石 容,廖一露,令狐紹容,李宗澤,劉太祥

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科,貴州 遵義 563099)

高度屈光參差是指雙眼等效球鏡度相差2.5～6 D者[1]。角膜接觸鏡和屈光手術(shù)是目前矯正高度屈光參差的主要手段[2]。而對(duì)于有特殊用眼需求的患者而言,屈光手術(shù)則成為必要的選擇。飛秒激光小切口角膜透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)和(implantable contact lens ,ICL/TICL)植入術(shù)是目前矯正近視的主要屈光手術(shù)[3-4]。SMILE手術(shù)適用于中低度近視患者。ICL/TICL植入術(shù)更適用于高度近視患者[5]。但由于ICL/TICL費(fèi)用相對(duì)較高。臨床中部分高度屈光參差的患者常常選擇讓低度數(shù)眼行SMILE手術(shù),高度數(shù)眼行ICL/TICL手術(shù)。目前針對(duì)同一患者雙眼分別行SMILE及ICL/TICL不同手術(shù)矯正后視覺質(zhì)量及視功能如何,鮮有報(bào)道。故此,本團(tuán)隊(duì)擬通過觀察高度近視性屈光參差患者雙眼分別接受不同手術(shù)后雙眼視功能的變化,從雙眼視覺方面評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值,從而為高度近視性屈光參差的患者提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2017年—2021 年在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的近視性屈光參差患者 23例,其中男11例,女12例。雙眼等效球鏡(SE)差均≥2.50D。年齡19～35歲,平均(23.09±4.68)歲。分組:分為SMILE組和ICL/TICL組;將低度數(shù)眼納入SMILE組(n=23);將高度數(shù)眼納入ICL/TICL組(n=23)。SMILE組等效球鏡(-4.33±1.29),行SMILE手術(shù);ICL組等效球鏡(-8.55±1.58),行ICL/TICL術(shù)。所有患者均按手術(shù)指南納入標(biāo)準(zhǔn)。且因經(jīng)濟(jì)原因不接受雙眼植入ICL/TICL而自愿選擇雙眼分別行SMILE和ICL/TICL手術(shù),并簽署知情同意書。該手術(shù)符合赫爾辛基宣言的倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、Pentacam檢查、IOL-Master、眼部B超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼壓、超聲生物顯微鏡檢查(UBM),眼底照相。

1.2.2 調(diào)節(jié)功能檢查 調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude ,AMP)(負(fù)鏡片法)、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(positive relative accommodation/negative relative accommodation,PRA/NRA)、調(diào)節(jié)靈敏度(accommodative infacility,AF)(翻轉(zhuǎn)拍±2.00 D)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(binocular cross-cylinder,BCC)。

1.2.3 融合功能 采用Worth四點(diǎn)檢查。

1.2.4 近立體視 采用顏少明《立體視覺檢測圖》檢測近立體視。

1.2.5 術(shù)后日常生活中視覺功能問卷 該評(píng)價(jià)系統(tǒng)主要參考蘇格蘭 Dundee 大學(xué)[6]所使用的視覺功能評(píng)價(jià)表。問卷中對(duì)日常生活中的各項(xiàng)視覺功能回答滿意和很滿意表示視覺功能夠滿足患者的日常生活。回答差、很差均視為視覺功能障礙。

1.2.6 SMILE手術(shù)方法及步驟 SMILE手術(shù)采用VisuMax全飛秒激光系統(tǒng)(德國蔡司公司),術(shù)前予丙美卡因眼液點(diǎn)眼3次。主要步驟:①吸錐鏡固定眼球;②飛秒激光掃描,切口2.0 mm;③分離透鏡并取出透鏡。手術(shù)由同一名醫(yī)師完成。

1.2.7 ICL/TICL植入手術(shù)方法 術(shù)前1 h用復(fù)方托吡卡胺散瞳,術(shù)前滴表麻藥(丙美卡因)點(diǎn)眼3次。TICL患者術(shù)前行角膜緣標(biāo)記。術(shù)中用 2.8 mm 角膜刀在角膜11∶00點(diǎn)位做透明角膜切口,注入粘彈劑,將ICL/TICL 推注植入前房內(nèi),將腳襻植入虹膜后,調(diào)整晶體至居中位置,TICL將其轉(zhuǎn)至術(shù)前的標(biāo)記位置,用I/A吸出眼內(nèi)的粘彈劑,水密切口。術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏,用紗布遮蓋術(shù)眼。所有手術(shù)由同一名醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,各調(diào)節(jié)參數(shù)手術(shù)前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力及等效球鏡 術(shù)后雙眼等效球鏡無顯著差異(P>0.05),屈光參差量較術(shù)前顯著降低(P<0.05,表1);兩組術(shù)后視力均較術(shù)前顯著提高,SMILE組術(shù)前、術(shù)后視力均顯著優(yōu)于ICL/TICL。兩組有效性指數(shù)(術(shù)后平均 UCVA/術(shù)前平均 BCVA)、安全性指數(shù)(術(shù)后平均 BCVA/術(shù)前平均 BCVA)均>1,說明SMILE及ICL/TICL手術(shù)矯正近視均具有較好的有效性及安全性。安全性指數(shù)比較,ICL/TICL組顯著優(yōu)于SMILE組(P<0.05,表2)。

表1 等效球鏡(SE)的比較(n=23)

表2 術(shù)后有效性指數(shù)及安全性指數(shù)的比較(n=23)

2.2 調(diào)節(jié)參數(shù)的比較 除SMILE組PRA術(shù)前術(shù)后無顯著差異外(P>0.05);SMILE組及ICL組術(shù)后AMP、NRA、AF均顯著高于術(shù)前(P<0.05),BCC低于術(shù)前(P<0.05,圖1、表3),說明術(shù)后雙眼調(diào)節(jié)功能均顯著改善;組間比較發(fā)現(xiàn),術(shù)前SMILE組AMP及PRA顯著高于ICL組,BCC小于ICL組(P<0.05);術(shù)后6 個(gè)月,SMILE組AMP仍顯著高于ICL組,BCC小于ICL組(P<0.05),其他調(diào)節(jié)參數(shù)比較,兩組無顯著差異(P>0.05,表4)。

圖1 各調(diào)節(jié)參數(shù)術(shù)前-術(shù)后的比較

表3 各調(diào)節(jié)參數(shù)術(shù)前-術(shù)后的比較

表4 各調(diào)節(jié)參數(shù)組間比較

2.3 融合功能及立體視 23名患者中,術(shù)前僅有11人(47.8%)具有正常融合功能,術(shù)后半年,有17人(73.9%)獲得正常融合功能。術(shù)后立體視功能也獲得顯著提高,術(shù)前只有6人(26.1%)具有正常立體視功能,術(shù)后半年,有16人(69.6%)獲得正常立體視功能(表5),由此我們可以判斷,成人高度屈光參差矯正后,可顯著改善患者的三級(jí)視功能。而且不受術(shù)式的影響,這一結(jié)果可以給臨床提供更多的參考。

表5 術(shù)前術(shù)后立體視及融合功能比較(n=23)

2.4 日常生活相關(guān)視覺功能 隨訪23人中5人不會(huì)駕車,2人不會(huì)游泳。所以有效問卷日間駕車、夜間駕車共18份,游泳21份,其余均為23份。術(shù)后視覺功能按模擬刻度評(píng)分分析,除日間閱讀無差異外(P>0.05),術(shù)后視覺功能評(píng)分較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。說明高度屈光參差患者雙眼行不同術(shù)式矯正后可明顯改善雙眼日常生活相關(guān)視功能,提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后半年,4例患者訴ICL/TICL眼有光暈,但不影響日常生活(表6)。

表6 術(shù)前術(shù)后日常生活相關(guān)視覺功能評(píng)分比較

3 討論

屈光參差超過一定程度時(shí),雙眼單視功能會(huì)被破壞,從而出現(xiàn)融像困難、視疲勞等一系列視覺問題[7]。這些問題給患者的生活和工作帶來極大的困擾。屈光手術(shù)因良好的安全性、有效性已成為很多成年屈光參差患者的首選。受眼部條件及經(jīng)濟(jì)條件的限制,部分高度屈光參差患者不得不作出雙眼行不同術(shù)式矯正的選擇,而雙眼不同術(shù)式矯正后視覺質(zhì)量及視功能如何,未見報(bào)道。

Chen[8]等觀察比較SMILE與ICL V4c植入治療中高度近視的視覺效果和光學(xué)質(zhì)量的研究中,結(jié)果顯示:ICL V4c植入術(shù)治療中高度近視的安全性指數(shù)顯著高于SMILE,且高階像差、慧差和球差顯著低于SMILE組。Wei[9]等也觀察了ICL V4c和SMILE矯正高度近視術(shù)后早期客觀和主觀視覺質(zhì)量,同樣顯示:兩種手術(shù)均具有良好的有效性及安全性,但I(xiàn)CL組有效性指數(shù)及安全性指數(shù)均大于SMILE組。本組研究對(duì)象中ICL/TICL組術(shù)前屈光度數(shù)顯著高于SMILE組,但術(shù)后雙眼有效性一致,且ICL/TICL組安全性優(yōu)于SMILE組?？赡芘c以下因素有關(guān):①高度近視術(shù)前驗(yàn)光受框架眼鏡鏡眼距離及鏡片畸變效應(yīng)影響,矯正視力往往低于實(shí)際的最佳矯正視力; ②ICL/TICL位于晶狀體前,相較術(shù)前戴鏡而言,成像結(jié)點(diǎn)靠后,所以在視網(wǎng)膜上成像更優(yōu)。

既往研究顯示高度屈光參差的患者行ICL/TICL植入術(shù)能有效降低雙眼的屈光度差值,提高患者的裸眼視力、調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度,改善患者的視覺質(zhì)量[10]。本組研究也顯示雖然術(shù)前雙眼高度屈光參差,但術(shù)后可以顯著改善雙眼屈光參差狀態(tài)。我們進(jìn)一步檢查患者雙眼視功能,發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后AMP、NRA、AF、BCC均明顯改善,說明雙眼分別行不同手術(shù)并不影響患者的調(diào)節(jié)功能,而是有助于調(diào)節(jié)功能的改善。Troilo 等[11]在狨猴動(dòng)物屈光參差模型中發(fā)現(xiàn),狨猴雙眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)不同,且視近時(shí)更傾向于使用近視眼。屈光參差能夠引起雙眼不等的調(diào)節(jié)反應(yīng)。Chen等[12]發(fā)現(xiàn)在視近活動(dòng)時(shí),近視眼的調(diào)節(jié)滯后量大于正視眼。我們的研究中也發(fā)現(xiàn),術(shù)前SMILE組(低屈光度眼)AMP、PRA高于ICL/TICL組(高屈光度眼),BCC低于ICL/TICL組,與既往研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎诓煌舛鹊难劬ψ⒁曂痪嚯x的目標(biāo)時(shí),所消耗的調(diào)節(jié)力的量也有不同。術(shù)前低屈光度眼通過戴鏡,屈光不正被足矯。而高屈光度眼受框架眼鏡限制,屈光不正未予足矯,為看清同一近物,高屈光度眼因長期屈光欠矯所消耗的調(diào)節(jié)比低屈光度眼少,長此以往,高屈光度眼表現(xiàn)為調(diào)節(jié)不足。術(shù)后6個(gè)月,兩組間NRA、PRA、AF無顯著差異。說明屈光參差的高度數(shù)眼通過手術(shù)矯正后,調(diào)節(jié)能力顯著改善。但兩組間AMP、BCC仍存在差異,且SMILE組優(yōu)于ICL組。這一結(jié)果可能與睫狀肌的功能有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)[13-14],調(diào)節(jié)反應(yīng)與睫狀肌功能密切相關(guān),Pucker等[15]對(duì)豚鼠進(jìn)行單眼遮蓋后,遮蓋眼的睫狀肌長度和平滑肌肌動(dòng)蛋白密度均小于對(duì)側(cè)眼,形覺剝奪可能導(dǎo)致睫狀肌活動(dòng)受到抑制或睫狀肌萎縮。

本組病例中52.2%的患者術(shù)前不具備正常的融合功能,僅26.1%的患者具有正常立體視。屈光參差是影響融合功能和立體視的重要因素。高度屈光參差的患者,雙眼視網(wǎng)膜形成大小和清晰度不等的兩個(gè)物像,近視度高的一眼視網(wǎng)膜物像常常被抑制,從而導(dǎo)致雙眼運(yùn)動(dòng)性融合功能及立體視覺的建立。本研究中,盡管雙眼分別行不同手術(shù),但術(shù)后半年,融合功能及近立體視功能得到明顯改善,具有正常融合功能及立體視的患者分別為17人(73.9%)和16人(69.6%)。可能機(jī)制是SMILE及ICL/TICL消除雙眼屈光參差后,在雙眼黃斑部視網(wǎng)膜上形成了較術(shù)前更加清晰的物像,使傳入視中樞的神經(jīng)沖動(dòng)增加,從而刺激了雙眼運(yùn)動(dòng)性融像,進(jìn)而促進(jìn)了感覺性融像,融合功能的改善又促進(jìn)了立體視功能的建立。

Aruma[16]研究發(fā)現(xiàn),SMILE和ICL植入對(duì)矯正高度近視術(shù)后的主要不良癥狀分別是光暈和視力模糊。本研究也發(fā)現(xiàn)分別行不同手術(shù)后半年,仍有4例ICL/TICL的患眼出現(xiàn)光暈,與其研究一致。本研究進(jìn)一步評(píng)估了雙眼分別行SMILE和ICL/TICL術(shù)后在日常生活中的視覺相關(guān)功能。隨訪中發(fā)現(xiàn)大部分患者對(duì)術(shù)后日常生活中的各項(xiàng)視覺功能任務(wù)感到滿意或很滿意,患者術(shù)后視覺功能評(píng)分顯著高于術(shù)前,日常生活質(zhì)量也得到大的提高。說明高度屈光參差的雙眼分別接受不同的手術(shù)不影響患者術(shù)后在日常生活中與視覺相關(guān)的功能獲得,可滿足患者術(shù)后的視覺需求。

高度屈光參差的患者雙眼分別行SMILE和ICL/TICL矯正,具有良好的有效性、安全性,且調(diào)節(jié)功能、融合功能及立體視功能有明顯提高,可顯著改善患者術(shù)后日常視覺質(zhì)量及生活質(zhì)量。