手術(shù)部位(主要指切口皮膚)、皮下或深部軟組織的感染,其現(xiàn)患率在醫(yī)院感染中高居第三位,僅次于呼吸道感染、泌尿道感染[1]。研究指出,脊柱術(shù)后切口感染不僅使患者預(yù)后變差,還可使整體醫(yī)療費用增加4倍以上[2-3]。因此,降低脊柱術(shù)后切口感染發(fā)生率,具有重要的臨床醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

風(fēng)險評估是減少醫(yī)院感染潛在風(fēng)險的最好方法,評估技術(shù)多達(dá)32種。失效模式與效應(yīng)分析法(failure mode and effect analysis, FMEA)則是一項國際標(biāo)準(zhǔn)組織技術(shù)委員會推薦的前瞻性分析方法,該方法通過根本原因分析及流程改進(jìn),以達(dá)到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的[4]。本研究應(yīng)用FMEA風(fēng)險評估法對脊柱術(shù)后切口醫(yī)院感染進(jìn)行前瞻性評估,篩選出導(dǎo)致手術(shù)切口感染的高危因素,據(jù)此制定防控措施和工作計劃,以期為脊柱術(shù)后醫(yī)院感染預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性設(shè)計,在醫(yī)院感染管理系統(tǒng)中,選取2017年7月—2020年6月進(jìn)行脊柱手術(shù)的全部2 399例患者作為FMEA管理前組,2020年7月—2021年11月進(jìn)行脊柱手術(shù)的全部1 717例患者作為FMEA管理后組。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn):①成年患者;②在本院接受過骨科脊柱?？剖中g(shù),并在院內(nèi)具有住院記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):①外籍患者;②外院進(jìn)行過脊柱手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行二次手術(shù)者;③除手術(shù)記錄外其余信息缺失的樣本。所有研究對象均由脊柱專科醫(yī)生根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》判斷患者的術(shù)口是否發(fā)生感染,并通過醫(yī)院感染管理系統(tǒng)上報醫(yī)院感染管理科。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查,倫理編號:2023ZSZY-LLK-249。

1.2 方法

1.2.1 建立風(fēng)險評估小組 2020年6月成立由脊柱?？浦魅螢榻M長、脊柱?？谱o(hù)士長為副組長的醫(yī)院感染風(fēng)險管理小組,具體成員包括:脊柱?？迫w醫(yī)生、護(hù)士、感控醫(yī)生、感控護(hù)士、麻醉師、手術(shù)護(hù)士、醫(yī)院感染管理專職人員2名,共計31人。小組成員均接受FMEA系統(tǒng)培訓(xùn),掌握評估的方法和步驟。

1.2.2 切口感染風(fēng)險識別 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、以往醫(yī)院內(nèi)部的感染監(jiān)測和檢查資料,風(fēng)險評估小組成員采用頭腦風(fēng)暴法(Brainstorming)進(jìn)行充分討論[5],并根據(jù)脊柱手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個流程識別出脊柱術(shù)后切口醫(yī)院感染的15個潛在風(fēng)險,見表1。

表1 脊椎術(shù)后切口感染潛在風(fēng)險表

1.2.3 切口感染風(fēng)險指標(biāo)賦分 風(fēng)險評估小組針對以上15項潛在風(fēng)險因素的可能性(frequency of occasion, O)、嚴(yán)重性(severity, S)和可測性(likelihood of detection, D)三項指標(biāo)進(jìn)行定量賦分。風(fēng)險的可能性(O)分為4個等級(無、低、中、高),對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為0、1、2、3;風(fēng)險的嚴(yán)重性(S)指事件失效模式發(fā)生,其后果的嚴(yán)重程度或損失,分為3個等級(低、中、高),對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為1、2、3;風(fēng)險的可測性(D)指事件失效模式發(fā)生,醫(yī)院當(dāng)前管理體系的準(zhǔn)備程度,分為3個等級(好、一般、差),對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為1、2、3。

1.2.4 風(fēng)險評價 通過計算相關(guān)風(fēng)險優(yōu)先值(RPN),使所有潛在風(fēng)險得到量化[6]。計算公式為:RPN=O×S×D,RPN值最低分為0分,最高分為27分。根據(jù)RPN值的范圍判定風(fēng)險水平為高、中、低,RPN值的高低代表了風(fēng)險是否需要改進(jìn),風(fēng)險改進(jìn)的輕重緩急程度如何[7]。RPN分值越高,代表風(fēng)險危害越大,越應(yīng)被優(yōu)先采取措施進(jìn)行干預(yù)[8]。本次評估共回收有效調(diào)查表31份。根據(jù)“二八法則”,篩選出前20%失效模式作為脊柱切口感染的高危因素進(jìn)行干預(yù)[9],篩選出的高風(fēng)險事件為:醫(yī)護(hù)合作流程落實不到位且未及時反饋術(shù)口異常,引流管留置時間長,無菌操作欠規(guī)范。詳見表2。

表2 脊椎術(shù)后切口感染風(fēng)險

1.2.5 高危失效環(huán)節(jié)原因分析

①缺乏相關(guān)流程指引,醫(yī)生大部分時間在手術(shù)室、協(xié)同合作落實不到位。

②由于開放手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)出血多,引流管留置時間長。

③由于定期培訓(xùn)及考核制度不健全,無菌意識淡化,操作欠規(guī)范。

1.2.6 風(fēng)險控制 ①制定相關(guān)制度及流程,強(qiáng)化監(jiān)督:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)同合作,做好圍手術(shù)期綜合護(hù)理,制訂了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后降低腰椎術(shù)后切口感染率醫(yī)護(hù)協(xié)作細(xì)則,針對性制定《I類切口手術(shù)管理制度》。

成立專門的切口管理小組,醫(yī)師查看切口后由護(hù)理組長即刻換藥,制定切口查驗表格,記錄各項指標(biāo)及切口情況,動態(tài)觀察切口外周有無紅腫、水泡、皮膚顏色、膚溫、對皮是否欠佳、切口滲液的顏色、性狀、量等情況,使用聚維酮碘處理切口以降低術(shù)后切口感染發(fā)生率[10]。觀察引流管是否通暢,引流物的量及性狀,每日評估、盡快拔除引流管。

主管醫(yī)生動態(tài)觀察感染指標(biāo),術(shù)后第一,第三,第五天視情況復(fù)查血常規(guī)、CRP 、PCT,二線醫(yī)師負(fù)責(zé)審核各術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)及皮膚情況。依據(jù)患者癥狀、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)檢查做出早期初步診斷[11],常態(tài)化開展切口換藥反饋制度,通過晨交班及工作微信群及時反饋患者切口情況。

②發(fā)展脊柱微創(chuàng)技術(shù),推行圍手術(shù)期加速康復(fù)外科治療:使用電子設(shè)備進(jìn)行術(shù)前宣教,護(hù)士檢查宣教效果,常態(tài)化開展術(shù)口感染風(fēng)險評估及預(yù)防,在院感科及藥劑科聯(lián)合督導(dǎo),監(jiān)控術(shù)前抗生素使用時間,合理運用抗生素。開展多模式微創(chuàng)技術(shù),貫徹精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)理念,合理選擇微創(chuàng)手術(shù)方式,推廣術(shù)口皮內(nèi)縫合技術(shù)。加強(qiáng)與麻醉醫(yī)師協(xié)同合作,加強(qiáng)血液管理,術(shù)前改善貧血,預(yù)計出血量達(dá)到總血容量10%或者大于400 mL時進(jìn)行自體血回輸。術(shù)中控制性降壓,將收縮壓控制到90～100 mmHg,注意保暖,使用測溫導(dǎo)尿管監(jiān)測體溫,溫液儀持續(xù)加熱靜脈輸液,體溫毯維持術(shù)中患者體溫>36 ℃;術(shù)后回病房即開始雙下肢被動活動,做好血液管理,監(jiān)測血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積,盡量避免輸血。優(yōu)化圍手術(shù)期管道護(hù)理,防止引流管脫出、折疊、扭曲等。觀察并記錄引流液顏色、量、質(zhì),若患者有眩暈、頭痛、惡心等不適,則提示有腦脊液漏的可能,有證據(jù)表明腦脊液漏的病人感染率明顯提高[12],應(yīng)及時處理。每日評估盡早拔除引流管及尿管,避免逆行感染。拔除引流管后指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動,康復(fù)治療師評估是否需要定制支具,制定有針對性的具體康復(fù)實施方案,降低肺部感染的風(fēng)險。

③加強(qiáng)無菌意識,開展骨科基礎(chǔ)技術(shù)培訓(xùn)考核:院感科聯(lián)合規(guī)培中心到科室進(jìn)行手衛(wèi)生、消毒、鋪巾等無菌術(shù)培訓(xùn)及考核,對手術(shù)配合的放射技師進(jìn)行無菌透視操作培訓(xùn)及考核,提高透視技術(shù)、盡量縮短透視時間減少透視次數(shù),避免手術(shù)參與人員因為透視過于頻繁進(jìn)出手術(shù)間。手術(shù)參與人員在手術(shù)室外必須嚴(yán)格遵循無菌要求,避免靠墻,坐凳,與未穿無菌手術(shù)衣人員保持適當(dāng)距離,避免相互觸碰。院感科聯(lián)合護(hù)理部對全體護(hù)士進(jìn)行傷口換藥培訓(xùn)及考核,確保人人過關(guān)。?？七M(jìn)行縫合、打結(jié)等骨科基礎(chǔ)技術(shù)培訓(xùn),開展皮內(nèi)縫合工作坊,舉辦骨科基礎(chǔ)技能比賽強(qiáng)化手術(shù)操作技巧,提高無菌技術(shù)操作水平。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS Statistics(Version 22)進(jìn)行統(tǒng)計分析,采用2檢驗,比較干預(yù)前后患者術(shù)后切口的醫(yī)院感染發(fā)生率的差異。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險控制措施的執(zhí)行情況

經(jīng)過FMEA培訓(xùn)干預(yù),骨科醫(yī)護(hù)、康復(fù)治療人員及手術(shù)配合放射技師操作技能提升,脊柱微創(chuàng)手術(shù)占比明顯提高,患者脊柱術(shù)后臥床時間縮短,術(shù)后引流管留置時間明顯縮短,術(shù)口皮緣發(fā)黑比例明顯下降,“醫(yī)護(hù)一體化”協(xié)作機(jī)制更加健全。

2.2 FMEA風(fēng)險評估前后脊柱術(shù)后切口感染發(fā)生率比較

經(jīng)過一系列的改善措施,對FMEA識別的潛在風(fēng)險進(jìn)行干預(yù)之后,脊柱術(shù)后切口感染率有所下降:FMEA干預(yù)前組脊柱術(shù)后切口感染率1.4%,FMEA干預(yù)后組脊柱術(shù)后切口感染率0.5%,效果優(yōu)于預(yù)期目標(biāo)。干預(yù)前后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=7.721,P=0.005),見表3。

表3 FMEA管理前組與后組腰椎術(shù)后切口感染率

2.3 FMEA風(fēng)險評估前后引流管留置時間長短比較

FMEA風(fēng)險評估后,護(hù)士加強(qiáng)對引流管的管理及維護(hù),落實一系列的改善措施,引流管的留置時間明顯縮短,留置引流管>72 h患者的占比下降(2=2 121.405,P<0.000 1)。

表4 FMEA管理前組與后組留置引流管大于72小時占比

3 討論

腰椎術(shù)后感染是脊柱外科術(shù)后常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥[13-14],使醫(yī)療費用增加,住院周期延長,對患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[15]。如果感染得不到及時恰當(dāng)?shù)奶幚?可引起慢性疼痛、內(nèi)固定失敗、永久性神經(jīng)功能障礙等一系列問題,甚至造成膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果。腰椎術(shù)后切口感染已經(jīng)成為了脊柱科醫(yī)生不容忽視的重大并發(fā)癥之一。腰椎術(shù)后切口愈合是復(fù)雜的生理修復(fù)過程,涉及較多因素。為了更加科學(xué)地進(jìn)行院感質(zhì)量控制,李六億教授提出,應(yīng)盡早識別風(fēng)險因素,盡快采取干預(yù)措施,防患于未然,將醫(yī)院感染事件消除在萌芽狀態(tài),必須引入風(fēng)險管理的理念,系統(tǒng)化和科學(xué)化地對醫(yī)院感染高風(fēng)險部門、高危環(huán)節(jié)進(jìn)行評估及干預(yù)[16]。

FMEA是早期預(yù)防失效及錯誤發(fā)生的最有效的方法之一,是一種在行動之前認(rèn)清問題并預(yù)防問題發(fā)生的風(fēng)險管理手段[17]。它能全面找出一切可能的失效模式,給出失效模式的風(fēng)險評估排序,提供改進(jìn)的優(yōu)先控制系統(tǒng),從而引導(dǎo)解決需要優(yōu)先解決的問題[18],現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生風(fēng)險管理中[19]。為減少失效模式的評價偏倚,我們在組建風(fēng)險評估團(tuán)隊時納入麻醉師、手術(shù)護(hù)士、脊柱?？漆t(yī)生、護(hù)士、感控醫(yī)生、感控護(hù)士、醫(yī)院感染管理專職人員等多學(xué)科成員,較廣的專業(yè)范圍人員能互相彌補(bǔ)認(rèn)知的局限性,較真實反映感控中的薄弱環(huán)節(jié),最大限度減少主觀偏倚。它匯集了集體的經(jīng)驗和智慧,有效地提高了組織的控制能力和水平。

在FMEA實施過程中,每個成員發(fā)揮積極作用,醫(yī)護(hù)之間的協(xié)同合作更加緊密,制定了《降低腰椎術(shù)后切口感染醫(yī)護(hù)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后協(xié)作細(xì)則》,《I類切口手術(shù)管理制度》。脊柱多模式微創(chuàng)技術(shù)得到較好發(fā)展,推廣了術(shù)口皮內(nèi)縫合技術(shù),精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)理念深入人心,護(hù)士加強(qiáng)了傷口換藥的管理及引流管的護(hù)理?？祻?fù)治療師積極介入,對不同病人制定有針對性的康復(fù)實施方案,推進(jìn)快速康復(fù)。通過手衛(wèi)生、消毒、鋪巾、傷口縫合、打結(jié)、換藥等無菌術(shù)培訓(xùn)及考核,開展皮內(nèi)縫合工作坊,舉辦骨科基礎(chǔ)技能比賽,強(qiáng)化手術(shù)操作技巧等培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員無菌觀念及無菌技術(shù)操作得到進(jìn)一步的強(qiáng)化。通過對手術(shù)配合的放射技師進(jìn)行無菌透視操作培訓(xùn)及考核,提高了透視技術(shù),加強(qiáng)了無菌意識。各類人員在FMEA實施過程中,促進(jìn)了技術(shù)水平提高,進(jìn)一步提升了醫(yī)療質(zhì)量,取得較好的效果。

研究結(jié)果表明: 實施 FMEA 管理模式后,脊柱術(shù)后切口感染率由干預(yù)前感染率1.4%降至干預(yù)后感染率0.5%,干預(yù)前后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=7.721,P=0.005),留置引流管的時間明顯縮短,干預(yù)前后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=2 121.405,P<0.000 1),綜上所述,應(yīng)用FMEA法干預(yù)可以有效降低患者脊柱術(shù)后切口感染發(fā)生率。對保證手術(shù)效果、降低脊柱術(shù)后切口感染,實現(xiàn)術(shù)后傷口甲級愈合有重要的作用。