汪碩敏 夏云紅

癌痛教學(xué)是腫瘤學(xué)教學(xué)的重要組成部分。在傳統(tǒng)的癌痛教學(xué)中，講授型學(xué)習(xí)（LBL教學(xué)法）是教師系統(tǒng)地講解理論知識，實習(xí)同學(xué)被動地聽講，容易使教學(xué)過程形式化，大大降低了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性。因此，優(yōu)化癌痛教學(xué)模式，提高癌痛教育效果，不僅可以為實習(xí)同學(xué)今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)，也是提高癌痛患者治療水平的必要途徑。案例教學(xué)法（CBL教學(xué)法）是一種情景式教學(xué)方法，是溝通理論與實踐、能夠把感受性和認知性學(xué)習(xí)方式融合起來的一種教學(xué)方法[1]，能培養(yǎng)學(xué)習(xí)者具備初始職業(yè)技能。但CBL教學(xué)法對實習(xí)同學(xué)的主動性和教師的能力有更高的要求[2]。Seminar（研討會）教學(xué)法是一種在歐美國家大學(xué)課堂中踐行的教學(xué)方式或?qū)W術(shù)交流方法，是學(xué)生為研究某一問題而與教師、專家共同討論的一種互動式的教學(xué)方法[3-4]。本研究采用Seminar和CBL教學(xué)法有機結(jié)合的教學(xué)模式（CBL-Seminar教學(xué)法），探討在腫瘤科實習(xí)教學(xué)中，腫瘤疼痛教學(xué)CBL-Seminar教學(xué)法的教學(xué)效果及其是否優(yōu)于LBL教學(xué)法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年1月在本醫(yī)院北區(qū)腫瘤科實習(xí)的80名本科臨床實習(xí)生為研究參與者。在入科前，所有實習(xí)生都有相似的癌痛知識背景，并接受了涵蓋一般臨床醫(yī)學(xué)知識和基本臨床操作技能的崗前培訓(xùn)和考核。隨后將其隨機分為CBL-Seminar教學(xué)法研討組（觀察組）和LBL教學(xué)法研討組（對照組），每組40名學(xué)生。觀察組學(xué)生平均年齡（24.2±2.5）歲，男22例，女18例；對照組學(xué)生平均年齡（24.5±2.7）歲，男23例，女17例。兩組學(xué)生均完成了職前訓(xùn)練和評估[（81.8±8.0）分vs（81.2±8.1）分]，其年齡、性別、職前訓(xùn)練得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)計劃設(shè)計教學(xué)內(nèi)容。教材采用國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018版）》。教師制定具體的教學(xué)計劃，選擇教學(xué)案例，確定教學(xué)實施過程。腫瘤科教研室老師均為高級主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。整個教學(xué)活動由課堂教學(xué)和教學(xué)查房組成，并進行相應(yīng)的考核。

1.2.1 對照組采用LBL法 采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，是以教師為主體，以講課為中心，采取全程灌輸式教學(xué)。腫瘤科教研室老師在課前準備講座，制作幻燈片。講座結(jié)束后，學(xué)生們陪同老師進行教學(xué)查房。理論教學(xué)以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，包括癌痛的機制與分類、癌痛評估與治療、患者與家庭教育及隨訪。詳細講解重點和難點，加強學(xué)生對重要知識的理解和記憶。

1.2.2 觀察組采用CBL-Seminar教學(xué)法 ①教師課前準備：教師根據(jù)教學(xué)大綱確定學(xué)習(xí)討論的主題，并根據(jù)主題選擇教學(xué)案例。課題和病例的內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于癌痛機制和分類、癌痛評估和治療、患者和家屬隨訪等。學(xué)生課前準備：課前教師將課題和病例分發(fā)給學(xué)生，并提供相關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)資料（癌癥疼痛診斷與治療說明和病例資料）。學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)資料，查閱相關(guān)文獻，在小組內(nèi)部進行討論和交流，收集的資料進行匯總，制作多媒體課件。在這個過程中，老師可進行跟蹤指導(dǎo)，學(xué)生有問題也可聯(lián)系老師。②課堂教學(xué)：首先，教師簡單介紹課題內(nèi)容，進行案例模擬，或帶領(lǐng)學(xué)生進行教學(xué)查房。實習(xí)同學(xué)以多媒體課件的形式匯報對課題和案例的研究情況，提出學(xué)習(xí)過程中得出的結(jié)論、未解決的問題。報告結(jié)束后，教師和其他實習(xí)同學(xué)討論，提出問題或補充的主題和案例，匯報同學(xué)回答來自教師的問題。在討論過程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生深入討論，控制討論的節(jié)奏。最后，教師對學(xué)生的陳述和討論進行綜合評價，系統(tǒng)總結(jié)，回答問題，并提出改進建議。

1.3 教學(xué)效果評價 對兩組實習(xí)同學(xué)進行出科考試、阿片類藥物使用態(tài)度調(diào)查和實習(xí)同學(xué)反饋問卷調(diào)查（自我評價與滿意度評價），以結(jié)果作為評價指標進行教學(xué)效果評估。①出科考試：課程結(jié)束后進行一次考試，考試內(nèi)容包括理論知識、案例分析和臨床實踐三部分，分數(shù)分別為40分、30分和30分，滿分100分。理論知識和案例分析是一種閉卷考試，考察學(xué)生對癌痛基本知識的理解和掌握，以及對癌痛病例的診斷和治療進行分析和概念化的能力。臨床實踐是通過典型癌痛病例的臨床檢查，檢驗學(xué)生診斷和治療患者的綜合能力。②阿片類藥物使用態(tài)度調(diào)查：采用一份由四個問題組成的問卷調(diào)查實習(xí)同學(xué)對阿片類藥物使用的態(tài)度（從非常不同意到非常同意）。問題如下：我認為阿片類藥物對患者的健康有害；我擔(dān)心阿片類藥物成癮；我害怕阿片類藥物的副作用；我認為阿片類藥物的劑量應(yīng)該低于規(guī)定的劑量。③自我評價與滿意度評價：通過問卷讓兩組學(xué)生對教學(xué)方法和教學(xué)滿意度進行匿名評價。④對教學(xué)方法評價：包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高分析和解決問題的能力、提高理論知識掌握、提高臨床思維能力、提高臨床實踐能力。評價分為非常同意、同意、不確定、不同意和非常不同意。對教學(xué)滿意度評價主要包括以下三個方面：總體滿意度、教學(xué)方法滿意度和教師績效滿意度。評價分為非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。學(xué)生考試平均成績數(shù)值資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生出科考試評分比較 觀察組學(xué)生的病例分析、臨床實踐及綜合評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組學(xué)生理論知識得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生出科考試評分比較（，分）

表1 兩組學(xué)生出科考試評分比較（，分）

考核項目觀察組對照組tP病例分析25.2±2.721.2±2.95.424＜0.05臨床實踐25.1±2.120.8±2.96.474＜0.05理論知識34.3±2.533.6±4.40.7280.470綜合評分84.5±5.075.7±5.16.814＜0.05

2.2 兩組學(xué)生對阿片類藥物態(tài)度的比較 對四個關(guān)于使用阿片類藥物的問題，對照組有更多的誤解，與觀察組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組學(xué)生對阿片類藥物態(tài)度的比較 例(%)

2.3 兩組學(xué)生對學(xué)習(xí)方法評價的比較 觀察組學(xué)生在提高自主學(xué)習(xí)能力、提高分析解決問題能力、提高臨床思維能力、提高臨床實踐能力四個方面均優(yōu)于對照組（P＜0.001）；在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和增強理論知識方面，兩組間無顯著性差異（P＞0.05），見表3。與對照組相比，對提高臨床思維和臨床實踐技能有強烈認同和一致認同的實習(xí)同學(xué)，在病例分析和臨床實踐考試中表現(xiàn)較好。

表3 兩組學(xué)生對學(xué)習(xí)方法評價的比較 例(%)

2.4 兩組學(xué)生滿意度比較 觀察組學(xué)生對教學(xué)整體、教學(xué)方法、教師績效的滿意度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），見表4。

表4 兩組學(xué)生滿意度比較 例(%)

3 討 論

3.1 三種教學(xué)法的比較 講授式教學(xué)法是以教師為主體，以講課為中心，采取全程灌輸式教學(xué)。目前仍為應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法，但教學(xué)效果相對不佳。案例學(xué)習(xí)是一種以案例為中心的教學(xué)方法，教師引導(dǎo)學(xué)生圍繞案例發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題。通過使用真實的臨床案例，將理論與實踐聯(lián)系起來，幫助學(xué)生為臨床實踐做好準備[5]。優(yōu)點是可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、知識掌握的持久性、激發(fā)學(xué)生自我評價和反思的能力、激發(fā)學(xué)生批判性思維[6]。Seminar教學(xué)法以小組為單位，在教師的指導(dǎo)下討論分配的問題和問題，學(xué)生在專家的指導(dǎo)下參加討論。與傳統(tǒng)的LBL方法相比，Seminar教學(xué)法具有啟發(fā)性和學(xué)術(shù)性等特點，這種方法可以充分挖掘?qū)W生和教師的學(xué)術(shù)潛力，加深對科研問題的理解，使教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”找到最佳匹配，達到最佳的教學(xué)效果。還具有互動性、民主性、激勵性，圍繞教學(xué)內(nèi)容學(xué)生享有充分的話語權(quán)和表達權(quán)，以尊重、平和的態(tài)度進行教學(xué)溝通和學(xué)術(shù)討論，為學(xué)生建構(gòu)了一個開放的、寬松的、積極的學(xué)習(xí)空間，能有效地激發(fā)學(xué)生的求知欲望和認識到寬廣知識視域的必要性，幫助學(xué)生充分理解和吸收知識。還能激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造動機和創(chuàng)造性思維，可以充分挖掘教師和學(xué)生兩方面的學(xué)理潛能，促使他們對教學(xué)內(nèi)容進行學(xué)理探究[7]。

3.2 CBL-Seminar教學(xué)法可提高教學(xué)效果 Seminar與CBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)方式在實現(xiàn)教學(xué)目標方面具有優(yōu)勢，本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生在出科考試中，在病例分析和臨床實踐方面的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組。Liu C等[8]研究也發(fā)現(xiàn)Seminar結(jié)合CBL方法可以提高不同學(xué)科學(xué)生的案例分析和臨床實踐成績。比較兩組學(xué)生的阿片類藥物使用態(tài)度,我們還可以看到，接受LBL教學(xué)法教學(xué)的實習(xí)同學(xué)方法有更多的誤解，對癌癥疼痛的認知傾向于消極，將所學(xué)知識快速應(yīng)用于臨床實踐方面存在較大困難。觀察組學(xué)生認為CBL-Seminar教學(xué)方法能提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析和解決問題的能力、臨床思維能力和臨床實踐能力。而且觀察組中對提高臨床思維和臨床實踐技能有強烈認同和一致認同的實習(xí)同學(xué)，在病例分析考試和臨床實踐考試中分別取得了較好的成績。因此，CBLSeminar教學(xué)法能導(dǎo)致學(xué)生在考試中的病例分析和臨床實踐的表現(xiàn)更好，提高臨床思維和臨床實踐能力。

3.3 CBL-Seminar教學(xué)法具有一定的局限性 作為一種新的教學(xué)模式，該教學(xué)法應(yīng)用仍面臨許多困難[9]，比如從學(xué)生的角度來看，課前大量查閱文獻和自主合作學(xué)習(xí)的工作量可能會增加學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔(dān)，甚至在部分學(xué)生中產(chǎn)生阻力;學(xué)生知識的深度和廣度有限，可能會影響他們對主題的理解;一些學(xué)生習(xí)慣了灌輸式的教育，他們的主動性不夠強，難以做好充分的課前準備。對帶教老師來說，新的教學(xué)模式要求他們不僅要有豐富的臨床知識，還要有較強的引導(dǎo)能力，鼓勵每一個學(xué)生主動學(xué)習(xí)知識，善于從學(xué)生的觀點和意見中發(fā)現(xiàn)問題，給出合理的回答和總結(jié)，并保證課程順利進行。本研究探討癌痛教育的教學(xué)設(shè)置選擇癌痛管理課程的原因如下:癌痛管理課程內(nèi)容適中，避免學(xué)生備課負擔(dān)過重，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性;癌痛相關(guān)概念貼近日常生活，通俗易懂;癌癥疼痛管理更注重實踐掌握，可依靠學(xué)生的主觀能動性和協(xié)同實踐能力;癌癥疼痛是腫瘤學(xué)臨床實踐中的高發(fā)事件，這意味著教師通常具有豐富的臨床經(jīng)驗，能夠從個人經(jīng)驗中對實習(xí)同學(xué)提供明確的指導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組實習(xí)同學(xué)對整體教學(xué)、教學(xué)方法及教師教學(xué)表現(xiàn)的滿意度均高于對照組學(xué)生，我們推斷CBL-Seminar教學(xué)法在癌癥疼痛教育可能是更好的教學(xué)手段。當(dāng)然，本研究可能存在一些局限性。由于教研室要求的教學(xué)進度，在本研究中不可能由同一位教師同時教授LBL組和CBLSeminar教學(xué)法組，雖然本研究選擇的每位教師都具有相似的教學(xué)經(jīng)驗和能力，以減少不同教師之間的教學(xué)差異對研究結(jié)果的影響，但教師之間的教學(xué)差異仍可能影響研究的結(jié)果。

綜上所述，CBL-Seminar教學(xué)法在腫瘤科教育培養(yǎng)方面優(yōu)于LBL教學(xué)法，在腫瘤科實習(xí)教學(xué)中更能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和綜合素質(zhì)，同時也可以提升教師的素質(zhì)和教學(xué)能力，進而提高教學(xué)質(zhì)量，值得在腫瘤科教學(xué)中進一步應(yīng)用和推廣。