王 倩 黃 晨 羅永雄 李偲琦 劉 韻

1 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東廣州 511400; 2 廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東廣州 511400

創(chuàng)傷是影響人類生命健康的重大疾病,每年超過10億人因創(chuàng)傷而接受治療,其中超過500萬人死亡。[1]我國每年發(fā)生各種創(chuàng)傷約2億人次,死亡約70～75萬人,占死亡總數(shù)的9% 左右,是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后的第五位死亡原因,每年因傷害而就醫(yī)約6 200萬人次。[2]救治時(shí)間是影響嚴(yán)重創(chuàng)傷預(yù)后十分關(guān)鍵的因素,如何早期快速準(zhǔn)確完成創(chuàng)傷評估、盡快采取安全有效的救治措施,是提高創(chuàng)傷救治水平的重要途徑。

超聲具有操作簡單、可重復(fù)檢查、快速、有效、安全等優(yōu)勢,在急危重癥患者的快速評估和處理中顯示出明顯的優(yōu)勢。[3]超聲在創(chuàng)傷早期評估中的價(jià)值很早就有報(bào)道并已被廣泛應(yīng)用,尤其是由直接處理傷員的一線醫(yī)師使用時(shí)意義更大。[4]學(xué)者Rozycki提出創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評估(FAST,focused assessment with sonography for trauma)的急診超聲診斷方法[5],2009年F.Walcher提出院前急診超聲的理念。急診創(chuàng)傷超聲如同“看得見的聽診器”[6]能可視化診斷包括心臟、胸腔、腹腔、腹部臟器、血管、軟組織及骨骼、婦產(chǎn)等全身多個(gè)系統(tǒng)的急危重疾病。

本研究建立一個(gè)全新的可視化院前創(chuàng)傷急救培養(yǎng)模式,通過專業(yè)化的超聲知識講解、師資一對一教學(xué)實(shí)操與技術(shù)培訓(xùn)、實(shí)地急診科院內(nèi)及院前培訓(xùn)等多學(xué)科多維度的管理模式,培養(yǎng)具有車載超聲操作能力的專業(yè)技術(shù)人員,力求達(dá)到培訓(xùn)人員的同質(zhì)化要求。

1 方法

全區(qū)146名急救一線醫(yī)師參加本次對照實(shí)驗(yàn)。其中80位急救一線醫(yī)師參加可視化院前創(chuàng)傷急救培養(yǎng)課程班作為觀察組,其余66位急救一線醫(yī)師為對照組。

該項(xiàng)目依托中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的急診超聲教學(xué)團(tuán)隊(duì)、區(qū)屬三級甲等醫(yī)院超聲科及急診科精英負(fù)責(zé)培訓(xùn)觀察組學(xué)員。管理人員采用授課前備課,現(xiàn)場大課教學(xué)及分組練習(xí),現(xiàn)場考核,課后作業(yè)審核,急診科院前急院內(nèi)培訓(xùn)、微信群指導(dǎo)及跟隨急診出車現(xiàn)場指導(dǎo)等模式教學(xué)及管理。

1.1 具體培訓(xùn)方案

對照組學(xué)員采用常規(guī)急診超聲理論教學(xué),大班課堂講授急診超聲理論。

觀察組采用可視化院前創(chuàng)傷急救培養(yǎng)模式,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)超聲專業(yè)特點(diǎn),要求熟練掌握各臟器的解剖、生理、病理生理。不斷強(qiáng)化院前超聲檢查需掌握的超聲基本概念及基本原理:超聲原理、多普勒的概念及各種超聲偽像。超聲科醫(yī)師強(qiáng)化超聲基本概念及基本原理、急診超聲在急危重癥中的應(yīng)用,急診科師資指導(dǎo)便攜式超聲在院前及院內(nèi)急救的實(shí)際應(yīng)用。觀察組的具體方案:

1.1.1 大課教學(xué)及分組練習(xí) 教學(xué)前進(jìn)行可視化院前急救的基線調(diào)查。采用介紹急診超聲的基礎(chǔ)知識、急危重癥中的應(yīng)用,結(jié)合實(shí)際工作中的病例進(jìn)行詳細(xì)講解,特別加強(qiáng)FAST的應(yīng)用教學(xué)。深入講解FAST的要點(diǎn):右上腹肝腎間隙切面(包括肋間聲窗和肋緣下聲窗,用于評估肝腎間隙積液或右側(cè)胸腔)、左上腹脾腎間隙切面(用于評估左側(cè)膈下和脾腎間隙)、劍突下四腔心切面(用于快速評估患者是否存在急性心包出血、心包積液或積血,以及是否需要進(jìn)行穿刺抽吸或手術(shù))、恥骨上緣盆腔切面(用于顯示不同位置積液的存在)。隨后,觀察組學(xué)員分為四小組,每小組均有超聲科老師教導(dǎo),確保每人均熟練掌握FAST的操作及診斷,分組練習(xí)后再進(jìn)行具體病例講解,加深學(xué)員的理解。

1.1.2 現(xiàn)場考核 導(dǎo)師對觀察組學(xué)員進(jìn)行考核,記錄學(xué)員掌握FAST超聲的操作情況并由兩位超聲導(dǎo)師進(jìn)行評分。

1.1.3 課后作業(yè)專家審核 要求每位學(xué)員一周內(nèi)上傳一份病人超聲資料(要求FAST的四個(gè)切面),每個(gè)單位的急診科一月內(nèi)上傳3份院前急救病人的超聲資料(要求FAST的四個(gè)切面)

1.1.4 遠(yuǎn)程指導(dǎo) 學(xué)員將日常工作的超聲圖片上傳微信群,由超聲科及急診科導(dǎo)師進(jìn)行輔助診斷及遠(yuǎn)程教學(xué)。

1.1.5 急診科院內(nèi)及院前教學(xué) 超聲科及急診科教師定期舉辦各單位急診科“可視化查房”,各導(dǎo)師分組帶隊(duì)查房,對不同患者進(jìn)行FAST超聲診斷,讓學(xué)員養(yǎng)成日常工作中攜帶超聲查房的習(xí)慣。超聲科及急診科教師定期跟隨急診一線人員出車,在救護(hù)車上現(xiàn)場教學(xué),實(shí)現(xiàn)教學(xué)和實(shí)踐相結(jié)合。

1.2 評價(jià)方法

1.2.1 培訓(xùn)問卷調(diào)查 通過“問卷星”讓學(xué)員培訓(xùn)前及培訓(xùn)后分別對“超聲的認(rèn)識”、“超聲基本原理”、“急診超聲應(yīng)用范圍”“急診超聲在急腹癥中診治流程” “FAST的認(rèn)識程度”進(jìn)行評分,如下:

0:不了解, 1:稍微了解, 2:一般了解,3:熟悉,4:非常熟悉

熟悉率=(熟悉的人數(shù)+非常熟悉的人數(shù))/每組總?cè)藬?shù)

1.2.2 課堂現(xiàn)場考核 通過現(xiàn)場考核觀察組學(xué)員培訓(xùn)前后的急診超聲的操作進(jìn)行評分,如下:

0:無法完成“FAST切面的操作,即不合格;1:可完成FAST切面的操作,但部分切面顯示不清晰,時(shí)間耗時(shí)超過20分鐘,即合格;2. 可完成FAST切面的操作,全部切面顯示清晰,時(shí)間耗時(shí)不超過10分鐘,即優(yōu)秀。

掌握率=(合格的人數(shù)+優(yōu)秀的人數(shù))/觀察組總?cè)藬?shù)

1.2.3 真實(shí)病例超聲診療 全員將平時(shí)工作中遇到的病例進(jìn)行FAST切面的操作,根據(jù)圖片進(jìn)行評分:0:無法完成FAST切面的操作或切面不規(guī)范,即不合格;1:可完成FAST切面的操作,但部分切面顯示不清晰,時(shí)間耗時(shí)超過20分鐘,即合格;2. 可完成FAST切面的操作,全部切面顯示清晰,時(shí)間耗時(shí)不超過10分鐘,即優(yōu)秀。

超聲診斷準(zhǔn)確性,0:診斷錯(cuò)誤 1:基本正確,部分漏診 2:診斷完全正確,無漏診。

超聲診斷準(zhǔn)確率=診斷完全正確的人數(shù)/各組總?cè)藬?shù)

日常超聲操作掌握率=操作準(zhǔn)確人數(shù)/各組總?cè)藬?shù)

1.2.4 熱情度及滿意度調(diào)查 學(xué)習(xí)熱情度調(diào)查:0:平時(shí)沒有操作超聲 1:每月至少操作一次超聲 2:每周至少操作一次超聲 3每天至少操作一次超聲 4.針對每個(gè)急診患者均操作一次急診超聲。學(xué)習(xí)熱情率=(每天至少操作一次超聲的人數(shù)+每個(gè)急診患者均操作一次急診超聲的人數(shù))/每組總?cè)藬?shù)

學(xué)員滿意度調(diào)查,滿分100分。“激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”“提高臨床思維”“提高診斷能力”“超聲應(yīng)用能力”“教學(xué)模式評價(jià)”等五個(gè)方面進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)問卷調(diào)查

對照組及觀察組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、任職急診醫(yī)師時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

觀察組學(xué)員與對照組學(xué)員培訓(xùn)前對“超聲的認(rèn)識”、“超聲基本原理”、“急診超聲應(yīng)用范圍”“急診超聲在急腹癥中診治流程”“FAST的認(rèn)識程度”無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1),培訓(xùn)后,兩組學(xué)員在“超聲的認(rèn)識”、“超聲基本原理”、“急診超聲應(yīng)用范圍”“急診超聲在急腹癥中診治流程”“FAST的認(rèn)識程度”對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 培訓(xùn)前兩組的培訓(xùn)問卷調(diào)查的熟悉率比較 n(%)

表2 培訓(xùn)后兩組的培訓(xùn)問卷調(diào)查的熟悉率比較 n(%)

2.2 課堂現(xiàn)場考核

通過對照觀察組學(xué)員培訓(xùn)前的掌握率6.25%(5/80),觀察組在培訓(xùn)后掌握率95%(76/80),提示可視化院前創(chuàng)傷急救培養(yǎng)模式對提高急診超聲的掌握程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 真實(shí)病例超聲診療

全部學(xué)員將平時(shí)工作中遇到的病例進(jìn)行FAST切面的操作,其中觀察組在超聲操作掌握率(77.5%)及超聲診斷準(zhǔn)確率(56.3%)方面對比對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)

表3 兩組在真實(shí)病例FAST的掌握率及準(zhǔn)確率比較n(%)

2.4 熱情度及滿意度調(diào)查

培訓(xùn)后,兩組學(xué)員在學(xué)習(xí)熱情率、滿意度進(jìn)行對比(表4)。其中觀察組在“學(xué)習(xí)熱情率”[51.5%(34/66)vs95%(76/80)]、“激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”(17.2±1.62)、“提高臨床思維”(17.9±1.45)、“提高診斷能力”(17.8±2.94)、“超聲應(yīng)用能力”(18.6±1.51)“教學(xué)模式評價(jià)”(18.5±0.97)等多個(gè)方面均比對照組評分更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表4 培訓(xùn)后兩組的滿意度調(diào)查

表4 培訓(xùn)后兩組的滿意度調(diào)查

組別對照組觀察組tP激發(fā)學(xué)習(xí)興趣7.21±1.8717.2±1.6234.580.001提高臨床思維7±2.7117.9±1.4529.380.001提高診斷能力8.8±3.0517.8±2.9418.100.001超聲應(yīng)用能力7.7±1.618.6±1.5142.250.001教學(xué)模式評價(jià)6.9±2.5118.5±0.9735.420.001

注：熟悉率=(熟悉的人數(shù)+非常熟悉的人數(shù))/每組總?cè)藬?shù)。

3 討論

創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評估(FAST)可在5分鐘內(nèi)完成心包、胸腔、腹腔、盆腔及相關(guān)臟器的急診創(chuàng)傷評估,敏感度達(dá)99%,特異性94%～98%,精確度90%～98%[7]。FAST的優(yōu)點(diǎn)包括快速檢查,不需病人移動(dòng)、診斷率高、無侵入性、可重復(fù)檢查(動(dòng)態(tài)觀察)、可視化、遠(yuǎn)程會(huì)診等優(yōu)點(diǎn)。急診醫(yī)師提出了FAST檢查用于創(chuàng)傷急救,隨后FAST檢查被納入ATLS指南。隨著院前創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評估的發(fā)展,氣胸、骨折、婦產(chǎn)急危重疾病的可視化評估也廣泛應(yīng)用到創(chuàng)傷救治,能快速篩查胸腹部損傷,可用于大批量傷員的檢傷分類[8]。

采用FAST的創(chuàng)傷超聲評估診斷的敏感度、陰性預(yù)測值均優(yōu)于床邊胸片,與CT結(jié)果一致性較強(qiáng)[9]。該技術(shù)減少CT檢查從而避免射線損傷,避免有創(chuàng)檢查,減少住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用。FAST在急救中能夠快速評估患者的病情狀況,從而盡早實(shí)施有效救治[10],特別是急診醫(yī)師應(yīng)用FAST縮短檢查時(shí)間并且費(fèi)用低、診斷效能高,可用于腹部閉合性創(chuàng)傷患者早期檢查[11],為腹部嚴(yán)重多發(fā)傷患者的搶救和確定性治療贏得了時(shí)間[12-13]。

對于從未接受過超聲教學(xué)的急診醫(yī)師來說,要求他們掌握超聲技能,特別是院前FAST技術(shù)是十分困難的。因此,加強(qiáng)醫(yī)師超聲方向的邏輯思維培養(yǎng)以及采用啟發(fā)式超聲教學(xué)尤為重要。在超聲教學(xué)中,多維聯(lián)合教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法[14],特別是“思維導(dǎo)圖-問題導(dǎo)向-案例”的多維度聯(lián)合實(shí)際工作的教學(xué)方法已成為現(xiàn)代教學(xué)管理的主流。多維度、多學(xué)科協(xié)助教學(xué)方式,結(jié)合臨床實(shí)際工作及模擬教學(xué)應(yīng)用[15],將各學(xué)科的教師引入超聲教學(xué)中,對特定專業(yè)的超聲教學(xué)有巨大推動(dòng)作用[16]。教師高度模擬現(xiàn)實(shí)工作環(huán)境,課堂上指導(dǎo)討論、答疑,課后進(jìn)行分組上機(jī)操作,學(xué)生積極主動(dòng)完成實(shí)踐操作,實(shí)現(xiàn)了從理論到實(shí)踐的過渡[17-18]。同時(shí)我們通過PDCA循環(huán)法在具體教學(xué)實(shí)踐中指導(dǎo)學(xué)員及師資,以達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量、合理培養(yǎng)學(xué)員的目的[19]。

傳統(tǒng)的急救超聲教學(xué)采用超聲科的教師團(tuán)隊(duì),雖然師資對超聲基礎(chǔ)知識及技能操作十分熟悉,但其臨床疾病的診療能力及院前出車的經(jīng)驗(yàn)仍比較欠缺,無法達(dá)到臨床醫(yī)師水平,導(dǎo)致教學(xué)偏離臨床?？梢暬呵皠?chuàng)傷急救培養(yǎng)模式的師資團(tuán)隊(duì)強(qiáng)大,融合了急診科、超聲科、科教科等精英,采用課前統(tǒng)課,力求師資同質(zhì)化教學(xué),實(shí)現(xiàn)了超聲與臨床工作完美結(jié)合,臨床需求得到最大限度的體現(xiàn),超聲教學(xué)做到了有的放矢,因材施教。

培訓(xùn)方式方面,相對于傳統(tǒng)的大課室教學(xué)模式?？梢暬呵皠?chuàng)傷急救培養(yǎng)模式采用多模態(tài)教學(xué)理念,課堂上大課教學(xué)通過臨床問題導(dǎo)出超聲診斷的知識點(diǎn)及操作技巧,讓學(xué)生帶著臨床問題進(jìn)行邏輯思考,強(qiáng)化創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評估(FAST)的右上腹肝腎間隙切面、左上腹脾腎間隙切面、劍突下四腔心切面、恥骨上緣盆腔切面等切面要點(diǎn)。分組練習(xí)時(shí),教師現(xiàn)場手把手指導(dǎo)操作,糾正學(xué)生的錯(cuò)誤。課題當(dāng)場考核,每人必須合格方可離場。這些提高了急診學(xué)員對超聲及FAST的認(rèn)識,掌握了操作手法。相對傳統(tǒng)的教學(xué)模式,可視化院前急救培養(yǎng)模式針對急診一線學(xué)員,采用針對性極強(qiáng)的現(xiàn)場模擬教學(xué),強(qiáng)調(diào)FAST的實(shí)際應(yīng)用,以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式能更好地提升醫(yī)師臨床理論知識和實(shí)踐能力,有助于提高培訓(xùn)的質(zhì)量和效果,醫(yī)學(xué)滿意度較高[20-21]。

同時(shí),傳統(tǒng)的教學(xué)模式忽視了與學(xué)員互動(dòng),缺少調(diào)度學(xué)員積極性的課程。本項(xiàng)目的培養(yǎng)模式通過建立微信群,教師可隨時(shí)檢查學(xué)員課后的作業(yè),指導(dǎo)學(xué)員實(shí)際工作中的超聲操作,解答疑難超聲圖片。醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的目的是學(xué)員臨床能力和素質(zhì)的培養(yǎng)[22],因此,我們要求可視化教學(xué)團(tuán)隊(duì)不定期進(jìn)行院內(nèi)留觀區(qū)的超聲查房,提升學(xué)員真實(shí)病例超聲診療水平,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,提高臨床思維及診斷能力,同時(shí)也要求學(xué)員在微信群觀看規(guī)范化的超聲操作視頻,這起到了理論和實(shí)踐結(jié)合的作用,能仍學(xué)員更自主的進(jìn)行技能操作[23],以促進(jìn)學(xué)員超聲查房日常化。可視化院前創(chuàng)傷急救培養(yǎng)模式,將教學(xué)管理與實(shí)際工作結(jié)合起來,安排教師跟急診學(xué)員出救護(hù)車,在實(shí)際病例中現(xiàn)場指導(dǎo)教學(xué),提升了學(xué)員院前可視化創(chuàng)傷急救水平。

綜上所述,可視化院前創(chuàng)傷急救培養(yǎng)模式是多學(xué)科多維度的臨床思維導(dǎo)向的急診超聲教學(xué)管理模式。該教學(xué)管理模式可以幫助急診醫(yī)師熟練掌握急診超聲技能,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情,學(xué)生認(rèn)可度高。該模式的建立可推動(dòng)院前急救超聲的大力發(fā)展,具有巨大的社會(huì)效益。