周金磊，徐建峰，周軍慶

（1.紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 紹興 312000；2.紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

胸腺瘤是成人最常見的原發(fā)性前縱隔腫瘤，根據(jù)囊外延伸情況可分為浸潤型和非浸潤型兩種。對(duì)于侵襲性胸腺瘤，其往往涉及相鄰的上腔靜脈、無名靜脈、胸膜、心包、肺等組織結(jié)構(gòu)，但同時(shí)累及右心房和上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈綜合征是極其罕見的[1]。治療胸腺瘤的傳統(tǒng)方法通常包括完全手術(shù)切除、放療和化療，對(duì)于有上腔靜脈綜合征的患者可以進(jìn)行支架植入[2]。其中牛補(bǔ)片血運(yùn)重建術(shù)是一種短期術(shù)后出血和長期術(shù)后并發(fā)癥（如血管閉塞、狹窄、血栓形成、補(bǔ)片感染）發(fā)生率較低的手術(shù)方法[3]。在此，我們報(bào)道1 例在體外循環(huán)（CPB）支持下完全切除的侵襲性胸腺瘤，它侵犯上腔靜脈、近端無名靜脈、心包、右心房、胸骨柄骨膜和部分肺組織，并用牛心包補(bǔ)片重建上腔靜脈缺損，現(xiàn)將其診療過程報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者是一名75 歲女性，面部水腫伴右上瞼下垂超過20 d，右上肢腫脹10 d，無四肢乏力和胸悶，來自當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的胸部對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示前上縱隔軟組織病變，表明胸腺瘤的鑒別診斷和上腔靜脈栓塞。為求進(jìn)一步治療，遂轉(zhuǎn)入我院。該患者有20 多年的高血壓病史，長期服用厄貝沙坦片和氫氯噻嗪片控制血壓。既往有甲狀腺切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)和膽囊切除術(shù)手術(shù)史。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者面部和右上肢腫脹，右眼瞼輕微下垂，查胸部增強(qiáng)CT（圖1）顯示雙側(cè)肺結(jié)節(jié)、前上縱隔腫塊、上腔靜脈栓塞和右心房腫塊。查心臟超聲心動(dòng)圖顯示除上腔靜脈血栓形成外，心臟瓣膜無明顯異常。甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺兩側(cè)有多個(gè)結(jié)節(jié)（TI-RADS3）。血生化檢查顯示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）41.6 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）40.8 U/L，白蛋白（ALB）37.6 g/L。尿常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞（WBC）61/μL，細(xì)菌（BACT）99 999/μL。其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均無明顯異常。

圖1 術(shù)前胸部增強(qiáng)CT 檢查顯示雙側(cè)肺結(jié)節(jié)、前上縱隔腫塊、上腔靜脈栓塞和右心房腫塊

入科后予藥物治療，包括控制血壓、脫水和抗感染。在獲得患者及其家屬的知情同意后，通過胸骨正中切口進(jìn)行了開放性胸腺切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)一個(gè)大小為6.5 cm×5 cm×2.5 cm 的前縱隔不規(guī)則腫塊（圖2A），呈浸潤性生長，與周圍組織（包括縱隔胸膜、部分肺組織和膈神經(jīng)）緊密粘附，向前浸潤胸骨柄骨膜，向后浸潤心包。切除腫塊、心包、部分肺組織、膈神經(jīng)和其他受侵犯的周圍組織。通過主動(dòng)脈、無名靜脈和下腔靜脈的插管建立心肺旁路。打開右心房后，切口延伸至無名靜脈分叉上方1 cm 處，朝向上腔靜脈。匯合處有白色瘤栓充盈上腔靜脈，長7 cm，直徑約2 cm，伸入右心房，突入心房約2 cm（圖2B）。考慮到上腔靜脈和近端無名靜脈的后壁有腫瘤浸潤（圖2C），故用牛心包補(bǔ)片重建血管。手術(shù)過程順利，術(shù)后無并發(fā)癥，且患者面部和右上肢腫脹改善。復(fù)查增強(qiáng)CT 顯示無名靜脈和上腔靜脈血流通暢（圖3）。根據(jù)Masaoka 分期，由于胸膜和心包的侵犯，故該腫塊被分類為Ⅳa 期侵襲性胸腺瘤。病理檢查顯示該腫瘤為B3 型胸腺瘤（圖4）?；颊咝g(shù)后1 周出院，并準(zhǔn)備接受進(jìn)一步的放療以降低病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 術(shù)中取下的胸腺瘤、上腔靜脈瘤栓及右心房瘤栓

圖3 術(shù)后復(fù)查胸部增強(qiáng)CT 顯示無名靜脈和上腔靜脈血流通暢

圖4 腫塊標(biāo)本病理切片

2 討論

對(duì)于胸腺瘤患者來說，通過手術(shù)完整地切除腫瘤是保證良好預(yù)后的最重要因素，有利于術(shù)后長期生存[4]。上述案例中，胸腺瘤不僅侵犯了兩側(cè)的胸膜，還侵犯了上腔靜脈和無名靜脈，穿透了血管生長，并穿透了右心房，癌栓附著在血管壁上，不能鈍性分離。為了完全切除腫瘤，需要在CPB 下連同部分血管壁一并切除，然后進(jìn)行血管缺損修復(fù)。通常情況下，臨床上用于血管重建的方法有血管移植技術(shù)、血管殘端吻合術(shù)以及補(bǔ)片成形術(shù)[5]。一些病例中，惡性胸腺瘤侵犯上腔靜脈及近端無名靜脈匯合處時(shí)，通常選擇“Y型移植物”重建靜脈引流，而本病例我們切除上腔靜脈和近端無名靜脈后使用牛心包補(bǔ)片來修補(bǔ)血管。目前，牛心包補(bǔ)片已越來越多地用于治療大血管損傷，如頸動(dòng)脈或上腔靜脈損傷。與其他補(bǔ)片（自體靜脈補(bǔ)片和合成材料補(bǔ)片）相比，牛心包補(bǔ)片具有如下優(yōu)點(diǎn)：第一，獲取方便，來源不受限制，經(jīng)濟(jì)成本較低；第二，使用牛心包補(bǔ)片縫合后，術(shù)后出血的發(fā)生率低；第三，使用牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)血管損傷更容易操作；第四，牛心包補(bǔ)片具有良好的生物相容性，可降低感染和再狹窄的發(fā)生率[6]。當(dāng)然，牛心包補(bǔ)片也有局限性，比如使用戊二醛等化學(xué)品處理過的牛心包補(bǔ)片可能會(huì)發(fā)生鈣化現(xiàn)象[7]，這也是當(dāng)前生物材料學(xué)需要解決的問題。雖然惡性胸腺瘤侵襲上腔靜脈并延伸至右心房的病例罕見，但關(guān)于惡性胸腺瘤切除聯(lián)合上腔靜脈重建術(shù)已在世界范圍內(nèi)有相關(guān)報(bào)道，并取得了良好的近期和遠(yuǎn)期療效。然而，上腔靜脈重建的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)如手術(shù)方法、移植物的大小和類型以及術(shù)后抗凝治療仍不明確[8]。有關(guān)近年來報(bào)道的胸腺瘤合并上腔靜脈綜合征患者治療后的預(yù)后情況見表1。對(duì)于積極接受手術(shù)治療的患者，更有希望延長生存期。如果可能的話，完全切除惡性胸腺瘤及其侵襲的組織結(jié)構(gòu)，并輔助化療，將有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。在本病例報(bào)道中，患者在CPB 下接受了擴(kuò)大胸腺切除術(shù)，重建了上腔靜脈和近端無名靜脈，并切除了右心房腫瘤。手術(shù)很順利，患者出院后6 個(gè)月內(nèi)并未出現(xiàn)胸痛或胸悶等癥狀，也未出現(xiàn)面部水腫或右上肢腫脹等體征。除此以外，我們?cè)谂R床和放射學(xué)檢查中也未發(fā)現(xiàn)明顯的異常。當(dāng)然，這種治療的長期益處仍需要進(jìn)一步觀察。

表1 胸腺瘤合并上腔靜脈綜合征患者治療后的預(yù)后情況

綜上所述，胸腺瘤合并上腔靜脈綜合征患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療，因?yàn)檫@種治療對(duì)確保良好的預(yù)后至關(guān)重要，并且在重建上腔靜脈的手術(shù)中使用牛心包補(bǔ)片是可行的。不過，仍然需要更多的臨床研究來證明手術(shù)的安全性和牛心包補(bǔ)片的優(yōu)越性。