徐志健

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院腦血管科，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

動(dòng)脈瘤在人體多個(gè)部位均有一定的發(fā)病率，較為常見(jiàn)的有胸主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤及心腦動(dòng)脈瘤。其中，腦部動(dòng)脈瘤隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人口老齡化的加劇發(fā)病率和診斷率相較以往有明顯的上升之勢(shì)。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識(shí)喪失等。當(dāng)前，臨床針對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血均以改善出血、預(yù)防再出血、積極預(yù)防遲發(fā)性出血、降低顱內(nèi)壓、減少并發(fā)癥為主要治療原則。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，可用于治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法越來(lái)越多，無(wú)論是內(nèi)科治療還是手術(shù)治療，均有一定的價(jià)值。本文就動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管內(nèi)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 保守治療

保守治療是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血最基礎(chǔ)的治療方法，主要適用于臨床對(duì)患者的病情還未有一個(gè)清晰的認(rèn)知時(shí)，以及病情輕微、拒絕手術(shù)治療或存在血管內(nèi)并發(fā)癥的患者。保守療法包括讓患者充分休息、積極地控制顱內(nèi)壓和血壓以及使用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物等[1-2]。Doherty Ronan J 等[3]開(kāi)展的一項(xiàng)薈萃研究顯示，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓是較為危險(xiǎn)的可引起再出血的因素，臨床需要在患者入院后積極控制血壓，以降低患者再出血的發(fā)生率。作為一種較為消極的治療方法，保守治療的療效有限，故目前臨床往往將其視為輔助療法，應(yīng)用于栓塞治療或其他治療中，以期綜合提升患者的臨床療效[4-5]。

2 栓塞術(shù)

2.1 彈簧圈栓塞術(shù)

Guglielmi G 等[6]在20 世紀(jì)90 年代提出可拆卸的彈簧圈，借助彈簧圈開(kāi)展栓塞手術(shù)，術(shù)中可選擇的穿刺部位包括股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，穿刺后將導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管引入動(dòng)脈瘤附近，再結(jié)合更加纖細(xì)的導(dǎo)絲將彈簧圈置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，以確保瘤體內(nèi)的血流處于凝滯狀態(tài)，形成血栓。該手術(shù)被應(yīng)用于臨床后，其治療效果得到了學(xué)者們的證實(shí)和普遍認(rèn)同，但術(shù)后高出血率依舊困擾著臨床，是需要解決的問(wèn)題。

2.2 雙導(dǎo)管栓塞術(shù)

雙導(dǎo)管栓塞術(shù)的適用范圍主要為體頸比為1.5 ～2.0 且位于顱內(nèi)的動(dòng)脈瘤，其手術(shù)操作路徑為兩根微導(dǎo)管，其中一根塑形后置入動(dòng)脈瘤一側(cè)，確保其在預(yù)定位置后再放置第二根微導(dǎo)管，與此同時(shí)釋放彈簧圈，確保兩根微導(dǎo)管可以相互纏繞。以首次進(jìn)入瘤體的微導(dǎo)管作為支撐導(dǎo)管，用后續(xù)置入的微導(dǎo)管經(jīng)栓塞路線持續(xù)對(duì)瘤體進(jìn)行栓塞操作，兩者注意輪換。待栓塞效果符合預(yù)期后，將后置入的微導(dǎo)管先撤出，再進(jìn)行后續(xù)操作。易田康等[7]選擇50 例急性期顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行研究，分別以雙微導(dǎo)管技術(shù)與LVIS支架輔助栓塞術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，雙微導(dǎo)管技術(shù)與LVIS 支架輔助栓塞術(shù)的臨床治療效果相當(dāng)，但前者可更好地改善血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1 的水平，且不會(huì)造成術(shù)后并發(fā)癥的大規(guī)模出現(xiàn)。李小輝等[8]開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)34 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（其中2例為多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤）患者實(shí)施雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞治療，治療后其中3 例患者死亡，術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣4 例，玻璃體出血2 例，腦積水2 例，短暫性呼吸暫停1 例，于治療后隨訪36 個(gè)月，31 例存活患者未見(jiàn)再出血或新發(fā)梗死，總體治療效果較好。

2.3 球囊輔助栓塞術(shù)

區(qū)別于雙導(dǎo)管栓塞術(shù)，球囊輔助栓塞術(shù)適用于體頸比為1.1 ～1.5 的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，能完成比較復(fù)雜的動(dòng)脈瘤栓塞。目前的球囊輔助手段除了多球囊外，還包括超順應(yīng)性球囊、圓形球囊和雙腔球囊等。于海東等[9]對(duì)540 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分別開(kāi)展球囊輔助栓塞和單純栓塞治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)球囊輔助栓塞明顯具有更高的臨床治療價(jià)值，但術(shù)后的并發(fā)癥較多，以動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、彈簧圈移位較為常見(jiàn)，說(shuō)明該方法的安全性還需要臨床加大力度解決。彭俊強(qiáng)等[10]選用球囊輔助夾閉術(shù)治療顱內(nèi)大型和巨大型動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)對(duì)于大型動(dòng)脈瘤（直徑15 ～25 mm）和巨大型動(dòng)脈瘤（直徑≥25 mm）來(lái)說(shuō)，球囊輔助夾閉術(shù)有利于提高夾閉效果，防止再出血的發(fā)生。

2.4 支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)

支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)目前在臨床上主要適用于瘤頸比在1.0 以下且存在寬頸、大體積、囊狀等情況的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。該手術(shù)與球囊輔助栓塞術(shù)有著較為接近的手術(shù)原理，其中支架發(fā)揮支撐作用，用于預(yù)防彈簧圈移位和脫出。目前，臨床上使用的支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)主要包括單純的支架輔助栓塞術(shù)、支架外栓塞術(shù)、支架穩(wěn)定下的微導(dǎo)管栓塞術(shù)及“Y”型支架技術(shù)輔助栓塞術(shù)等。開(kāi)展支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，有利于提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的治療效果，降低病情的復(fù)發(fā)率。但白京岳等[11]的研究顯示，以常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞治療頸部動(dòng)脈瘤時(shí)，患者患有高血壓、存在動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈瘤直徑≥5 mm、瘤頸口有優(yōu)勢(shì)PComA、流入道未致密填塞、第1 枚彈簧圈成籃未覆蓋瘤頸口是導(dǎo)致術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可影響患者的臨床療效，需要積極預(yù)防。倪恒等[12]用Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療16例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，治療后經(jīng)中遠(yuǎn)期隨訪可見(jiàn)患者的臨床療效較好，有著一定的穩(wěn)定閉塞率，且支架內(nèi)未發(fā)生再度狹窄。余艦等[13]采用Neuroform Atlas 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，結(jié)果顯示，患者術(shù)后3 ～6 個(gè)月的改良Rankin 量表評(píng)定結(jié)果較為理想，術(shù)后即刻復(fù)查數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示所有動(dòng)脈瘤均致密栓塞（Raymond Ⅰ級(jí)），較為充分地證實(shí)了Neuroform Atlas 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的療效。Lim Gayeong 等[14]將支架輔助和單獨(dú)線圈栓塞術(shù)應(yīng)用于動(dòng)脈瘤破裂（輕度癥狀）的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架輔助栓塞術(shù)的治療效果更好。

3 支架裝置治療

3.1 血流導(dǎo)向裝置

血流導(dǎo)向裝置是新一代的支架，是由自膨式支架發(fā)展而來(lái)，目前其主要應(yīng)用于行傳統(tǒng)介入栓塞術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率高的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的臨床治療中。羅斌等[15]以Surpass Streamline 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（46 例患者共57 個(gè)動(dòng)脈瘤），成功置入46 枚裝置，一次性釋放成功率高達(dá)91.3%，57 個(gè)動(dòng)脈瘤術(shù)后經(jīng)DSA 檢查顯示OKM 分級(jí)多為A 級(jí)和B 級(jí)，有著較高的動(dòng)脈瘤閉塞率，且不會(huì)引起明顯的并發(fā)癥，但長(zhǎng)期療效和安全性方面還需要進(jìn)一步觀察。陳振等[16]采用Pipeline 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（103 例患者合計(jì)108 個(gè)動(dòng)脈瘤），共置入109 枚支架，置入成功率高達(dá)100%，術(shù)后OKM 分級(jí)由A 級(jí)到D 級(jí)依次為43.7%、40.8%、5.8% 和9.7%，圍手術(shù)期出現(xiàn)出血性事件1 例，缺血性事件8 例，死亡1 例，由此認(rèn)為采用Pipeline 血流導(dǎo)向裝置治療頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段小型動(dòng)脈瘤、椎- 基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及Willis 環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥少，手術(shù)效果好。

3.2 顱內(nèi)夾層支架

邵東傳等[17]以LVIS 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段夾層動(dòng)脈瘤，效果較佳，由此認(rèn)為此法是一種有效可行的治療頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段夾層動(dòng)脈瘤的方法，且在實(shí)際應(yīng)用中所使用的支架數(shù)目應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況而定，同時(shí)術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況為其制定個(gè)體化的抗血小板治療方案。周朋利等[18]采用Castor 分支一體化支架治療主動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈瘤，經(jīng)Castor 分支一體化支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)，取得了較好的療效，且具有簡(jiǎn)捷微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，由此認(rèn)為該手術(shù)對(duì)于累及左鎖骨下動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈瘤有著一定的治療有效性和安全性。

4 血流中斷術(shù)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療和預(yù)后恢復(fù)與患者的血流動(dòng)力學(xué)有著密切的聯(lián)系。楊利超等[19]研究指出，瘤體最長(zhǎng)徑與瘤頸寬度的比值、瘤體最長(zhǎng)徑/載瘤動(dòng)脈直徑、瘤體形狀以及血流動(dòng)力等可直接影響動(dòng)脈瘤的破裂與否。袁璞等[20]也認(rèn)為壁面切應(yīng)力和剪切震蕩指數(shù)作為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可積極預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤是否于術(shù)中破裂。血流中斷術(shù)在實(shí)施期間，需要應(yīng)用顱內(nèi)血管阻斷裝置。不過(guò)，該裝置現(xiàn)階段只有可拆卸彈簧圈一種，且處于臨床試驗(yàn)階段，其實(shí)際應(yīng)用效果仍有待觀察，其他類型的裝置則依舊需要臨床積極開(kāi)發(fā)。對(duì)于大多數(shù)的囊狀動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，采用血流阻斷裝置可誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤快速形成血栓，尤其是急性動(dòng)脈瘤，可盡快完成閉塞，避免出血持續(xù)。

5 液體栓塞材料

在過(guò)去的幾年中，臨床嘗試使用了多種栓塞材料治療顱頸部血管性疾病。目前來(lái)看，固體栓塞材料在臨床應(yīng)用最為廣泛。這是因?yàn)樵摬牧系淖⑸鋾r(shí)間可自由選擇，注射操作簡(jiǎn)單，在微導(dǎo)管不能很好介入的情況下也可實(shí)現(xiàn)栓塞治療。不過(guò)，其型號(hào)問(wèn)題也一直困擾著臨床，過(guò)大很難對(duì)瘤體進(jìn)行完全栓塞，過(guò)小則容易導(dǎo)致材料逃脫出瘤體。近年來(lái)，液體栓塞材料愈發(fā)得到臨床的青睞和重視。莊宗等[21]采用液態(tài)栓塞劑治療23 例出血性周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)具有良好的閉塞效果，但在實(shí)際選擇液態(tài)栓塞劑時(shí)，需要評(píng)估患者的血管條件。

6 小結(jié)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合栓塞和支架等進(jìn)行治療，通過(guò)充分評(píng)估瘤體的實(shí)際情況，有針對(duì)性地選擇治療方法，可達(dá)到有效預(yù)防再出血的目的。然而，各種介入手術(shù)的安全性依舊是當(dāng)下臨床關(guān)注的話題，這需要臨床加大研究力度，為患者提供療效與安全性兼?zhèn)涞闹委煼桨浮?/p>