鄭 浩 王 寧 朱澤斌 秦驥偉 吳 維 張婉秋 王 玉 徐家琴 顧辨辨

長期以來，我國一直采用國際上流行的“以學(xué)科為中心的教學(xué)模式”，按照基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程及臨床實踐三個階段來培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才。這種模式雖然保存了某一個學(xué)科的完整性，但忽略了醫(yī)學(xué)各學(xué)科之間緊密的相關(guān)性，割裂了人體器官系統(tǒng)作為一個整體的從正常生理到病理生理的演變及聯(lián)系。1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會議上，專家們肯定了“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式所取得的效果[1]，并開始在世界范圍內(nèi)推廣。而以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）是在整合多學(xué)科知識的基礎(chǔ)中，引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生探究相關(guān)學(xué)科間的聯(lián)系，從而提高自主分析問題及解決問題的能力。其本身也是一個整合性的概念[2-3]。在此基礎(chǔ)上，我們嘗試將“器官系統(tǒng)整合”的教學(xué)模式及“PBL教學(xué)模式”結(jié)合在一起，探索“器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)模式”在普外科實習(xí)生臨床教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2021年12月在我院普外科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生共40人。按隨機對照原則分為器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)模式組（實驗組）及傳統(tǒng)教學(xué)組（對照組），由具有相同教學(xué)經(jīng)驗的老師進行帶教。兩組實習(xí)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 入科時由普外科老師進行PPT展示，復(fù)習(xí)本科室常見器官疾病的解剖、病理等基礎(chǔ)知識及診斷、治療，帶領(lǐng)學(xué)生進行查房，遇到相關(guān)患者再次進行病史詢問、查體，并跟學(xué)下一步診斷及治療。

1.2.2 實驗組 聯(lián)合普外科、相關(guān)內(nèi)科及醫(yī)技科室有教學(xué)經(jīng)驗的帶教老師組建器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)師資團隊。每個器官系統(tǒng)模塊里計劃設(shè)計2～3個整合PBL案例，理論講座與PBL案例有效銜接。在PBL課程之前安排基礎(chǔ)、醫(yī)技教師以器官系統(tǒng)為單位（如肝、膽、胰、脾、胃、腸等）進行背景知識的授課，復(fù)習(xí)本科階段學(xué)習(xí)的相關(guān)器官的解剖、組胚、生理、病理、病生等知識。學(xué)生在完成相應(yīng)理論課學(xué)習(xí)后即開始進行PBL教學(xué)，讓學(xué)員接觸PBL案例，案例以問題為導(dǎo)向，選取合適的患者讓學(xué)生進行病史的詢問、體格檢查，讓學(xué)生帶著問題回到示教室進行討論。由涉及到該器官系統(tǒng)的內(nèi)科及外科教學(xué)老師共同指導(dǎo)學(xué)生進一步補充詢問病史、補充查體和完善相關(guān)實驗室檢驗及檢查。結(jié)合患者的癥狀、體征及檢驗、檢查結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生進行內(nèi)外科疾病鑒別診斷，從而明確患者的診斷，擬定下一步的治療方案。

1.3 評價方法 所有學(xué)生出科時進行理論及實踐能力考核，理論課考核以筆試形式進行，由選擇題及問答題組成，滿分70分。實踐能力考核主要考核學(xué)生的病史采集、體格檢查、疾病診斷、鑒別診斷及治療方案的擬定等方面能力，滿分30分。由帶教老師自制滿意度調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括是否能夠加深對疾病的了解、增強理論結(jié)合實踐的能力、增強獨立思考能力、增強團隊合作能力、增強溝通能力、提高分析處理疾病的能力、提高創(chuàng)新能力、提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及愛傷意識、學(xué)習(xí)氛圍是否濃厚、是否能夠提升學(xué)習(xí)興趣等10個方面，每項10分，由低到高打分，了解學(xué)生對器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)模式的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用表示，計量資料的組間比較采用t檢驗，如兩組變量方差不齊，則采用校正t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有實習(xí)生均順利通過出科考核。實驗組學(xué)生理論考試及實踐課考試成績平均分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組學(xué)生對教學(xué)滿意度評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 普外科實習(xí)學(xué)生成績及滿意度調(diào)查結(jié)果比較（，分）

表1 普外科實習(xí)學(xué)生成績及滿意度調(diào)查結(jié)果比較（，分）

項目實驗組(20人)對照組(20人)tP理論考核65.80±2.4262.60±3.803.1750.003實踐考核26.05±2.0923.70±2.083.5650.001滿意度96.05±2.5892.20±3.653.8＜0.001

3 討 論

在醫(yī)學(xué)科學(xué)高速發(fā)展的今天，單純的理論授課、走馬觀花式的臨床實習(xí)已不能有效適應(yīng)新時代醫(yī)學(xué)教學(xué)的需求。為避免醫(yī)學(xué)理論教學(xué)與臨床實踐的脫節(jié)，使醫(yī)學(xué)知識系統(tǒng)化、整體化，并充分調(diào)動臨床醫(yī)學(xué)生的積極性及自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對系統(tǒng)疾病的整體認(rèn)知，并與國際上先進的醫(yī)學(xué)教育方法逐步接軌，進行醫(yī)學(xué)教育方式方法改革已迫在眉睫。在國內(nèi)某些院校已逐步開展器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)模式并取得較好教學(xué)效果的基礎(chǔ)上[4-6]，我們普外科教研組嘗試了該套教學(xué)模式在實習(xí)生帶教中的應(yīng)用。

普外科作為外科體系中最大的?？?，其涉及的器官也最多，普外科的教學(xué)也是實習(xí)醫(yī)生由理論學(xué)習(xí)邁入外科臨床的第一步，具有無法替代的重要地位[7]。我教研組結(jié)合自身的優(yōu)勢，組建了由普外科、消化內(nèi)科、感染科、病理科等學(xué)科教師的一個跨基礎(chǔ)-臨床專家的“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的有豐富教學(xué)經(jīng)驗的教師團隊。器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式中孤立的教學(xué)方式，使學(xué)生將原本單一的知識點串聯(lián)起來，突顯了學(xué)科的全面性及完整性。避免了教學(xué)中的遺漏與重復(fù)，優(yōu)化了教與學(xué)的過程，使學(xué)生對一個系統(tǒng)性的疾病從微觀到宏觀有了一個整體的認(rèn)識。結(jié)合PBL案例的分析，加深了學(xué)生對該病例的認(rèn)識，學(xué)生參與度高，回饋良好。另外，學(xué)生在器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)案例中易于將自身融入在病例情景中，激發(fā)主觀能動性，主動整合所學(xué)的理論知識，并努力尋找匹配的知識點，發(fā)掘其關(guān)聯(lián)性，從而找到解決問題的方法。教學(xué)中，教師還會結(jié)合實際案例進行發(fā)散思維分析，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)相似臨床表現(xiàn)的不同疾病的鑒別及同一種疾病的最佳治療方案，使學(xué)生產(chǎn)生濃厚的興趣，打開廣闊的視野。本研究表明，器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)模式在普外科實習(xí)帶教中的應(yīng)用使得學(xué)員的理論成績和實踐成績都有了明顯提升，對疾病的認(rèn)知更加深刻，獨立解決臨床問題的能力也較傳統(tǒng)教學(xué)有所提高。

在教學(xué)工作中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題需要注意：第一，PBL案例選擇對教學(xué)質(zhì)量的影響值得重視。由于PBL案例是實施器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)的關(guān)鍵，所以，PBL小組成員應(yīng)反復(fù)討論并制定普外科PBL案例的主題與學(xué)習(xí)目標(biāo)。PBL案例撰寫應(yīng)符合本系統(tǒng)所選擇的主題與學(xué)習(xí)目標(biāo)的真實病例，分配學(xué)習(xí)案例應(yīng)避免在描述病史時過于典型化，也應(yīng)避免過于復(fù)雜，應(yīng)使學(xué)生在思考并討論后獲得一個較為明確的診斷。過于簡單典型則不能很好的鍛煉學(xué)生思考及獨立解決問題的能力，過于復(fù)雜則又難以較好的使學(xué)生對疾病的常見臨床表現(xiàn)及治療有一個深刻的認(rèn)識。第二，有的學(xué)生到了PBL教學(xué)后期存在熱情度及滿意度降低的情況。通過溝通后得知，個別后期的PBL案例與之前的案例有重疊的現(xiàn)象，影響了學(xué)生探索新問題的積極性。所以，PBL小組成員在病例的選題上還應(yīng)多下功夫，對于教學(xué)應(yīng)有一個由簡入難的循序漸進的過程，做到以器官為整體，保留疾病的獨立性，避免知識點的重復(fù)。最后，在具體教學(xué)過程中，還應(yīng)仔細(xì)傾聽學(xué)生的反饋，及時改進。

綜上所述，我們的器官系統(tǒng)整合PBL教學(xué)模式的初步探索取得了較好的效果。實驗組學(xué)生的理論及實踐課成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，值得我們進一步推廣，但PBL工作小組仍需持續(xù)改進，不斷探索最優(yōu)的教學(xué)模式。