何 薇 劉曉蓓 尤 敏

肢體偏癱是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，于卒中發(fā)病急性期的發(fā)生率高達(dá)80%[1]。卒中患者在發(fā)病初期有55%～75%的患者會(huì)出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，半年后約30%的患者仍舊存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。與下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙相比，偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間更久，恢復(fù)也較困難[3]。本研究將砭石穴位按摩應(yīng)用于腦卒中上肢偏癱患者，探索其對(duì)腦卒中上肢偏癱的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月-2022年2月期間，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的114例腦卒中上肢偏癱患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足腦卒中的中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)；患者意識(shí)清楚，首次發(fā)病；單側(cè)肢體偏癱，上肢Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅳ期；病程在2周～6個(gè)月并且病情穩(wěn)定者；年齡＞18周歲且＜80歲，性別不限；發(fā)病前無(wú)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙史或嚴(yán)重外傷史；患者及其家屬知情，且同意參與本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：參與其他臨床試驗(yàn)者；既往存在由其他疾病所引起的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙或神經(jīng)肌肉病變者；患有重大疾病者及發(fā)生繼發(fā)性腦梗死或腦出血；按摩部位或附近皮膚有嚴(yán)重皮膚病或皮膚損傷的患者；有骨質(zhì)疏松或上肢靜脈血栓患者。114例患者實(shí)施隨機(jī)分組，分成三組，每組38例。研究過(guò)程中砭石按摩組有1例患者因提前出院而脫落，手指按摩組有1例患者因病情加重而退出研究，最終112例患者完成本研究。三組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理組 患者接受常規(guī)治療及護(hù)理。參照2019年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》[4]中卒中康復(fù)推薦意見執(zhí)行。①內(nèi)科基礎(chǔ)治療：調(diào)控血壓、控制血糖、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。②康復(fù)治療：包括作業(yè)治療、物理因子治療等。其中作業(yè)治療、物理因子治療均每日1次，1周6次，干預(yù)4周。③護(hù)理措施：良肢位擺放與體位擺放和體位轉(zhuǎn)移：具體體位變換頻率為每1～2 h變換一次；肢體功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和上肢控制能力訓(xùn)練；日常生活能力的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、沐浴、洗臉、刷牙、梳頭等訓(xùn)練；心理護(hù)理：關(guān)心、尊重患者，出現(xiàn)不良情緒時(shí)要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者日常飲食限制鹽和脂肪的攝入，多食新鮮水果和蔬菜；健康教育：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)腦血管疾病的防治知識(shí)宣教。

1.2.1.2 砭石按摩組 在基礎(chǔ)護(hù)理組的常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施砭石穴位按摩。使用T字形砭石錐依次按摩偏癱側(cè)上肢的肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷六個(gè)穴位。取穴方法：根據(jù)最新版（GB/T 12346-2021）《經(jīng)穴名稱與定位》中所述的方法進(jìn)行取穴。操作前先用酒精消毒砭石錐。首先幫助患者暴露患側(cè)上肢，用砭石錐在相應(yīng)的穴位處進(jìn)行持續(xù)、柔和、有力地按壓。按壓數(shù)秒后放松，然后再繼續(xù)點(diǎn)按，以患者局部有酸脹感為宜。操作時(shí)控制手法及施力程度由輕到重、由淺到深，逐步增加力道，使患者感覺施力處肌肉產(chǎn)生酸、脹、麻或向肌肉區(qū)域范圍內(nèi)傳射或循經(jīng)感傳等“得氣”感。每個(gè)穴位按摩3 min，整個(gè)操作約20 min，一天1次，每周干預(yù)6天，共干預(yù)4周。

1.2.1.3 徒手按摩組 在基礎(chǔ)護(hù)理組基礎(chǔ)上，實(shí)施徒手穴位按摩。操作者用手指按摩偏癱側(cè)上肢的肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷六個(gè)穴位。取穴方法與砭石按摩組取穴的方法相同。每個(gè)穴位按摩3 min，一天1次，每周干預(yù)6天，共干預(yù)4周。

1.2.2 質(zhì)量控制 本研究中的砭石穴位按摩和徒手穴位按摩由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的主管護(hù)師進(jìn)行操作。因穴位按摩干預(yù)手段的特殊性，故采用單盲法評(píng)估質(zhì)量，收集基本信息資料者與評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)的康復(fù)醫(yī)師均不參加研究對(duì)象的分組以及具體干預(yù)實(shí)施。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo) 在實(shí)施干預(yù)前及干預(yù)4周后應(yīng)用下列量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。①運(yùn)用FMA-UE量表，對(duì)患者偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要有反射運(yùn)動(dòng)、亢進(jìn)、屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)等九項(xiàng)。總計(jì)33個(gè)項(xiàng)目，不同項(xiàng)目具體的評(píng)分指標(biāo)為0～2分，總分66分。分值越高代表患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。②運(yùn)用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）評(píng)定患者的日常生活自理能力。包括二便控制、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣等10個(gè)條目，每個(gè)條目各有5個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高，得分就越高，代表該項(xiàng)目患者獨(dú)立完成的的能力越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata3.1軟件管理數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)由雙人負(fù)責(zé)錄入。應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所錄數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)進(jìn)行描述，并運(yùn)用單因素方差分析；如果不滿足正態(tài)分布則運(yùn)用中位數(shù)（四分位數(shù)）來(lái)描述，運(yùn)用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比表示，運(yùn)用Pearson卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者患側(cè)FMA-UE評(píng)分比較 干預(yù)4周后，三組患者患側(cè)FMA-UE評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.01），其中砭石按摩組患者的FMA-UE評(píng)分提高更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 三組患者患側(cè)FMA-UE評(píng)分比較（，分）

表2 三組患者患側(cè)FMA-UE評(píng)分比較（，分）

組別n干預(yù)前干預(yù)后tP砭石按摩組3722.86±6.9535.68±7.19-24.302＜0.001徒手按摩組3723.89±7.4331.92±7.57-18.419＜0.001基礎(chǔ)護(hù)理組3823.53±8.2328.26±8.53-25.807＜0.001 F 0.1758.487 P 0.839＜0.001

2.2 三組患者M(jìn)BI評(píng)分比較 干預(yù)4周后，三組患者M(jìn)BI評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.001），其中砭石按摩組患者的MBI評(píng)分提高更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 三組患者M(jìn)BI評(píng)分比較（，分）

表3 三組患者M(jìn)BI評(píng)分比較（，分）

組別n干預(yù)前干預(yù)后tP砭石按摩組3742.46±6.3252.46±6.57-5.319＜0.001徒手按摩組3740.68±9.8646.97±9.47-5.358＜0.001基礎(chǔ)護(hù)理組3838.79±8.6742.84±8.65-5.303＜0.001 F 1.78512.589 P 0.173＜0.001

3 討 論

3.1 砭石穴位按摩對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的作用分析 從表2可知，實(shí)施干預(yù)4周后，與干預(yù)前相比，三組患者患側(cè)的FMA-UE評(píng)分均有不同程度的增高（P＜0.01），說(shuō)明三組的干預(yù)方法都對(duì)腦卒中偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能起到了改善作用。中風(fēng)后出現(xiàn)偏癱的原因多因氣血脈絡(luò)不通，氣血不能運(yùn)達(dá)四肢，致筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肢體萎廢不用。《素問·痿論》中提出陽(yáng)明經(jīng)乃五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)。肩髃、臂臑、曲池、合谷等穴均屬于手陽(yáng)明之經(jīng)，故按摩該穴位，可起到舒經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用[5]。有研究證明，對(duì)身體進(jìn)行穴位按摩干預(yù)，可以刺激和興奮肌梭受體，刺激脊髓后角感受運(yùn)動(dòng)中樞，能夠調(diào)節(jié)相應(yīng)的肌肉和血管[6]。三組組間對(duì)比，砭石按摩組患者的FMA-UE評(píng)分提高更為顯著（P＜0.01）。由此可知與徒手按摩及基礎(chǔ)治療護(hù)理相比，砭石穴位按摩更能促進(jìn)卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。可能與下列因素有關(guān)。①使用砭石對(duì)穴位進(jìn)行刺激，與手指比較力度更大，能更深層次地刺激穴位和經(jīng)絡(luò)，起到增加肢體的血液循環(huán)，加強(qiáng)神經(jīng)與經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射，更好地發(fā)揮舒筋通絡(luò)的作用。②砭石具有感應(yīng)增溫、極寬的紅外輻射頻帶和超聲脈沖等獨(dú)特的物理性質(zhì)。當(dāng)砭石與皮膚摩擦?xí)r，就可產(chǎn)生具有疏通經(jīng)絡(luò)的超聲脈沖，同時(shí)由于砭石的紅外輻射頻帶極寬，可通過(guò)吸收人體的熱量，將其轉(zhuǎn)化成對(duì)身體有益的遠(yuǎn)紅外線向人體輻射，可使局部皮膚溫度增高0.5 ℃～2.0 ℃，起到加速血液循環(huán)、改善微循環(huán)的作用，從而能更好地促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

3.2 砭石穴位按摩對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響 本次研究結(jié)果顯示：干預(yù)4周后，砭石按摩組患者的MBI評(píng)分提高更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因此，與徒手穴位按摩和基礎(chǔ)治療護(hù)理相比，砭石按摩更能提高患者的日常生活活動(dòng)能力。分析其原因可能為：上肢FMA-UE評(píng)分與MBI評(píng)分呈正相關(guān)，這與陳鋼妹等[7]研究結(jié)論一致。上肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)，日常生活活動(dòng)能力就越高[8]。砭石按摩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能改善最為顯著，所以能夠直接促進(jìn)該組的日常生活活動(dòng)能力明顯改善。

本研究的不足之處在于本課題均以量表作為評(píng)價(jià)，未進(jìn)行影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查，客觀性不足；課題未詳細(xì)、系統(tǒng)地進(jìn)行辨證分型，缺乏針對(duì)性；研究周期及觀察時(shí)間較短，未能在干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行隨訪。今后擬延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加影像學(xué)檢查等，進(jìn)一步研究和探索砭石療法的作用及機(jī)制。