馬曉婧 付云柯 郝春香 米衛(wèi)東 張昌盛

近年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）在中國各地區(qū)三甲醫(yī)院廣泛開展實(shí)施。對于麻醉科規(guī)培教學(xué)內(nèi)容而言，最基礎(chǔ)也是最關(guān)鍵的一環(huán)，就是氣管插管的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐技能的培訓(xùn)。特別是剛剛進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)的非麻醉專業(yè)規(guī)培生，氣管插管過程中難免存在緊張情緒，加之操作生疏，其所需時間可能更長，嘗試次數(shù)也可能更多[1]。但是，由于全麻后行氣管插管過程中的患者無自主呼吸，呼吸暫停時間的延長即意味著肺泡氧分壓下降，進(jìn)而血氧飽和度（SaO2）及動脈氧分壓（PaO2）下降，嚴(yán)重時可導(dǎo)致不良后果。因此，如何在保證患者安全性（如如何增加安全呼吸暫停時間，即患者從通氣終止到達(dá)到氧飽和度極限90%所需的時間）的同時最大限度地提高規(guī)培生的帶教效果，對于麻醉科氣管插管教學(xué)來說是迫在眉睫的問題。

目前，氣管插管前常用的通氣方法是在給予全麻藥及肌松藥后，在患者意識消失后應(yīng)用純氧行面罩加壓通氣。但是，全麻藥及肌松藥會引發(fā)呼吸肌松弛，使膈肌上移，肺容積減少，導(dǎo)致重力依賴側(cè)的有效肺容量減少，進(jìn)而影響患者的通氣效率[2]。有研究表明，在麻醉誘導(dǎo)面罩通氣過程中應(yīng)用呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）可減少肺不張的形成，進(jìn)而延長氣管插管期間的安全呼吸暫停時間。本研究探討全麻誘導(dǎo)面罩通氣過程中合并PEEP對安全呼吸暫停時間的影響，以及合并PEEP的面罩通氣模式在規(guī)培生培訓(xùn)中應(yīng)用的效果及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻、隨機(jī)、對照試驗(yàn)。通過中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫審號：#S2021-489-01），并取得每名受試患者知情同意。2021年11月-12月，選取在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生10名（女6人，男4人），采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組：即應(yīng)用PEEP的面罩通氣組（P組）5人；傳統(tǒng)未應(yīng)用PEEP的面罩通氣組（T組）5人。①規(guī)培學(xué)員納入標(biāo)準(zhǔn)：外科輪轉(zhuǎn)規(guī)培學(xué)員（非麻醉專業(yè)），缺乏相關(guān)實(shí)踐氣管插管經(jīng)驗(yàn)；主動自愿參與培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已基本熟悉氣管插管技術(shù)；依從性差。同時，將擬擇期行全身麻醉氣管插管的患者30人，采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法平均分成兩組（每組15人）。②受試患者納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉學(xué)協(xié)會（ASA）Ⅰ-Ⅱ級；年齡18～60歲；體質(zhì)指數(shù)小于35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：留置鼻胃管、可預(yù)期的困難氣道、阻塞性睡眠呼吸暫停等；研究者認(rèn)為存在其他研究風(fēng)險因素的。

1.2 方法 入組規(guī)培生均由同一名有五年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的主治麻醉醫(yī)師帶教和培訓(xùn)。兩組規(guī)培生均完成相關(guān)理論知識授課，了解人體氣道解剖結(jié)構(gòu)，雙手面罩通氣及氣管插管操作要點(diǎn)，并均完成人體模型面罩通氣及氣管插管考核，合格后進(jìn)入手術(shù)室行實(shí)際操作培訓(xùn)。

1.2.1 麻醉管理培訓(xùn)過程 納入學(xué)員在帶教的主治麻醉醫(yī)師督導(dǎo)下，每人根據(jù)各自分組情況，完成3位患者的氣管插管。規(guī)培學(xué)員未被告知其具體分組情況和患者采用的面罩通氣策略?；颊呷胧液蠼㈧o脈通道，行常規(guī)監(jiān)護(hù)，在局麻下行橈動脈穿刺置管檢測動脈壓并留取患者吸入空氣時的血?dú)夥治觯ˋBG1）。之后于平臥位吸空氣下行常規(guī)全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)前將呼吸回路進(jìn)行預(yù)充氧，當(dāng)患者意識消失后，行雙手面罩通氣。麻醉誘導(dǎo)用藥為：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.25 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置為：容量控制模式，吸入氧濃度100%，新鮮氣體流量：10 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min。P組患者采用6 cmH2O的PEEP；T組患者不采用PEEP。在面罩通氣過程中，兩組患者均采用了Guedel口咽通氣道以保證通氣效率，當(dāng)呼吸機(jī)端測得的呼氣末氧濃度（EtO2）大于85%時視為通氣成功。兩組患者均予環(huán)甲膜壓迫防止胃脹氣與返流誤吸。當(dāng)3分鐘通氣結(jié)束后采集第二次血?dú)夥治觯ˋBG2）。通氣結(jié)束后，兩組規(guī)培生在沒有帶教麻醉醫(yī)生輔助的情況下采用普通喉鏡行單腔氣管插管。如規(guī)培生在SpO2降至96%以前完成氣管插管則算插管成功，如當(dāng)SpO2降至96%仍未成功，則由帶教醫(yī)師行氣管插管。插管成功后，等待患者氧飽和指數(shù)（SpO2）降至90%時給予氣管插管連接呼吸機(jī)。記錄呼吸暫停開始至SpO2降至96%的時間（T100-96）及SpO2從96%下降至90%的時間（T96-90）。SpO2達(dá)到90%后連接呼吸機(jī)后行常規(guī)機(jī)械通氣。

1.2.2 培訓(xùn)效果評價 ①帶教評估：培訓(xùn)前后對兩組規(guī)培生進(jìn)行理論基礎(chǔ)及實(shí)踐技能考核，各100分。理論試題從本科題庫隨機(jī)抽選，實(shí)踐技能考核由對分組不知情且未參與培訓(xùn)的另一位主治以上麻醉醫(yī)師執(zhí)行。②自我評估：自制李克特5級量表[3]，培訓(xùn)前后由規(guī)培學(xué)員自行打分。量表內(nèi)容包括五個方面：理論知識水平、氣道管理水平、面罩通氣與氣管插管能力、手術(shù)室內(nèi)常規(guī)插管的自信心、臨床技能學(xué)習(xí)積極性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）、百分比等表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，各組培訓(xùn)前后成績、自我評估成績及血?dú)夥治鼋Y(jié)果采用重復(fù)測量方差分析，李克特量表采用Frequencies頻數(shù)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組學(xué)員的培訓(xùn)前理論基礎(chǔ)及實(shí)踐技能考核成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。P組學(xué)員中8名男性，7名女性，平均年齡（54.5±12.2）歲，BMI（24.6±3.8）kg/m2；T組學(xué)員中8名男性，7名女性，平均年齡（53.5±13.6）歲，BMI（25.7±3.0）kg/m2。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組呼吸暫停時間比較 對比P組和T組的呼吸暫停時間T100-90可發(fā)現(xiàn)，P組為（363.1±85.3）s，T組為（284.4±101.2）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.301，P=0.029）。進(jìn)一步對比T100-96發(fā)現(xiàn)，P組為（287.3±69.1）s，T組為（214.4±80.2）s，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.666，P=0.013）；對比T96-90，P組為（75.8±27.7）s，T組為（70.0±31.8）s，兩組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.533，P=0.598）。P組的安全呼吸暫停時間顯著長于T組，主要體現(xiàn)為P組患者T100-96時間明顯延長。見表1。

表1 兩組呼吸暫停時間比較（，s）

表1 兩組呼吸暫停時間比較（，s）

P組：應(yīng)用PEEP的面罩通氣組；T組：傳統(tǒng)未應(yīng)用PEEP的面罩通氣組。T100-96：呼吸暫停開始至SpO2降至96%的時間；T96-90 SpO2從96%下降至90%的時間；T100-90呼吸暫停開始至SpO2下降至90%的時間

組別nT100-96T96-90T100-90 P組15287.3±69.175.8±27.7363.1±85.3 T組15214.4±80.270.0±31.8284.4±101.2 t 2.6660.5332.301 P 0.0130.5980.029

2.3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 對比兩組的血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前吸空氣時（ABG1），兩組的氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。面罩通氣后即刻（ABG2），P組患者PaO2為（391.4±50.4）mmHg，T組患者PaO2為（334.9±58.2）mmHg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.842，P=0.008），但PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。P組面罩通氣后的氧合水平顯著高于T組。見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（，mmHg）

表2 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（，mmHg）

注：P組：應(yīng)用PEEP的面罩通氣組；T組：傳統(tǒng)未應(yīng)用PEEP的面罩通氣組。ABG1：麻醉誘導(dǎo)前吸空氣時的血?dú)饨Y(jié)果；ABG2：面罩通氣后即刻的血?dú)饨Y(jié)果。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別n時間點(diǎn)t0.2212.8420.1080.268 P0.8270.0080.9150.791 PaO2PaCO2 ABG1ABG2ABG1ABG2 P組1590.7±10.0391.4±50.438.2±3.039.5±2.4 F315.1693.684 P＜0.0010.076 T組1589.8±11.4334.9±58.238.3±3.839.3±3.0 F 441.5742.057 P＜0.0010.173組間比較

2.4 帶教培訓(xùn)效果 比較兩組氣管插管成功率，即SpO2降至96%前成功完成氣管插管的比例：P組為100%（15/15），T組為86.7%（13/15）。比較理論基礎(chǔ)及實(shí)踐技能考核成績發(fā)現(xiàn)，兩組培訓(xùn)均有良好的效果，培訓(xùn)后兩組成績均有提高（P＜0.05），但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 規(guī)培生理論基礎(chǔ)及實(shí)踐技能考核成績比較（，分）

表3 規(guī)培生理論基礎(chǔ)及實(shí)踐技能考核成績比較（，分）

注：P組：應(yīng)用PEEP的面罩通氣組；T組：傳統(tǒng)未應(yīng)用PEEP的面罩通氣組

組別培訓(xùn)前培訓(xùn)后FP P組52.8±9.781.2±3.327.8510.006 T組54.8±13.073.8±8.79.2330.038組間比較t-0.2761.912 P0.7890.092

2.5 規(guī)培學(xué)員自我評價培訓(xùn)效果 兩組學(xué)員培訓(xùn)前各項(xiàng)評分無明顯差異。培訓(xùn)后，兩組學(xué)員各項(xiàng)評分均出現(xiàn)提高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。其中P組學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后，在面罩通氣及氣管插管能力、手術(shù)室內(nèi)插管的自信心、臨床技能學(xué)習(xí)積極性三項(xiàng)較T組學(xué)員明顯增加（P＜0.05）。見表4。

表4 應(yīng)用李克特表進(jìn)行培訓(xùn)效果自我評價的比較（，分）

表4 應(yīng)用李克特表進(jìn)行培訓(xùn)效果自我評價的比較（，分）

注：P組：應(yīng)用PEEP的面罩通氣組；T組：傳統(tǒng)未應(yīng)用PEEP的面罩通氣組

組別時間點(diǎn)理論知識水平氣道管理水平面罩通氣與氣管插管能力臨床技能學(xué)習(xí)積極性P組培訓(xùn)前2.0±1.01.6±0.92.0±0.72.4±1.14.0±1.6培訓(xùn)后8.2±0.87.2±1.98.4±1.18.6±0.59.4±0.9 F 71.18532.66773.143160.16733.907 P 0.0010.0050.0010.0000.004 T組培訓(xùn)前2.0±0.71.6±0.911.4±0.51.8±0.83.4±1.1培訓(xùn)后7.8±0.86.6±1.16.4±1.17.0±1.07.8±0.8 F 240.28662.500125.000193.143121.000 P＜0.0010.001＜0.001＜0.001＜0.001手術(shù)室內(nèi)常規(guī)插管的自信心組間比較培訓(xùn)前t0.0000.0001.5000.9490.688 P1.0001.0000.1720.3710.511培訓(xùn)后t0.7560.6002.7743.1382.921 P0.4710.5650.0240.0140.019

3 討 論

對于手術(shù)室內(nèi)的全身麻醉，氣管插管是氣道管理及防止患者缺氧的關(guān)鍵步驟。其中，氣管插管前的去氮給氧是一種被廣泛認(rèn)可的策略，其目的是增加體內(nèi)的氧氣儲備，減慢呼吸暫停過程中動脈血紅蛋白去飽和的速度。氣管插管前安全呼吸暫停時間一般指患者血氧飽和度低至90%的時間，當(dāng)患者的飽和度低于90%時，就會進(jìn)入氧血紅蛋白解離曲線的陡峭部分，患者氧飽和度就可能在數(shù)分鐘內(nèi)下降到臨界水平[4]。因此，保證充足的安全呼吸暫停時間，才能提高氣管插管成功率。

本研究結(jié)果表明，在全麻誘導(dǎo)后機(jī)械通氣階段，對比傳統(tǒng)無PEEP的通氣模式，合并PEEP組的安全呼吸暫停時間平均延長78.67 s，說明給予適當(dāng)?shù)腜EEP可明顯延長安全呼吸暫停時間并改善機(jī)體氧供。有研究表明，應(yīng)用PEEP可使非肥胖患者的安全呼吸暫停持續(xù)時間增加2分鐘以上，在病理性肥胖患者中增加1分鐘左右[5]。此現(xiàn)象可由兩種機(jī)制解釋：首先，呼氣末正壓可以開放肺泡，減少肺不張的形成，增加了功能殘氣量，進(jìn)而提高肺內(nèi)氧儲備[6]。其次，肺不張的減少也會減少肺內(nèi)分流[7]。而本研究中P組在通氣后PaO2的升高可能反映了P組對比T組有更低的肺內(nèi)分流。基于以上機(jī)制，PEEP可增加機(jī)體的供氧量，減少肺內(nèi)分流，延長安全呼吸暫停的時間，增加麻醉誘導(dǎo)氣管插管時間的安全范圍。

對于非困難氣道患者，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)的氣管插管所需時間為22 s（25～75 th區(qū)間，16～36 s）[8]，但是對于缺乏相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)師而言，插管時間可能需要數(shù)分鐘，這可能是由于不熟悉氣道構(gòu)成、口咽部解剖、喉鏡操作方式等多種原因所致。本研究中，我們對非麻醉專業(yè)規(guī)培學(xué)員先進(jìn)行了摸底理論基礎(chǔ)知識及實(shí)踐技能考試及自我評估，在進(jìn)入手術(shù)室前對兩組學(xué)員完善了理論及技能培訓(xùn)，兩組培訓(xùn)方法對缺乏氣管插管經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員都有良好的培訓(xùn)效果。但是在面罩通氣過程中應(yīng)用PEEP組的培訓(xùn)效果優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)組，主要體現(xiàn)在氣管插管成功率更高，同時在培訓(xùn)后的規(guī)培學(xué)員自我評估中面罩通氣及氣管插管能力、手術(shù)室內(nèi)插管的自信心、臨床技能學(xué)習(xí)積極性等方面提高更為明顯。本研究中出于安全性考慮，將面罩通氣后SpO2降至96%設(shè)為極限，如規(guī)培學(xué)員在此之前未能成功完成氣管插管，則由專職帶教的麻醉醫(yī)師接手進(jìn)行插管。而相較常規(guī)培訓(xùn)方法，P組在SpO2由100%降至96%的時間增長大于1分鐘（平均延長72.8 s），因此對于非麻醉專業(yè)無氣管插管經(jīng)驗(yàn)的規(guī)培學(xué)員來說，此方法一方面提供了更長的插管時間，另一方面也使其降低了對氣管插管的恐懼心理，增強(qiáng)了氣管插管的自信心，提高了麻醉相關(guān)技能操作的積極性。

本研究的局限性在于僅適用于充分禁食水的擇期手術(shù)患者。對于急診、飽胃、胃排空受限等患者，在建立安全氣道之前，合并PEEP的面罩通氣有可能加重胃脹氣，進(jìn)而增加反流誤吸等風(fēng)險。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)全麻誘導(dǎo)后面罩通氣階段給予適當(dāng)PEEP可明顯延長安全呼吸暫停時間，改善患者氧合。同時對于缺乏氣管插管經(jīng)驗(yàn)的規(guī)培學(xué)員來說，此方法可提高為非可預(yù)計(jì)的困難氣道患者行氣管插管的成功率，且比傳統(tǒng)方法更有利于培養(yǎng)學(xué)員積極的學(xué)習(xí)態(tài)度。