曾繁進(jìn)，付大清

（1.湖北民族大學(xué)，湖北 恩施 445000；2.荊門市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊門 448000）

調(diào)查表明，全球約有4.35 億人患有糖尿病，其中估計(jì)有19% ～34% 的糖尿病患者在一生中患過足部潰瘍[1]。這說明糖尿病足潰瘍是全球大部分糖尿病患者的常見并發(fā)癥。糖尿病足患者一旦感染，會(huì)導(dǎo)致潰瘍難愈，如果治療護(hù)理不及時(shí)、不到位，病情就會(huì)迅速進(jìn)展，甚至?xí)斐苫颊吒呶唤刂?、死亡，故糖尿病患者早期防治糖尿病足至關(guān)重要。近年來隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平明顯提高，高糖飲食攝入過多及運(yùn)動(dòng)消耗缺少[2]導(dǎo)致糖尿病在我國(guó)有龐大的人口基數(shù)。我國(guó)糖尿病患者1 年內(nèi)新發(fā)糖尿病足潰瘍的概率為8.1%，愈合患者1 年內(nèi)再發(fā)潰瘍率為31.6%，總截肢率為19.03%[3]。這些數(shù)據(jù)說明我國(guó)糖尿病高危足（DFR）患者數(shù)量巨大，預(yù)防糖尿病足潰瘍刻不容緩。有研究表明，早期識(shí)別及預(yù)防DFR能使近一半的糖尿病患者避免發(fā)生足潰瘍或截肢，綜合性的干預(yù)措施能至少降低75% ～80% 的足潰瘍復(fù)發(fā)率[4]。本文就DFR 中西醫(yī)防治的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 DFR 的定義及危險(xiǎn)因素

1.1 定義

無論糖尿病患者是否存在足畸形、足潰瘍史、周圍動(dòng)脈病變、截肢（趾）史，只要足部存在周圍神經(jīng)病變但目前未發(fā)生潰瘍，就可認(rèn)定為DFR[5]。Wagner分級(jí)[6]對(duì)糖尿病足0 級(jí)的描述是：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍。糖尿病足Wagner 分級(jí)0 級(jí)同樣屬于DFR 的范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中未有對(duì)DFR 的明確記載，但現(xiàn)代醫(yī)家將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)古醫(yī)籍結(jié)合，多將其歸類于中醫(yī)“消渴”“痹病”“麻木”等范疇。

1.2 危險(xiǎn)因素

Paola 等[7]認(rèn)為糖尿病足的發(fā)病機(jī)制主要為神經(jīng)病變、血管疾病、新陳代謝這三個(gè)因素相互作用。洪旺兵等[8]認(rèn)為周圍神經(jīng)病變、足生物學(xué)壓力改變、下肢血管病變、感染、皮膚愈合障礙是引起糖尿病足潰瘍的高危因素，并詳細(xì)闡述了原理：周圍神經(jīng)病變可損害感覺、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)，感覺減退多表現(xiàn)為保護(hù)性感覺丟失，造成下肢受到傷害時(shí)察覺不及時(shí)，給了潰瘍發(fā)展的時(shí)機(jī)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可導(dǎo)致肌肉無力、萎縮，甚至足部畸形，這些原因造成了患者足部生物力學(xué)、步態(tài)模式的改變，增加了足部高壓區(qū)皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)，更易發(fā)生足潰瘍；長(zhǎng)時(shí)間高糖損害可引起周圍動(dòng)脈硬化、鈣化及狹窄病變，導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，使血液呈高凝狀態(tài)，從而不能滿足組織的營(yíng)養(yǎng)需求，導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體缺血和缺氧。缺氧情況下不僅足潰瘍愈合時(shí)間延長(zhǎng)，還抑制了機(jī)體的免疫功能，一旦感染，會(huì)導(dǎo)致潰瘍更加難以愈合；長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致傷口愈合過程中miRNA 信號(hào)變化，引起炎癥調(diào)控功能障礙，導(dǎo)致潰瘍愈合受阻[9]。因此，血糖長(zhǎng)期未得到有效控制的患者更應(yīng)引起注意。任明容等[10]通過對(duì)158 例糖尿病足患者的流行病學(xué)及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，得出糖尿病病程、血清糖化血紅蛋白、纖維蛋白原、白蛋白、踝肱指數(shù)及經(jīng)皮氧分壓是影響糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。另外，高齡患者的糖尿病病程較長(zhǎng)，多患血管疾病，同時(shí)一些患者文化程度低導(dǎo)致對(duì)糖尿病足的防護(hù)不夠重視，這也是DFR 易發(fā)的兩個(gè)原因。

2 DFR 的防治

根據(jù)多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)（2020版）[11]預(yù)防部分，防治DFR 的主要原則以專業(yè)化處治、多學(xué)科合作為主，具體從以下幾個(gè)方面入手：糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層、定期檢查、健康教育、選擇合理鞋具保護(hù)、潰瘍前兆病變治療等綜合性預(yù)防措施，同時(shí)發(fā)揮各?？苾?yōu)勢(shì)，多學(xué)科合作，分級(jí)管理，全面篩查、評(píng)估，及時(shí)干預(yù)、治療。

2.1 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分層及定期檢查

梁慧芬等[12]根據(jù)踝肱指數(shù)篩查結(jié)果對(duì)糖尿病足患者實(shí)施分級(jí)健康指導(dǎo)，并進(jìn)行6 個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示，患者對(duì)糖尿病足護(hù)理、足部檢查方法、足部常見問題等知識(shí)的掌握率均高于指導(dǎo)前，且患者的DFR比重小于指導(dǎo)前。由此可見，開展糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分級(jí)并給予相應(yīng)指導(dǎo)可有效加強(qiáng)患者對(duì)糖尿病足防治的認(rèn)知，提高患者的足部防護(hù)水平，有效避免糖尿病足的發(fā)生。定期進(jìn)行常規(guī)檢查（包括血糖、血壓、血脂、營(yíng)養(yǎng)狀況、肝腎功能、心腦血管檢查等）以及神經(jīng)系統(tǒng)、定量感覺、周圍血管等相關(guān)輔助檢查[13]，可以對(duì)糖尿病足進(jìn)行早期診斷，及早對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，有效降低足潰瘍的發(fā)生率，從而可大幅提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 健康宣教

周偉蓉等[14]通過對(duì)190 例DFR 患者進(jìn)行預(yù)防糖尿病足知信行調(diào)查，得出結(jié)論：DFR 患者對(duì)糖尿病足的預(yù)防態(tài)度良好，但在如何進(jìn)行預(yù)防的知識(shí)水平和行為上明顯欠缺，故管理者應(yīng)對(duì)DFR 患者進(jìn)行個(gè)性化宣教，通過增強(qiáng)知識(shí)、改善態(tài)度來學(xué)習(xí)相關(guān)預(yù)防措施，這樣才能有效減少和預(yù)防DFR 的發(fā)生。陳玉榮[15]通過回顧性分析比較接受糖尿病足健康宣教與未接受宣教者糖尿病足的發(fā)生率，經(jīng)過院外2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)接受健康宣教組的糖尿病足患病率顯著降低。

2.3 選擇合理鞋具保護(hù)

國(guó)外糖尿病足防治鞋具的相關(guān)研究起步比較早，在一些國(guó)家糖尿病處方鞋已經(jīng)納入醫(yī)保范圍[16]，幫助患者更好地防治糖尿病足。有文獻(xiàn)[17]通過系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)搖桿鞋底、定制鞋墊等可降低足底壓力，從而減少糖尿病足潰瘍的發(fā)生。

2.4 潰瘍前兆病變的治療

DFR 癥狀一般為潰瘍前兆，提前進(jìn)行治療可有效防治糖尿病足。中醫(yī)自古以來就有“未病先防”的理論，因此臨床上防治DFR 的研究與探索也比較多。而西醫(yī)多以內(nèi)科的對(duì)癥支持治療為主。目前，針對(duì)DFR 的治療可以分為內(nèi)治（中藥治療、西醫(yī)內(nèi)科對(duì)癥治療、中西醫(yī)結(jié)合治療）、外治（中醫(yī)外治、物理治療、中醫(yī)外治結(jié)合物理治療）和內(nèi)外法結(jié)合治療。目前手術(shù)在DFR 的防治中應(yīng)用并不多，但因足部畸形、足部骨性突出引起的高壓等情況應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)[18]，避免潰瘍新發(fā)或再發(fā)。

2.4.1 中藥內(nèi)治法 中藥防治DFR 可充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，辨證論治，未病先防，臨床相關(guān)研究都取得了不錯(cuò)成效。李志華[19]選取DFR 老年患者80 例進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服黃芪桂枝五物湯治療，對(duì)比兩組治療1 個(gè)月后的踝肱指數(shù)、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平及臨床療效，得出“使用黃芪桂枝五物湯治療老年DFR 有利于提高踝肱指數(shù)，降低血清Hcy 水平，值得臨床使用推廣”的結(jié)論。郭新苗等[20]觀察了益氣溫陽通絡(luò)法治療DFR（陽虛血瘀證）的臨床療效，將150 例DFR（陽虛血瘀證）患者分為兩組，給予對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用益氣溫陽通絡(luò)法治療，口服益氣溫陽通絡(luò)湯，結(jié)果顯示益氣溫陽通絡(luò)法治療DFR（陽虛血瘀證）可顯著改善患者的血糖、血脂水平，提高雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，與對(duì)照組相比差異顯著。李德琴[21]研究發(fā)現(xiàn)，采用歸龍湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療0 級(jí)糖尿病足，可以改善患者的凝血功能，進(jìn)一步緩解臨床癥狀，對(duì)于防治糖尿病足進(jìn)展有很大幫助。

2.4.2 中醫(yī)外治法 錢呤玲[22]使用中藥足浴治療DFR療效明顯，改善了患者下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及踝肱指數(shù)，降低了血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平，減輕了足部癥狀。陳燕群、何怡[23]通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，熱敏灸聯(lián)合血管神經(jīng)治療儀能改善糖尿病患者的感覺神經(jīng)及血管功能，延緩糖尿病足的發(fā)展，對(duì)早期防治DFR 有明顯幫助。呂盛等[24]采用肢體氣壓對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示能夠促進(jìn)氧合作用，改善血流灌注，增強(qiáng)神經(jīng)耗氧量，進(jìn)一步改善患肢功能，治療效果明顯，有助于提高患者的整體生活質(zhì)量，且操作方法簡(jiǎn)便，具有較高的安全性，非常適合在臨床上推廣使用。

2.4.3 內(nèi)外法結(jié)合 鄧建華[25]通過對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合糖尿病治療儀治療DFR，可有效改善患者的足部皮膚顏色改變、冰冷、麻木、疼痛等臨床癥狀。

2.5 多專業(yè)協(xié)同防治

現(xiàn)階段，DFR 的多學(xué)科管理防治研究以糖尿病?？谱o(hù)士開展健康教育、預(yù)防護(hù)理居多，但是由于知識(shí)領(lǐng)域不同和專業(yè)性質(zhì)限制，護(hù)士對(duì)糖尿病足治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等方面缺乏全面的知識(shí)儲(chǔ)備[26]。而此病多涉及糖尿病科、血管外科、創(chuàng)面外科、感染科、骨科以及影像學(xué)科等多個(gè)學(xué)科，迫切需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在各自專業(yè)領(lǐng)域向患者提供早期、全面的健康教育，同時(shí)給予專業(yè)防治干預(yù)措施，這就突顯了多學(xué)科協(xié)同的重要性。但由于多學(xué)科合作任務(wù)的復(fù)雜性，目前相關(guān)研究仍處于探索階段。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院等多方力量[27]以社區(qū)健康管理、篩查為基礎(chǔ)，共同構(gòu)建了“原發(fā)病管理- 足部管理- 血管重建”的多學(xué)科綜合診療管理體系，并站在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體視角下創(chuàng)建了“三全”糖尿病足閉環(huán)防治管理模式。該模式在2021 年運(yùn)行期間，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社區(qū)糖尿病足患者的健康管理、早期篩查，并為后期的干預(yù)治療開辟了道路。黃少容等[28]針對(duì)糖尿病足的危險(xiǎn)因素，予以DFR 患者多中心合作健康教育模式宣教，并建立醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-街道的合作團(tuán)隊(duì)，相比于醫(yī)院?jiǎn)沃行慕】到逃Ｊ?，多中心合作健康教育模式能更好地降低DFR 的危險(xiǎn)等級(jí)，并能改善患者雙足背、脛后動(dòng)脈的踝肱指數(shù)。

3 小結(jié)

綜上，DFR 是糖尿病足早期的病程狀態(tài)，通過提前防治可有效減緩糖尿病足的發(fā)生及發(fā)展，改善患者的患肢癥狀，使其獲得更好的預(yù)后，同時(shí)也有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有很高的臨床和社會(huì)意義。但由于DFR 防治任務(wù)復(fù)雜，單方面的研究并不能起到理想的效果，目前的臨床治療和相關(guān)研究還不夠深入，不夠全面，因此未來需要更早地發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素，開展分級(jí)管理，及早進(jìn)行防治。同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持“中西醫(yī)相互結(jié)合、內(nèi)外治齊下”的原則，進(jìn)行多方面、多層次、多專業(yè)的合作，完善相關(guān)流程和管理制度，建立“預(yù)防、監(jiān)管、治療”三位一體的防治體系，這樣才能更好地防治DFR。