武丹娜 沈瑞紅 趙偉鵬 張捧娃

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 石家莊 050011;2.山東省德州市肛腸醫(yī)院肛腸科,山東 德州 253000;3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科,河北 石家莊 050011)

肩手綜合征是常見的卒中并發(fā)癥,一般在卒中后1～3個月內(nèi)發(fā)病[1-2],早期以肩手部疼痛、水腫、活動范圍受限為主要特征,后期以手部關(guān)節(jié)攣縮、功能障礙為主要表現(xiàn),發(fā)病率為12.6%～76%[3]。目前,針對卒中后肩手綜合征的主要康復(fù)措施有體位擺放、主被動活動、向心性加壓纏繞等,近年來神經(jīng)節(jié)阻滯、高壓氧、鏡像反饋療法等也在臨床逐漸開展[4]。針灸、康復(fù)鍛煉、經(jīng)顱磁腦反射電療儀等治療方式也可用于卒中后肩手綜合征患者,但何種治療方式能更好地改善患者預(yù)后,促進運動功能恢復(fù),目前尚未有統(tǒng)一的定論。本研究通過分析評估,在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)顱磁腦反射電療儀治療卒中后肩手綜合征30例,并與聯(lián)合針刺治療30例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年9月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中后肩手綜合征患者60例,男30例,女30例,腦梗死55 例,腦出血5 例,采用隨機數(shù)字表法分2組。治療組30例,男15例,女15例;年齡49～70歲,平均(59.5±10.7)歲;病程22～36天,平均(29.1±6.9)天;腦梗死28例,腦出血2例。對照組30例,男15例,女15例;年齡45～68歲,平均(58.2±9.7)歲;病程23～34天,平均(28.5±5.1)天;腦梗死27例,腦出血3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中的西醫(yī)診斷參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]。肩手綜合征的診斷參照《腦卒中的康復(fù)評定與治療》[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為首次卒中,且患者生命體征平穩(wěn),意識清醒;肩手綜合征分期為Ⅰ期;無針灸、經(jīng)顱磁腦反射電療儀治療禁忌證,如患側(cè)上肢無血栓、傷口及感染;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病;合并急性感染性疾病或嚴(yán)重慢性病者;認(rèn)知障礙者;合并有關(guān)節(jié)骨折、脫位、外傷及肩周炎等。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)康復(fù)鍛煉。①良肢位擺放：包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位,指導(dǎo)并協(xié)助患者,每隔2 h更換姿勢,以上3種擺放姿勢要盡量做到位。②上肢康復(fù)訓(xùn)練：包括上肢關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練和被動訓(xùn)練,維持正確的運動模式,提高關(guān)節(jié)活動度,以緩解肌肉緊張和疼痛;配合作業(yè)療法,提高肩關(guān)節(jié)與上肢的運動功能[8]。

1.3.1 對照組 予針刺治療。取穴：患側(cè)肩髃、曲池、肩髎、合谷、外關(guān)、后溪。操作：協(xié)助患者取仰臥位,充分暴露待針刺部位,用酒精棉簽常規(guī)消毒穴位,用0.30 mm×40 mm一次性針灸針快速刺入所選穴位,針刺深度 6～33 mm,行平補平瀉手法。留針30 min,每日1次。12天為1個療程,間隔3天后再進行第2個療程,治療2個療程。

1.3.2 治療組 予經(jīng)顱磁腦反射電療儀治療。方法：用75%酒精棉球?qū)颊邇蓚?cè)耳后乳突表皮(位于兩耳后和耳道平行的突出區(qū)域)及患側(cè)肢體進行清潔消毒,貼上經(jīng)顱磁腦反射電療儀(NK-IC型,石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司)體表粘貼電極片(電極片符合GB/T16175-2008《醫(yī)用有機硅材料生物學(xué)評價試驗方法》的要求),可用醫(yī)用膠帶將電極輔助固定。耳后治療線(為一紅頭一黃頭線)連接導(dǎo)聯(lián)線,扣牢固定于耳后乳突處,肢體治療線(肢體Ⅰ治療線為兩根白色線,肢體Ⅱ治療線為兩根黑色線)與肢體電極尾線插孔連接固定于患側(cè)肢體橈側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕伸肌,強度在患者承受范圍內(nèi)越大越好,耳后頻率越高,患者刺激感越弱,頻率越低,患者刺激感越強,具體數(shù)值以患者舒適為度,一般設(shè)為“4”或“5”。治療初期,磁療強度選擇1檔,患者適應(yīng)后可根據(jù)患者的舒適度調(diào)節(jié)強度和頻率。治療過程中應(yīng)注意電極片必須與皮膚充分均勻接觸,并固定良好。每日1次,每次30 min,12天為1個療程,間隔3天后再進行第2個療程,治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后患肢疼痛、肩手水腫及上肢運動功能變化。①患肢疼痛。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行疼痛程度評定,評分范圍為0～10分,無痛為0分,劇痛為10分[9]。②肩手水腫。0分：無腫脹;2分：輕度腫脹,關(guān)節(jié)局部軟組織凹陷;4分：中度腫脹,皮膚紋路變淺甚至消失,可有按壓凹陷;6分：重度腫脹,皮膚紋路消失,繃緊發(fā)亮,關(guān)節(jié)積液腫脹高出鄰近骨面[10]。③上肢運動功能。采用Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分(FMA-UE)評價,包括患側(cè)上肢運動、關(guān)節(jié)活動度、協(xié)調(diào)能力等共33項、66分,分?jǐn)?shù)越高則運動功能越好[11]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失,活動功能無明顯受限,手部小肌肉無萎縮;有效：關(guān)節(jié)水腫改善,疼痛基本緩解,活動功能輕度受限,手部小肌肉萎縮不明顯;無效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛無明顯緩解,活動功能明顯受限,手部小肌肉逐漸萎縮[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.7%(29/30),對照組總有效率86.7%(26/30),2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組高于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分,

2.3 2組治療前后肩手水腫評分比較 2組治療后肩手水腫評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后肩手水腫評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肩手水腫評分比較 分,

2.4 2組治療前后FMA-UE評分比較 2組治療后FMA-UE評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后FMA-UE評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FMA-UE評分比較 分,

3 討論

卒中是嚴(yán)重危害人類生命健康的一種疾病,具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點[13],是中國居民死殘的首位病因[14]。肩手綜合征是卒中最常見的并發(fā)癥之一,也是卒中患者康復(fù)的重要障礙之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后肩手綜合征的發(fā)病機制較為復(fù)雜,大致可分為神經(jīng)因素和機械因素,常見的病理因素如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂、肌腱炎、肌張力異常、臂叢神經(jīng)及其周圍神經(jīng)損傷、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、中樞疼痛及超敏反應(yīng)等[15]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可降低卒中后肩手綜合征患者的致殘率,有效改善預(yù)后[16]。因此,本研究選取肩手綜合征Ⅰ期患者作為研究對象。

經(jīng)顱磁電刺激技術(shù)起源于上世紀(jì)80年代,屬于一種非侵入性腦刺激治療方法,其機制是利用脈沖磁場誘發(fā)的電磁感應(yīng)作用于神經(jīng)系統(tǒng),從而改變腦內(nèi)新陳代謝和電活動,同時調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性,改變腦代謝及腦部血運,進而影響人體神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及基因表達等,可以促進人體神經(jīng)系統(tǒng)生理功能恢復(fù)[17-18]。有研究證實,經(jīng)顱磁電刺激技術(shù)可以通過易化運動傳導(dǎo)通路,重建皮質(zhì)功能,促進突觸生成,進而恢復(fù)卒中后肩手綜合征患者肢體運動功能[19]。

卒中后肩手綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“痹證”范疇?！吨T病源候論》中提到“風(fēng)偏枯者,氣血偏虛……其狀半身不遂,肌肉偏枯,小而痛……”《醫(yī)林改錯》中指出“氣血若為風(fēng)火濕痰阻滯,必有疼痛之癥”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后肩手綜合征的病機為中風(fēng)后機體陰陽失調(diào),氣血虧虛,筋脈失養(yǎng),不榮則痛;或外邪阻滯經(jīng)絡(luò),氣血瘀滯,運行不暢,不通則痛。因此在治療上以榮養(yǎng)氣血、通經(jīng)活絡(luò)為治則。本研究中針刺取穴以手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)穴為主,其循行于上肢、肩胛等部位,發(fā)揮“經(jīng)脈所過,主治所及”的作用。《素問·血氣形志》言“刺陽明出血氣”,故選肩髃、曲池、合谷陽明經(jīng)穴以生氣血,養(yǎng)筋脈,合谷治肌肉痙攣[20]?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》曰“外關(guān)治肘臂不得屈伸,手五指盡痛不能握物……”外關(guān)、肩髎為手少陽三焦經(jīng),兩者相配,可促進手、肩部氣血運行,通經(jīng)活絡(luò)。后溪為手太陽小腸經(jīng)之輸穴,“輸主體重節(jié)痛”,故有通絡(luò)止痛之效。手三陽經(jīng)相互協(xié)調(diào),共奏調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛之效。目前針刺治療卒中后肩手綜合征較為公認(rèn)的機制是：針刺刺激局部豐富的痛覺感受器,使患肢肌肉張力提升,血液循環(huán)改善;針刺亦可促進人體正常的神經(jīng)反射,繼而使尚未完全失去功能的肌肉主動收縮,以促進患肢運動功能的恢復(fù)。還有研究表明,針刺可有效改善交感神經(jīng)障礙,興奮神經(jīng)細胞,恢復(fù)并重建反射弧,同時針刺治療可抑制患側(cè)肢體炎癥反應(yīng),擴張局部血管,促進患肢血液循環(huán),從而恢復(fù)患肢運動功能[21-23]。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后患肢疼痛VAS、肩手水腫評分均低于對照組(P<0.05),FMA-UE評分高于對照組(P<0.05)。表明在康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上,卒中后肩手綜合征患者以經(jīng)顱磁腦反射電療儀治療的效果比針刺治療效果更佳,更能有效改善患者患側(cè)肢體水腫,減輕疼痛,使上肢活動受限減輕甚至消失,從而提升患者的生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量較小,結(jié)果可能存在偏差,今后將對大量患者進行入組研究,以尋找卒中后肩手綜合征更有效的治療方法。