龔云翔

（松滋市人民醫(yī)院，湖北 松滋 434200）

肝膽管結(jié)石是膽道結(jié)石的一種。此病患者的臨床癥狀以急腹癥為主，且膽道感染、肝功能不同程度受損是其常見合并癥[1]。復(fù)雜肝膽管結(jié)石是較為特殊的一種肝膽管結(jié)石，主要指存在多次膽道手術(shù)史、結(jié)石直徑＞2 cm、合并結(jié)石嵌頓多發(fā)且呈彌漫性分布、膽道狹窄的一類肝膽管結(jié)石。復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者病情嚴(yán)重，治療難度大，復(fù)發(fā)率高，選擇合適方式進(jìn)行治療意義重大。針對復(fù)雜肝膽管結(jié)石，臨床常給予腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)[2]。近年來，臨床上開始將膽道鏡應(yīng)用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的手術(shù)中，如經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)。此術(shù)式包括一步法和兩步法兩種手術(shù)操作方法[3]。一步法指建立手術(shù)通道后立即將結(jié)石取出。兩步法則指超聲引導(dǎo)下先行引流管置入操作，竇道形成1 周后再置入鞘管，建立取石通道并取石。兩步法整體手術(shù)操作可視性強(qiáng)，操作簡便，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。本研究主要分析兩步法經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的效果及對患者肝功能、炎性因子的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2022 年1 月至2023 年1 月期間于本院行手術(shù)治療的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者66 例，分為對照組、觀察組，每組各33 例。對照組中，男性18 例，女性15 例；年齡35 ～51 歲，平均年齡（42.30±1.03）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級、B 級分別有19例、14 例。觀察組中，男性17 例，女性16 例；年齡36 ～51 歲，平均年齡（42.25±1.15）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級、B 級分別有19 例、14 例。兩組以上資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)對比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床關(guān)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部超聲、CT 檢查確診[5]。（2）膽總管直徑＞1cm。（3）可耐受手術(shù)及麻醉。（4）臨床資料齊全，可接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重器官功能不全。（2）合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病或皮膚感染。（3）存在認(rèn)知功能障礙。（4）合并病毒性肝炎或免疫性肝病。（5）拒絕隨訪或中途退出研究。

1.3 方法

對照組行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，方法：給予患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位。以四孔法進(jìn)鏡，建立二氧化碳人工氣腹，探查腹腔及膽管，確定結(jié)石的具體位置。將膽總管顯露出來并切開，將橡膠導(dǎo)尿管置入膽總管，反復(fù)沖洗，將結(jié)石沖出。若結(jié)石較大，則給予鉗夾取石。探查腹腔及膽管，若無結(jié)石殘留，則置入引流管，術(shù)畢。觀察組行兩步法經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)，方法：超聲下于劍突下或右肋弓下緣腹壁處做穿刺孔，置入8F 導(dǎo)管，起到引流作用。7 d 后，給予患者氣管插管全身麻醉，在引流管內(nèi)置入超滑導(dǎo)絲，若引流管內(nèi)有膽汁則需要抽出，取出引流管。對外引流口處皮膚進(jìn)行擴(kuò)張，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將肝內(nèi)膽管置入，在擴(kuò)張器外套入鞘管套，取出擴(kuò)張器，以鞘管建立瘺管。經(jīng)瘺管將膽道鏡置入至結(jié)石所在的位置。對于較小的結(jié)石，通過膽道鏡水流沖出結(jié)石。對于較大的結(jié)石，通過取石網(wǎng)籃套將結(jié)石取出。若結(jié)石直徑超過鞘管直徑，則采用液電碎石儀將結(jié)石擊碎后取出。沖刷結(jié)石的水流量應(yīng)控制不超過1.2 L。取石操作結(jié)束后，檢查膽道是否存在出血點(diǎn)及炎性水腫，若存在上述情況，可用2:100 去甲腎上腺素稀釋液沖洗膽道。出血減少后，置入造瘺管并妥善固定，退出鞘管，連接引流袋，術(shù)畢。術(shù)后對兩組均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，嚴(yán)密監(jiān)測引流液情況，酌情間斷沖洗引流管。術(shù)后4周，復(fù)查了解是否存在結(jié)石殘留[6]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的臨床療效。顯效：術(shù)后，患者的臨床癥狀消失，無結(jié)石殘留，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。有效：術(shù)后，患者的臨床癥狀有所改善，有少量結(jié)石殘留，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。無效：術(shù)后，患者的臨床癥狀未改善，殘留結(jié)石數(shù)量較多，出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。顯效率+ 有效率= 總有效率。（2）對比兩組手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)，包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）。檢測方法：抽取患者的靜脈血3 mL，上機(jī)進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速3000 r/min，時間15 min），分離出血清，采用HF-240 型全自動生化分析儀及酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清AST、ALT、TBil 水平。（3）對比兩組手術(shù)前后的炎性因子水平，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。檢測方法：抽取患者的靜脈血3 mL，上機(jī)進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速3000 r/min，時間15 min），分離出血清，采用HF-240 型全自動生化分析儀及免疫擴(kuò)散法[7]檢測血清CRP、IL-6 水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對比

觀察組的臨床總有效率為96.97%，顯著高于對照組的84.85%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比

術(shù)前，兩組的血清AST、ALT、TBil 水平相比，P＞0.05。術(shù)后，兩組的血清AST、ALT 水平均低于術(shù)前，血清TBil 水平均高于術(shù)前，P＜0.05。術(shù)后，觀察組的血清AST、ALT 水平均低于對照組，血清TBil 水平高于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比（± s）

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比（± s）

組別 時間 血清AST（U/L）血清ALT（U/L）血清TBil（μmol/L）對照組（n=33）術(shù)前 139.62±8.92 168.52±8.25 10.35±1.04術(shù)后 68.69±2.31 70.28±4.01 12.47±1.02觀察組（n=33）術(shù)前 139.59±9.05 168.49±8.19 10.36±1.10術(shù)后 37.52±1.89 31.25±2.16 16.45±1.10 t 值/P 值（對照組手術(shù)前后）44.221/＜0.001 61.523/＜0.001 8.360/＜0.001 t 值/P 值（觀察組手術(shù)前后）63.442/＜0.001 93.079/＜0.001 22.489/＜0.001 t 值/P 值（組間手術(shù)前）0.014/0.989 0.015/0.988 0.038/0.970 t 值/P 值（組間手術(shù)后）53.993/＜0.001 49.226/＜0.001 15.241/＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平的對比

術(shù)前，兩組的血清CRP、IL-6 水平相比，P＞0.05。術(shù)后，兩組的血清CRP、IL-6 水平均低于術(shù)前，P＜0.05。術(shù)后，觀察組的血清CRP、IL-6 水平均低于對照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平的對比（± s）

表3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平的對比（± s）

組別 時間 血清CRP（mg/mL）血清IL-6（ng/mL）對照組（n=33）手術(shù)前 25.32±3.47 89.25±6.35手術(shù)后 14.30±1.25 58.36±4.12觀察組（n=33）手術(shù)前 25.29±3.56 89.68±7.41手術(shù)后 8.25±0.45 40.35±5.03 t 值/P 值（對照組手術(shù)前后）17.164/＜0.001 23.443/＜0.001 t 值/P 值（觀察組手術(shù)前后）27.279/＜0.001 31.641/＜0.001 t 值/P 值（組間手術(shù)前）0.035/0.972 0.253/0.801 t 值/P 值（組間手術(shù)后）26.160/＜0.001 15.912/＜0.001

3 討論

肝膽管結(jié)石是由結(jié)石梗阻膽管引起的一種肝膽外科疾病，患者若未及時接受治療，病情可不斷進(jìn)展，膽管內(nèi)的壓力不斷增大，最終引起肝功能嚴(yán)重受損[8]。肝膽管結(jié)石患者的治療難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，若合并結(jié)石嵌頓、多發(fā)彌漫性結(jié)石、膽道狹窄等情況，則易發(fā)展為復(fù)雜肝膽管結(jié)石。復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者的多段肝葉內(nèi)存在結(jié)石，且多有一次或多次膽道手術(shù)史，常規(guī)手術(shù)通常無法一次性清除結(jié)石，需要開展多次手術(shù)[9-10]。近年來，膽道鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療中。該手術(shù)在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行，并在電子膽道鏡下開展取石操作，可提高結(jié)石清除率，減少術(shù)后病情復(fù)發(fā)的可能，且安全性較高。根據(jù)手術(shù)操作的差異性，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)有一步法、兩步法之分[11-12]。前者在建立通道后即可進(jìn)行取石操作，后者則需先穿刺引流，再通過竇道取石，兩種操作的間隔時間為1周[13]。一步法經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)雖然可縮短患者的治療時間，減少治療費(fèi)用，但創(chuàng)傷性相對較大，易引發(fā)出血[14]。兩步法經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)的治療周期相對較長，但由于事先置入引流管，可適當(dāng)壓迫肝臟，因而可明顯減少肝臟出血的可能，避免繼發(fā)性感染的發(fā)生[15-16]。基于手術(shù)安全性考慮，多數(shù)醫(yī)生更愿意選擇兩步法經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石。開展該手術(shù)前，應(yīng)全面評估患者的病情，嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證。該手術(shù)的優(yōu)勢在于：（1）安全性較高，穿刺孔小，疼痛輕，穿刺針可直達(dá)病灶，無需經(jīng)過腹腔，不會對腹腔臟器造成損傷。（2）術(shù)中在電子膽道鏡下取石，既可準(zhǔn)確定位結(jié)石，又能保障術(shù)野的清晰程度[17]。（3）治療前預(yù)置引流管，能實現(xiàn)瘺道擴(kuò)張操作的穩(wěn)定性，提高了取石的成功率。（4）術(shù)后即便有結(jié)石殘留，也可以再次經(jīng)皮肝穿刺取石，減輕了二次手術(shù)的傷害，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，預(yù)后良好[18]。對復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行兩步法經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)期間，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：（1）穿刺置管時，應(yīng)避免損傷肝內(nèi)重要血管。（2）建立竇道時，應(yīng)確保穿刺至目標(biāo)膽管內(nèi)，避免反復(fù)穿刺對膽管造成損傷，且進(jìn)針方向應(yīng)保證為肝門方向，有利于探查膽道的精準(zhǔn)性。

本研究結(jié)果證實，兩步法經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的效果較為理想，可有效改善患者的肝功能，抑制炎性因子的表達(dá)。