宋世蓓 袁 蓓 姚韻婷 唐 瀟 舒燕萍 馬占強(qiáng)

貴州省第二人民醫(yī)院//貴州省精神衛(wèi)生中心 貴州貴陽 550001

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的對診療結(jié)果或者過程不滿意而引發(fā)的爭議,而醫(yī)療損害則是醫(yī)療糾紛的重要內(nèi)容之一,醫(yī)療糾紛也是引發(fā)暴力傷醫(yī)的重要原因。醫(yī)療損害責(zé)任是醫(yī)務(wù)人員在診療活動中因各種原因造成患者死亡、身體損害、精神損害的結(jié)果而應(yīng)依法承擔(dān)的損害賠償責(zé)任[1]。2016年10月1日《最高人民法院關(guān)于人民法院在互聯(lián)網(wǎng)公布裁判文書的規(guī)定》正式實(shí)施,醫(yī)療損害責(zé)任糾紛是民事糾紛中的重要類型[2]。我們對2021年—2022年5月中國裁判文書網(wǎng)公布的西南四省(云南、貴州、四川、重慶)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛判決書共計(jì)166例進(jìn)行梳理,歸納醫(yī)療糾紛案例特點(diǎn)、分析醫(yī)院被判決承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療質(zhì)量缺陷點(diǎn)等,以期對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn),提高患者滿意度,規(guī)避法律風(fēng)險,最終達(dá)到預(yù)防糾紛發(fā)生的目的起到借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 對象

以“醫(yī)療損害”、“醫(yī)療責(zé)任”及“醫(yī)療糾紛”為關(guān)鍵詞檢索中國裁判文書網(wǎng)2021年1月1日—2022年5月31日公布的西南四省醫(yī)療損害責(zé)任糾紛判決案例,包括一審及二審判決。為避免重復(fù),二審維持原判僅記錄一審審判結(jié)果。判決文書未提及醫(yī)療過錯信息的案件未列入研究,經(jīng)過整理,共收集案例166件納入研究。

1.2 方法

由研究者提取案件的審判特征,包括立案/結(jié)案時間、審判程序、審判結(jié)果、鑒定過錯等案情特征以及患者起訴原因、賠償金額、專業(yè)、鑒定情況和醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任比例等信息,錄入Excel,并由另一研究者進(jìn)行核對。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2021年1月1日—2022年5月31日共有166件案例納入研究,以審判程序分,一審判決92件,二審判決74件,適用簡易程序案件96件,普通程序70件;平均審判結(jié)案時間4.5月,最長時間因案情復(fù)雜及多次鑒定,持續(xù)時間462天;以醫(yī)院級別分三級醫(yī)院79件、二級醫(yī)院68件、一級醫(yī)院21件;醫(yī)方勝訴有27件,判決承擔(dān)不同程度責(zé)任的有144件。涉及專業(yè)有婦產(chǎn)科、骨科、普外科、內(nèi)科、精神科及醫(yī)院管理等。具體見表1。

表1 糾紛涉及科室分布情況

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)情況

166件醫(yī)療責(zé)任糾紛案件中,雖有醫(yī)方勝訴27件,但仍有三件案例被酌情判定一定的賠償,數(shù)額在0.3～2萬之間。但較過去數(shù)年類似無責(zé)案例被判酌情賠償比例有所下降。判定有輕微責(zé)任的有29件,占比17.5%,次要責(zé)任案件有32件,占比19.3%,同等責(zé)任有14件,占比8.4%,主要責(zé)任有54件,占32.5%,全部責(zé)任有13件,占比7.8%。其中,全部責(zé)任判定原因?yàn)橐蚓芙^提供醫(yī)療文書鑒定、篡改病歷、違反診療規(guī)范至死等原因。判決責(zé)任情況見表2。

表2 鑒定責(zé)任程度情況

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償金額

從判決金額來看,166件案例平均賠償金額25.65萬,有50%案例判決金額在5～60萬之間,值得注意的是有7件案例判決賠償金額超過100萬元,最高達(dá)203.9萬元,系婦產(chǎn)科新生兒死亡案例,判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任的原因是違反診療常規(guī)、違反合理用藥原則、病歷記錄不規(guī)范,前后矛盾等原因。賠償金額情況見表3。

表3 判決賠償金額情況

2.4 醫(yī)療質(zhì)量缺陷情況

依據(jù)各級法院判決文書中指出的鑒定過錯導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的過錯事項(xiàng)排名前列的是病歷質(zhì)量缺陷、醫(yī)療技術(shù)過失、手術(shù)操作并發(fā)癥、病情評估不及時、違反知情同意原則、未盡注意義務(wù)等。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常管理中應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量管理,做好醫(yī)患溝通、診療規(guī)范及質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)等。值得注意的是并不是所有的病歷缺陷均導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任,提示我們在日常管理中不必過分苛求臨床醫(yī)務(wù)人員“零缺陷”,依據(jù)“二八定律”,把精力放在重要因素中即可。鑒定過錯問題情況見表4。

表4 鑒定質(zhì)量缺陷情況

3 討論

結(jié)合判決文書中列出的醫(yī)療糾紛過錯判定及控辯雙方爭論焦點(diǎn),對醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因進(jìn)行深入分析,并提出預(yù)防糾紛的對策建議。

3.1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因

3.1.1 信息不對稱 醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務(wù)信息不對稱掌握不同理解是導(dǎo)致糾紛的重要原因之一[3]。對于醫(yī)方來講,醫(yī)療服務(wù)是過程服務(wù),注重程序合規(guī)并以此醫(yī)療收費(fèi)依據(jù),患方對醫(yī)療信息的掌握一知半解甚至通過廣告了解,把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)做一般服務(wù)行業(yè),認(rèn)為支付醫(yī)療費(fèi)用,必須得到對應(yīng)結(jié)果,即患者以醫(yī)療服務(wù)結(jié)果為支付標(biāo)準(zhǔn)。如果患者療效未達(dá)預(yù)期即容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。但如果以醫(yī)療結(jié)果來追究醫(yī)方責(zé)任,不僅對醫(yī)療來說要求過于苛刻,且此要求必然會導(dǎo)致醫(yī)療的萎縮,最終威脅到全體人民群眾的健康[4]。

3.1.2 知情告知不及時不充分 由于醫(yī)患雙方對信息掌握的嚴(yán)重不對等,對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,有必要對患者清晰的告知計(jì)劃采取的各種醫(yī)療方式及其伴隨而來的風(fēng)險,應(yīng)對患者盡說明責(zé)任,征求其同意[5]。知情同意兩者不可或缺,按照當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境,醫(yī)生不僅僅是治病救人的專家,也是掌握人民群眾生命的職業(yè),更要求醫(yī)務(wù)人員成為人民群眾信賴的人。本研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員對患者告知存在誤解,拘泥于簽署知情同意書這種形式?！睹穹ǖ洹返?219條明確規(guī)定說明的主要內(nèi)容為:患者的病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案。并界定了說明的時間是立即或隨時。在臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員在日常診療活動中除了履行常規(guī)說明義務(wù)時,還需依據(jù)患者病情變化、調(diào)整診療方案等情形隨時說明但不一定需要簽訂知情同意書[6]。

3.1.3 醫(yī)患雙方法律關(guān)系不清晰 醫(yī)患之間不僅僅是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系,更有法律關(guān)系存在,而法律關(guān)系是指對患者實(shí)施診療、檢查操作等行為所形成的權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系[7]。醫(yī)患法律關(guān)系的法律規(guī)范前提是《民法典》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律。關(guān)系的主體是醫(yī)務(wù)人員與患者,而客體是患者所患的疾病,內(nèi)容則是醫(yī)患雙方因具體診療行為而體現(xiàn)的權(quán)利和義務(wù)。其包括有民事法律關(guān)系、行政法律關(guān)系和刑事法律關(guān)系等。

有部分觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》。但針對疾病實(shí)施的診療行為,其性質(zhì)與《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》所規(guī)范消費(fèi)社會關(guān)系不一致[8]。但絕大部分患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是為了生命健康的需要,更重要的原因是在醫(yī)療全過程中,醫(yī)患的目的是戰(zhàn)勝疾病且醫(yī)患利益是一致的。因此醫(yī)患關(guān)系與《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》確立的消費(fèi)者與經(jīng)營者權(quán)利義務(wù)對等、等價交換原則并不一致。

3.1.4 醫(yī)療質(zhì)量缺陷 雖然法律已經(jīng)清楚定義了醫(yī)療損害責(zé)任的四原則,但醫(yī)療質(zhì)量瑕疵容易引發(fā)患者合理懷疑進(jìn)而引發(fā)糾紛。在我們的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn),質(zhì)量瑕疵主要形式有病歷缺陷,如病歷前后矛盾、診療方案未詳細(xì)記錄、重要檢查結(jié)果未追蹤、門診病歷未記錄生命體征等,甚至有部分在患者提出質(zhì)疑后篡改病歷等行為;病情評估不及時充分,如患者病情變化后未及時在評估并記錄、治療未達(dá)預(yù)期未及時評估診療方案、病情評估后未按時記錄等;誤診漏診導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)加重,住院時間延長等;未盡注意義務(wù),如病情判斷失誤導(dǎo)致手術(shù)治療不及時、無民事行為能力人在住院期間因噎食死亡、術(shù)后腹腔膽汁淤積未及時發(fā)現(xiàn)并處置等;違反診療規(guī)范,如違反抗菌藥物使用原則、手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)、診斷不明確的情況下聯(lián)合用藥導(dǎo)致患者傷害等。

3.1.5 技術(shù)過失 在本研究顯示,技術(shù)過失多發(fā)生于外科、婦產(chǎn)科等需要大量手術(shù)、操作的科室中。例如手術(shù)、操作中誤傷臨近器官、產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作存在不當(dāng)導(dǎo)致胎兒受傷等。雖然在手術(shù)、操作前已經(jīng)有簽署知情同意書,已經(jīng)對相應(yīng)的風(fēng)險、傷害等有告知,但對于患者而言,上述的技術(shù)過失導(dǎo)致的傷害事件難以接受進(jìn)而引發(fā)糾紛。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,為了保障患者安全,不僅僅是在手術(shù)、操作前進(jìn)行風(fēng)險告知并簽署知情同意書,更要對可能帶來的風(fēng)險或傷害要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,并在操作中盡到注意義務(wù)及結(jié)果回避義務(wù)[9-10]。

按照醫(yī)院等級劃分來看,本研究中,基層醫(yī)院糾紛原因更多的是手術(shù)、操作中因技術(shù)失誤導(dǎo)致誤傷臨近器官,而三級醫(yī)院更多是手術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的,這與三級醫(yī)院手術(shù)更多是疑難危重手術(shù)有關(guān),且與其他研究結(jié)論基本一致[11]。

3.2 預(yù)防糾紛對策建議

3.2.1 完善質(zhì)量管理體系,構(gòu)建院內(nèi)質(zhì)量文化 當(dāng)前各醫(yī)院質(zhì)量管理體系形式多樣,均設(shè)置有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,但在實(shí)際運(yùn)作過程中,缺乏一個統(tǒng)籌管理部門。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一個統(tǒng)籌醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的橫向職能部門,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理信息的上傳下達(dá),推行質(zhì)量與安全督導(dǎo)、互動以及協(xié)調(diào)式的管理方式,充實(shí)質(zhì)量管理體系的行管架構(gòu)[12]。以研究者所在醫(yī)院為例,改善前質(zhì)量管理散在于護(hù)理部、院感科、醫(yī)務(wù)部等各職能部門,后在醫(yī)療質(zhì)量委員會下設(shè)專職醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個部門的質(zhì)量管理,做到了醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)的統(tǒng)一于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略方向,不但兼顧基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量,構(gòu)建了統(tǒng)籌各個部門的質(zhì)量管理體系,做到了質(zhì)量管理的全面、全過程管理。

3.2.2 強(qiáng)化醫(yī)療教育培訓(xùn),構(gòu)建院內(nèi)培訓(xùn)體系 醫(yī)院作為一個特殊的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu),正向思維顯得格外重要,優(yōu)秀的積極的正向思維才會帶來優(yōu)秀的卓越的行為,進(jìn)而才能不斷的提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及顧客的滿意度[13-14]。將培訓(xùn)工作與管理改善相結(jié)合,使培訓(xùn)成為推動管理改善的助推器。構(gòu)建醫(yī)院培訓(xùn)體系不僅僅涵蓋醫(yī)療技術(shù),更要包含醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善、醫(yī)院管理、醫(yī)患溝通乃至法律法規(guī)等全方位的教育培訓(xùn)體系,有助于提高醫(yī)院和員工個人的競爭力,以達(dá)到實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)[15]。

3.2.3 強(qiáng)化不良事件上報(bào),構(gòu)建患者安全文化 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為個體行為與組織聯(lián)系是割裂開的,在不良事件管理方面,忽略了“最優(yōu)秀的員工也會犯錯”[16],類似問題重復(fù)出現(xiàn),進(jìn)而苛責(zé)個人。國家衛(wèi)健委連續(xù)兩年發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中均有“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率”,顯示出不良事件管理在患者安全管理的重要價值。因此建立規(guī)范的醫(yī)療不良事件報(bào)告體系,院內(nèi)推廣不良事件無責(zé)上報(bào),通過鼓勵員工主動上報(bào)不良事件,明確強(qiáng)制報(bào)告和自愿報(bào)告的范疇,教育培訓(xùn)員工主動上報(bào)不良事件的好處和重要性,建立不良事件報(bào)告獎勵制度,簡化不良事件報(bào)告流程。并對不良事件進(jìn)行匯總分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)流程中的缺陷并加以改進(jìn),構(gòu)建醫(yī)院的患者安全文化[17]。

3.2.4 構(gòu)建醫(yī)療糾紛風(fēng)險預(yù)警體系 通過上述各類指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測,期望對醫(yī)療服務(wù)中現(xiàn)有或潛在風(fēng)險進(jìn)行識別和分析, 實(shí)現(xiàn)有效的風(fēng)險管理, 是保障患者安全, 組織得以持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵[18]。充分利用醫(yī)院的信息系統(tǒng)和信息技術(shù),構(gòu)建一套醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系,不僅僅利用HIS、EMR系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù),更要利用不良事件報(bào)告系統(tǒng)。

建議從基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量及結(jié)果質(zhì)量三個維度遴選風(fēng)險預(yù)警指標(biāo),通過信息化技術(shù)手段開發(fā)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)對住院患者醫(yī)療服務(wù)行為的信息化監(jiān)管。通過對各監(jiān)測指標(biāo)的分析,來預(yù)判醫(yī)療風(fēng)險的趨勢,醫(yī)院管理部門及科室及時介入進(jìn)行改善,從而達(dá)到減少糾紛發(fā)生的目的。