石文潔 王曉燕 張 元 楊德武

北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 北京 102402

國際疾病分類(international classification of diseases,ICD) 是國際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類,我國自2002年正式應(yīng)用 ICD-10開展死因統(tǒng)計和疾病統(tǒng)計至今。ICD已更新至第十一個版本。 ICD-11于2019年5月第72屆世界衛(wèi)生大會批準(zhǔn),并于2022年1月1日生效。

ICD-11在分類結(jié)構(gòu)和編碼形式上進(jìn)行創(chuàng)新,對疾病信息的表達(dá)精度和豐度進(jìn)行擴(kuò)展[1]。最重要的是,該版本對腦卒中分類調(diào)整實現(xiàn)了歷史性的跨越[2]。在卒中的分類中,從1955年ICD-7開始,60多年來其被歸類在循環(huán)系統(tǒng)疾病?；谶^去20多年對卒中的研究進(jìn)展,如血腫擴(kuò)大的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)、病因分型、早期強化降壓的重要性,微創(chuàng)治療的價值等方面[3-4]。提醒公眾腦卒中發(fā)作的主要癥狀是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,有利于患者及時尋求醫(yī)療救助并接受最佳治療,從而挽救生命并減少殘疾。因此,ICD-11將腦血管病調(diào)整至神經(jīng)系統(tǒng)疾病,是基于目前卒中臨床研究的科學(xué)合理的分類[5]。

在過去的2年中,對ICD-11神經(jīng)系統(tǒng)疾病分類的研究主要集中在缺血性腦卒中,如Susan H Fenton[6]等人提出在電子臨床質(zhì)量測量數(shù)據(jù)粒度較多的缺血性腦卒中,ICD-11能夠通過后組配的形式形成簇編碼來反映解剖位置(動脈),偏側(cè)性等信息,其更能完全包含疾病所有信息,且應(yīng)用的編碼更少。我國學(xué)者張夢蝶、盧彥冰等也對缺血性腦卒中在ICD-11的編碼調(diào)整進(jìn)行類比研究[7-8],為其在ICD-11及中醫(yī)病癥編碼實踐提供參考。在缺血性腦卒中ICD編碼的數(shù)據(jù)應(yīng)用方面,Tanigawa等人,通過開發(fā)一種可靠的識別算法,將ICD編碼與多種治療因素相結(jié)合,進(jìn)行藥物的流行病學(xué)研究[9]。但出血性腦卒中ICD的研究相對較少。因此本文以腦卒中的重要分類出血性腦卒中(自發(fā)性腦出血)為例,結(jié)合臨床診療指南,比較ICD-11與ICD-10之間的差異,探討ICD-11的在該疾病信息采集中的優(yōu)勢,以期為基于ICD-11的編碼實踐提供參考,更好地保障病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1 自發(fā)性腦出血在ICD-10與ICD-11分類結(jié)構(gòu)中的調(diào)整

自發(fā)性腦出血指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂,導(dǎo)致血液在腦實質(zhì)內(nèi)聚集,主要包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和自發(fā)性腦實質(zhì)/腦室出血兩大類。在ICD-10中被分類于第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病中,而在ICD-11中,被調(diào)整至第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這一疾病分類的回歸是醫(yī)學(xué)知識更新、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步以及神經(jīng)病學(xué)專家多方面因素共同作用的結(jié)果[10]。結(jié)合腦卒中研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展,腦卒中在經(jīng)歷了50余年的既有分類之后,重新歸類于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.1 腦內(nèi)出血

腦內(nèi)出血在ICD-10中被分類于循環(huán)系統(tǒng)疾病中,類目為I61腦內(nèi)出血,共10個亞目,其分類軸心為解剖部位。在ICD-11中從屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病章節(jié),類目為8B00腦出血,共6個亞目。其中,在ICD-10中大腦半球的腦內(nèi)出血,以皮質(zhì)下(I61.0)皮質(zhì)的(I61.1)和未特指的(I61.3)進(jìn)行劃分,而在ICD-11中劃分腦深部半球出血和腦葉出血,更為貼近臨床實際。腦深部半球出血包括皮質(zhì)下、基底節(jié)和間腦(丘腦)出血,因此,8B00.0范疇包括161.0。腦葉出血包括腦葉內(nèi)、皮層下、基底節(jié)和間腦(丘腦)外出血。因此8B00.1對應(yīng)I61.1。另外,腦干的、小腦的、腦室的、多部位腦出血在ICD-11中也有對應(yīng)(表1)。值得注意的是,ICD-11的編碼框架有很大調(diào)整,類目編碼含有4位數(shù),小數(shù)點后有兩級亞目編碼。

表1 腦內(nèi)出血在ICD-10和ICD-11分類結(jié)構(gòu)中的對比

1.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下出血在ICD-10中的類目為I60,以責(zé)任血管為分類軸心劃分10個亞目。在ICD-11中,該類目為8B01蛛網(wǎng)膜下腔出血,以病因為分類軸心劃分動脈瘤性(8B01.0)、非動脈瘤性(8B01.1)、未知動脈瘤或非動脈瘤性(8B01.2)。而責(zé)任血管作為擴(kuò)展碼,通過“&”聯(lián)合主干碼使用,為病情提供更多臨床細(xì)節(jié)。例如,大腦中動脈動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血8B01.0&XA2JH8。

2 在ICD-11中自發(fā)性腦出血編碼的調(diào)整

2.1 編碼結(jié)構(gòu)改變

在ICD-10中編碼框架為字母和數(shù)字的組合,編碼范圍A00.0-Z99.9,類目容量為2 600個。而在ICD-11中,編碼框架為E1D213E4.E5E6,類目容量達(dá)到269 280個。其中E1代表章節(jié),取值為數(shù)字(0-9)或字母(A-Z,除外O和I),共34個值,目前ICD-11共28個章節(jié)。D2由字母表示,與ICD-10有明顯區(qū)別。第3位為數(shù)字,第4位為數(shù)字或字母(除外O和I)。該編碼結(jié)構(gòu)使ICD-11具有更豐富的層級,極大地擴(kuò)充了分類容量,精細(xì)化程度更高。

2.2 簇編碼的使用

在ICD-10中,自發(fā)性腦出血的分類軸心以解剖部位為主,通過編碼體現(xiàn)的臨床細(xì)節(jié)有限。而該病發(fā)病兇險,發(fā)病率高,尤其在我國65歲以上人群卒中的死亡率居于世界前列[11]。因此,對疾病本身的細(xì)致表達(dá)更有利于疾病的臨床研究,ICD-11通過簇編碼這種組合式編碼解決了這一痛點。

例如:丘腦腦血管動靜脈畸形造成的腦深部半球出血

ICD-10的主要編碼:I61.0 大腦半球的腦內(nèi)出血,皮質(zhì)下

ICD-11的編碼:8B00.0/8B22.40&XA7L93

·目標(biāo)主干碼:8B00.0 腦深部半球出血

·具有病因:8B22.40 腦血管動靜脈畸形(另編碼)

·具體解剖部位:XA7L93 丘腦(需要時,使用附加編碼)

簇編碼是指使用正斜杠(/)或符號(&)聯(lián)合一個以上的編碼來描述所記錄的臨床細(xì)節(jié)的編碼組合。在腦出血的ICD-11分類中,后組配強制要求導(dǎo)入引起自發(fā)性腦出血的病因,與目前我國腦出血診療指南推薦應(yīng)用SMASH-U病因分類(血管結(jié)構(gòu)性損傷、藥物、腦血管淀粉樣變、系統(tǒng)性疾病、高血壓和未知原因)具有重合性。該病因分類接受度高,與腦出血后短期、長期生存率和致死率一致相關(guān)。該另編碼的使用代表已知導(dǎo)致該情況發(fā)生的潛在原因時,必須編碼,更貼近臨床實際。除此之外,ICD-11中自發(fā)性腦出血的后組配還選擇性使用解剖部位和GCS量表評分為附加編碼(表2),補充說明診斷情況,進(jìn)一步細(xì)致描述患者的發(fā)病部位和意識狀態(tài)。

表2 ICD-11腦出血后組配(增加細(xì)節(jié))

2.3 編碼規(guī)則的不同

在ICD-10中,我們通常使用一個編碼來描述某個疾病,同時需要使用多個編碼來描述復(fù)雜疾病的多種臨床情況。在ICD-11中通過組合編碼的形式,主干碼表示患者的主要健康狀況,擴(kuò)展碼提供細(xì)節(jié)描述[12]。在新分類體系中,擴(kuò)展碼有13大類包括:嚴(yán)重度量表值、時間性、病原學(xué)、拓?fù)鋵W(xué)量表值、解剖和形貌、組織病理學(xué)、損傷的維度、外因的維度、意識、物質(zhì)、對診斷編碼的描述、角色或背景、健康裝置、設(shè)備和用品。ICD-11擴(kuò)展碼不能夠單獨使用,必須同時與主干同時使用,是對主干碼內(nèi)涵的擴(kuò)充說明。使用擴(kuò)展碼后的ICD-11編碼,更加貼近臨床診斷。且研究顯示ICD-11的編碼組合形式可以很好地覆蓋ICD-10-CM,尤其是在解剖、設(shè)備、損傷原因的等擴(kuò)展碼的應(yīng)用上影響最顯著[13]。值得一提的是,ICD-11中不再使用ICD-10中星劍號雙重分類系統(tǒng),在ICD-11中則是后組配的形式體現(xiàn)[14]。

例如:系統(tǒng)性紅斑狼瘡的大腦動脈炎

ICD-10的星劍號編碼:M32.1? I68.2*

ICD-11的編碼:8B23/4A40.0

·目標(biāo)主干碼:8B23 腦血管異常

·具有病因:4A40.0 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(另編碼,后組配形式)

3 ICD-11在疾病信息采集中的優(yōu)勢

ICD-11的疾病覆蓋面廣。伴隨編碼框架的調(diào)整,其類目容量擴(kuò)大100余倍。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,ICD-11 納入了許多新發(fā)現(xiàn)的疾病,如首次將6C51游戲障礙納入第六章精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙。

ICD-11的疾病分類粒度細(xì)化。疾病細(xì)目從ICD-10的14400條擴(kuò)展到55000條,是原來的三倍。以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為例,對ICD-11中26個章節(jié)大類的 4 位碼進(jìn)行統(tǒng)計,神經(jīng)系統(tǒng)疾病細(xì)化到318種,而ICD-10僅包括157種疾病[15]。

ICD-11的分類體系更先進(jìn),更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。如在自發(fā)性腦出血的編碼中,附加編碼意識有效編碼為 19 條,為ICD-11 新增編碼,分為 GCS 睜眼評分、GCS 運動評分、GCS 語言評分、瞳孔反應(yīng)評分 4 類(見表3)。意識擴(kuò)展碼應(yīng)用的GCS量表是臨床對自發(fā)性腦出血病患的意識評估的重要證據(jù),符合國際上對該疾病的診療共識,體現(xiàn)了ICD-11隨醫(yī)學(xué)的發(fā)展與時俱進(jìn)的特色。

表3 ICD-11中意識有效編碼

4 小結(jié)

通過自發(fā)性腦出血ICD-10與ICD-11編碼對比分析,我們發(fā)現(xiàn)ICD-11編碼結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新,使編碼粒度和豐度得到極大地擴(kuò)展。首先,ICD-11對自發(fā)性腦出血的細(xì)目進(jìn)行了細(xì)化。如把ICD-10中的大腦半球皮質(zhì)下出血和皮質(zhì)出血改為腦深部出血和腦葉出血,更貼合臨床診療過程;其次,ICD-11對醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行傳承和拓展,新增了廣泛被接受的缺氧缺血性腦病等新術(shù)語。再次,在卒中的疾病表達(dá)上,可展示更多的如病因,解剖部位,意識狀態(tài)等細(xì)節(jié),使信息表達(dá)精細(xì)化和個性化。最后,ICD-11的編碼更貼合醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展,ICD-11中更新了腦卒中的最新研究進(jìn)展,使出血性腦卒中編碼與診斷的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合,為該疾病的研究提供更多的標(biāo)準(zhǔn)化診療數(shù)據(jù)。這對自發(fā)性腦出血的臨床診療過程會產(chǎn)生積極的影響,彌補了ICD-10分類體系的不足。

與此同時,ICD-11比ICD-10的疾病編碼查找更便捷,世界衛(wèi)生組織提供ICD-11的線上中文版編碼工具。且在2021年,國家衛(wèi)健委指導(dǎo)下,國家ICD-11中文官網(wǎng)(icd11.pumch.cn)由北京協(xié)和醫(yī)院(世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心)搭建上線,為ICD-11的全國推廣奠定基礎(chǔ)。2022年起世衛(wèi)組織成員國可以采用ICD-11報告死亡率數(shù)據(jù),過渡期至少為五年。其過程肯定是復(fù)雜的,因此世衛(wèi)組織成立醫(yī)學(xué)科學(xué)咨詢委員會和分類統(tǒng)計咨詢委員兩個小組,共同維護(hù)和更新ICD-11[16]。但實際上,ICD-11結(jié)構(gòu)的靈活性,加上此更新機(jī)制,可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)不再需要另一次重大修訂。在全球網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)據(jù)化的今天,健康數(shù)據(jù)的信息化必將影響醫(yī)學(xué)的交流與發(fā)展,因此ICD-11的推廣和應(yīng)用迫在眉睫。

基于ICD-11優(yōu)越性,推行ICD-11對我國健康服務(wù)業(yè)的影響廣泛而深遠(yuǎn)。ICD-11編碼數(shù)據(jù)以標(biāo)準(zhǔn)化的方式進(jìn)行疾病的表達(dá),有利于推進(jìn)衛(wèi)生健康信息標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化[17]。ICD-11構(gòu)建了“傷害-原因-機(jī)制”醫(yī)療質(zhì)量安全信息模型,以簇編碼實現(xiàn)三者間的關(guān)聯(lián)表達(dá),提供擴(kuò)展碼標(biāo)記診斷與入院或手術(shù)的時間關(guān)系,并且補充了未遂事件的概念,實現(xiàn)對潛在風(fēng)險事件的記錄和報告。相較于第10版,ICD-11編碼數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化為患者提供多維度的信息來測量醫(yī)療質(zhì)量和患者安全,在醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測中具有顯著優(yōu)勢[18]。同時,我國學(xué)者黃鋒等研究發(fā)現(xiàn)目前的CN-DRG可以支持基于映射所得ICD-11診斷代碼的病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行DRG分組[19],且分組效果不變,這為醫(yī)保支付方式改革奠定堅實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。但I(xiàn)CD-11的推廣受限于我國地域廣,醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)水平參差不齊,專業(yè)人才隊伍儲備薄弱,與ICD-10病案數(shù)據(jù)銜接、編碼版本切換等問題[20]。因此,ICD-11的推廣需要所有編碼工作者,積極參與協(xié)同反饋,不斷優(yōu)化ICD-11編碼體系,為ICD-11在全國穩(wěn)步的更新發(fā)揮作用。