金 亮

（松滋市人民醫(yī)院，湖北 松滋 434200）

在胸部創(chuàng)傷性骨折中，肋骨骨折是較為常見的一種[1]。研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折患者約占胸部創(chuàng)傷性骨折患者總數(shù)的40%[2]。多發(fā)性肋骨骨折是指肋骨骨折數(shù)量≥2 根的一種情況，此類患者病情復雜，常存在多種合并癥，如肺挫裂傷、血氣胸等，其中血氣胸較為常見。多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸以手術治療為主，以往的手術方式多為切開復位內固定術，同時配合術后閉式引流[3]。該手術創(chuàng)傷較大，患者術后恢復較慢。近年來，臨床逐漸將胸腔鏡技術應用到多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸的治療中，經胸腔鏡可確定肋骨骨折的具體位置，確保切口位置準確，避免切口選擇偏差，從而可進一步減輕手術創(chuàng)傷，促進患者術后恢復[4]。本研究主要分析胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內固定術治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2022 年1 月至2023 年1 月我院收治的74 例多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者。按照治療方式的不同將患者分為兩組，其中行傳統(tǒng)切開復位內固定術的37 例患者為對照組，行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內固定術的37 例患者為觀察組。對照組中，男性21 例，女性16 例；年齡42 ～59 歲，平均年齡（51.02±0.14）歲；肋骨骨折數(shù)量3 ～5 根，平均數(shù)量（3.68±0.12）根；發(fā)病時間1 ～3 d，平均時間（1.69±0.31）d ；致傷原因：跌落、撞擊、穿刺分別有15 例、12 例、10 例，占比分別為40.54%、32.43%、27.03%。觀察組中，男性20 例，女性17 例；年齡43 ～57 歲，平均年齡（51.20±0.13）歲；肋骨骨折數(shù)量2 ～4 根，平均數(shù)量（3.21±0.17）根；發(fā)病時間1 ～3 d，平均時間（1.69±0.31）d；致傷原因：跌落、撞擊、穿刺分別有14 例、12 例、11 例，占比分別為37.84%、32.43%、29.73%。兩組以上資料經統(tǒng)計學對比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合臨床關于多發(fā)性肋骨骨折的診斷標準，骨折斷端移位明顯，同時合并血氣胸，經胸部X 線片、CT 檢查確診[5]。（2）入院時存在胸部塌陷，合并呼吸困難、胸痛（更改體位后加?。?、胸壁軟化不穩(wěn)定。（3）符合手術指征，即合并連枷胸、患者體重超標、皮下氣腫、骨折部位位于胸大肌覆蓋處。（4）臨床資料齊全，能夠接受隨訪，同時知曉研究內容。

1.2.2 排除標準 （1）合并肺部感染、血液系統(tǒng)疾病、意識障礙。（2）既往有胸部手術史。（3）心肺功能不全。（4）存在單肺通氣禁忌證。（5）合并其他嚴重的骨折，如不穩(wěn)定性脊柱骨折等。（6）中途退出研究或拒絕隨訪。

1.3 手術方法

兩組入院后，均行常規(guī)救治，包括吸氧、建立靜脈通路、抗炎、鎮(zhèn)痛、糾正酸堿失衡等，待患者生命體征穩(wěn)定后給予手術治療。對照組行傳統(tǒng)切開復位內固定術，方法：取合適體位（健側90°臥位），行單肺通氣，麻醉方式選擇靜吸復合全麻。根據術前影像學檢查結果確定切口的位置。常規(guī)消毒、鋪巾，逐層切開皮膚和皮下組織，探查胸腔內的情況，清除血塊。對骨折部位進行復位，采用肋骨專用接骨板對骨折斷端進行固定。清洗術區(qū)，吸凈沖洗液，留置胸腔閉式引流管，逐層縫合手術切口。觀察組行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內固定術，術中體位選擇、麻醉方式、通氣方式均與對照組相同，余下操作步驟：胸腔鏡觀察孔選取患側腋中線第6、7 肋間，經此觀察孔置入胸腔鏡，對胸腔內的情況進行仔細探查。清除胸腔內的血塊，若合并肺部挫累傷，行肺修補、止血等操作。再次明確肋骨骨折的具體位置及情況，采用穿刺針在胸腔鏡下定位切口（沿肋骨形狀，取縱向或斜向切口），每個切口可顯露骨折肋骨上下多根肋骨，根據實際情況適當增加小切口，兩個切口間不相通，避免大范圍切斷胸壁肌肉。對骨折斷端進行復位，取尺寸合適的骨板與記憶合金環(huán)抱器對骨折斷端進行固定，隨后檢查固定裝置的穩(wěn)定性以及胸廓畸形是否得到糾正。吸痰鼓肺，觀察骨折固定處有無出血點，有則進行止血處理，無則沖洗術區(qū)，吸凈沖洗液，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合手術切口。術后對兩組均進行吸氧、抗感染治療，根據疼痛程度給予鎮(zhèn)痛治療，鼓勵患者咳嗽、排痰，定期復查胸部X 線片，根據引流量及肺復張情況給予拔管。拔管標準：引流量每日不足200 mL，肺復張良好。

1.4 療效判定標準與觀察指標

（1）比較兩組的臨床療效，以顯效、有效、無效進行評價。顯效：術后患者胸痛、呼吸困難等癥狀消失，胸腔內血塊消失，骨折部位愈合良好；有效：術后患者胸痛、呼吸困難等癥狀明顯改善，胸腔內血塊基本消失，骨折部位愈合較好；無效：術后患者胸痛、呼吸困難等癥狀無明顯改善，胸腔內血塊未減少或增多，骨折部位愈合不良。將顯效、有效納入總有效，計算總有效率。（2）對比兩組的手術相關指標，包括切口長度、手術時間、術后引流時間、住院時間。（3）對比兩組的骨折對位成功率、肺復張率及切口愈合率。（4）對比兩組術前及術后不同時間（術后12 h、24 h、36 h）的疼痛程度，評估工具為視覺模擬評分法（VAS）。VAS 的分值為0 ～10 分，評分越高說明疼痛感越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效的對比

觀察組的臨床總有效率為97.30%，顯著高于對照組的81.08%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組手術相關指標的對比

觀察組的切口較對照組小，手術時間、住院時間、術后引流時間均較對照組短，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組手術相關指標的對比（± s）

表2 兩組手術相關指標的對比（± s）

組別 切口長度（cm）手術時間（min）術后引流時間（d）住院時間（d）對照組（n=37）13.02±1.06 105.36±5.02 7.53±0.32 16.30±0.24觀察組（n=37）7.68±0.21 69.69±2.65 4.98±0.15 13.25±0.52 t 值 30.059 38.223 43.889 32.394 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組骨折對位成功率、肺復張率、切口愈合率的對比

觀察組的骨折對位成功率、肺復張率、切口愈合率分別為97.30%、97.30%、97.30%，均顯著高于對照組的86.49%、83.78%、78.38%，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組骨折對位成功率、肺復張率、切口愈合率的對比[例（%）]

2.4 兩組手術前后VAS 評分的對比

術前，兩組的VAS 評分對比，P＞0.05。術后12 h、24 h 及36 h，觀察組的VAS 評分均低于對照組，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組手術前后VAS 評分的對比（分，± s ）

表4 兩組手術前后VAS 評分的對比（分，± s ）

組別 術前 術后12 h 術后24 h 術后36 h對照組（n=37）8.65±0.36 5.63±0.15 4.36±0.14 3.62±0.21觀察組（n=37）8.70±0.32 4.03±0.36 2.98±0.20 1.58±0.17 t 值 0.631 24.955 34.384 45.927 P 值 0.530 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折患者的骨折數(shù)量較多，常合并血氣胸，病情復雜且嚴重，需及時進行手術治療，目前以內固定手術應用較多[6]。正常情況下，肋骨可保持胸廓外形正常，保護胸腔器官，又可以通過與肋間肌斜向相連維持人體呼吸功能的正常[7]。對多發(fā)性肋骨骨折患者進行傳統(tǒng)經胸內固定術創(chuàng)傷較大，手術操作可損傷胸膜，出血量多，同時為了恢復胸廓正常的生理形態(tài)需對骨折部位上下肋骨進行固定，易導致肋骨運動能力受損，從而影響患者的呼吸功能[8]。同時，采用傳統(tǒng)經胸內固定手術治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸，患者術后胸部疼痛明顯，對呼吸訓練、咳嗽訓練等康復訓練的依從性差，易引起肺不張等并發(fā)癥，影響患者的術后康復[9]。相較于傳統(tǒng)經胸內固定手術，將胸腔鏡應用于多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸的內固定手術中，更有助于減輕手術創(chuàng)傷，促進患者的術后恢復[10]。在胸腔鏡手術中，選擇記憶合金固定材料對骨折部位進行固定，可通過記憶合金自身的可變形特點給予骨折端足夠的鉗夾力，維持此部位的穩(wěn)定，且生物相容性好，無需對骨折周圍肋骨實施鉆孔、去除骨膜等操作，因此對周圍血管、神經、肌肉組織造成的損傷較小，對術后骨折愈合十分有利[11-12]。另外，在胸腔鏡下可確保切口定位的準確性，減少偏差，進一步減輕患者的手術創(chuàng)傷[13]，適用于因體重超標、皮下氣腫等原因導致肋骨骨折部位較為隱匿的患者。在胸腔鏡下穿刺定位切口，不僅可優(yōu)化切口選擇方案，還可以準確完成血塊清除、肺組織修補等操作[14-15]。對多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者進行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內固定術時應注意以下幾點：（1）術中胸腔鏡于腋中線第6、7 肋間置入，此切口可用于術后留置引流管，能避免反復做切口，減少損傷。（2）穿刺操作時應注意肋間血管、神經的保護，避免引起相關并發(fā)癥[16]。（3）明確胸腔內情況后，應先開展血塊清除、受損肺組織修補等操作，然后再對骨折斷端進行復位、固定[17]。（4）若發(fā)生骨折的肋骨間距離較遠，可做多個小切口。（5）應在患者肋骨骨折發(fā)生后的1 周內開展手術，手術時間越早，越有利于患者術后康復，反之手術時間越晚則骨痂越易形成，增加手術難度，影響術后切口、骨折端的愈合[18]。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內固定術治療多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸療效顯著，能有效控制患者的病情，縮短手術時間及術后恢復時間，且術后疼痛輕，值得推廣應用。