黃雅潔,趙文學(xué),李 娜

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,貴州 遵義 563006,2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,貴州 遵義 563099)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancers,EC)是婦科常見惡性腫瘤之一,多見于中老年女性患者。但隨著人們生活習(xí)慣及外源性激素的不規(guī)范使用下,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升且年輕化趨勢(shì)。腫瘤是否存在轉(zhuǎn)移是判斷子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要指標(biāo),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。目前子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式多為全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),并且建議對(duì)淋巴結(jié)切除進(jìn)行評(píng)估[1]。目前行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌的治療中仍存在爭(zhēng)議[2],一項(xiàng)大型臨床研究和數(shù)據(jù)庫(kù)分析表明,系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除沒有延長(zhǎng)早期子宮內(nèi)膜癌的生存預(yù)后,并且會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。所以有學(xué)者提出淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)用于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者[4],預(yù)測(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)獲益者可避免過度醫(yī)療,并且預(yù)估可能受益于化療或放療的患者。因此本研究將結(jié)合錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)及臨床病理特征對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 通過查閱電子病歷系統(tǒng)收集2019年1月至2022年12月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者,共160例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病例均于本院婦科完成手術(shù)治療;(2)手術(shù)方式為全子宮+雙側(cè)輸卵管±雙側(cè)卵巢及淋巴結(jié)切除的手術(shù);(3)術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌;(4)進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前進(jìn)行過放療、化療或內(nèi)分泌等其他治療者;(2)合并其他惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者;(3)病例資料不完整者。本項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):KLLY-2021-102)。

1.2 方法 根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查情況將研究對(duì)象分為兩組:淋巴結(jié)陰性組和淋巴結(jié)陽(yáng)性組?；仡櫺圆殚喕颊吲R床資料:①一般資料:年齡、合并癥(高血壓、糖尿病)、生育史、民族、體重指數(shù)(body mass index,BMI);②病理資料:病理類型、組織學(xué)分級(jí)、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)(lymph vascular space invasion,LVSI)情況、腫瘤最大直徑(厘米)、肌層浸潤(rùn)深度、錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)、手術(shù)病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;③血清學(xué)資料:術(shù)前癌抗原125(CA125)、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio ,NLR)等。

所有子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)均由本院婦科專家完成,所有手術(shù)標(biāo)本均由本院病理學(xué)醫(yī)生復(fù)核。NLR定義為中性粒細(xì)胞絕對(duì)值除以淋巴細(xì)胞絕對(duì)值,DNA的錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair,MMR)表達(dá)包括MSH2、MSH6、MLH1及PMS2蛋白,4種蛋白表達(dá)完整為錯(cuò)配修復(fù)完整(proficientmismatch repair,pMMR)存在蛋白表達(dá)缺失為錯(cuò)配修復(fù)缺陷(deficiency mismatch repair,dMMR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 27.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,先將所有臨床病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,并對(duì)定量資料進(jìn)行分層處理,繪制受試者工作特征(receiver operating characteris-tic, ROC)曲線,計(jì)算NLR預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最佳的診斷界限值。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入二元Logistic回歸模型,分析得出子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。運(yùn)用R軟件(R4.2.1)構(gòu)建預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生概率的列線圖模型。將患者通過R語(yǔ)言按照7∶3比例隨機(jī)劃分為訓(xùn)練隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列,其中訓(xùn)練隊(duì)列112例,驗(yàn)證隊(duì)列48例。通過H-L擬合優(yōu)度、C-index和曲線下面積(area under the cure,AUC)對(duì)模型進(jìn)行評(píng)估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理因素比較 本研究共納入160例子宮內(nèi)膜癌患者,經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性者29例,陽(yáng)性率為18.1%(29/160),陰性者131例,陰性率為81.9%(131/160)。兩組患者臨床病理因素比較(表1)。

表1 160例子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)陽(yáng)性和陰性與相關(guān)因素的關(guān)系[n(%)]

2.2 單因素分析結(jié)果 根據(jù)ROC曲線,確定NLR的診斷界限值為2.19。單因素分析結(jié)果顯示,術(shù)前影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、附件累及、腫瘤直徑、肌層浸潤(rùn)深度、病理類型、組織學(xué)分級(jí)、脈管間隙浸潤(rùn)、MMR表達(dá)、NLR、術(shù)前CA125值、臨床分期與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05,表1)。

2.3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩選及模型建立 將上述篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,其中術(shù)前影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、肌層浸潤(rùn)深度 ≥1/2、dMMR、NLR≥2.19是子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表2)。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子建立ROC曲線,其中聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的曲線下面積最大(AUC=0.935,敏感度89.7%,特異度86.3%,圖1)。

圖1 獨(dú)立危險(xiǎn)因素及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線

表2 子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的Logistic回歸分析

根據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立列線圖,結(jié)合了血清學(xué)參數(shù)及病理學(xué)參數(shù),每個(gè)預(yù)測(cè)因子對(duì)應(yīng)一個(gè)評(píng)分,總分對(duì)應(yīng)著每位子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率(圖2)。

圖2 子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖預(yù)測(cè)模型

該列線圖模型通過1 000次的Bootstrap抽樣驗(yàn)證,得到的ROC曲線下面積為0.929,平均C-index為0.917(95%CI:0.915～0.919)。該模型具有較好的H-L擬合優(yōu)度(χ2=4.507,P=0.808),校正曲線顯示平均絕對(duì)誤差為0.046(圖3)。該模型通過驗(yàn)證組進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.870。

圖3 列線圖預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤,多見于中老年女性,近年來呈年輕化趨勢(shì)。子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān),在臨床工作中判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,可以選擇合適的手術(shù)方式及術(shù)后的輔助治療。目前子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式多為全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),并且建議對(duì)淋巴結(jié)切除進(jìn)行評(píng)估,采用個(gè)體化淋巴結(jié)清掃方式[1]。

對(duì)淋巴結(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常見的是梅奧標(biāo)準(zhǔn),即術(shù)中冰凍病理判斷腫瘤組織學(xué)分級(jí)1級(jí)或2級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度小于50%,腫瘤直徑≤2 cm為淋巴轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn),否則為高風(fēng)險(xiǎn)[5]。但也有研究提出該標(biāo)準(zhǔn)過度依賴于冰凍病理結(jié)果,易造成過度治療[6]。所以本研究還納入了血清學(xué)指標(biāo)及免疫組化學(xué)指標(biāo),通過對(duì)160例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、附件累及、腫瘤直徑、肌層浸潤(rùn)深度、病理類型、組織學(xué)分級(jí)、脈管間隙浸潤(rùn)、MMR表達(dá)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、術(shù)前CA125值、臨床分期與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān),其中術(shù)前影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、肌層浸潤(rùn)深度 ≥1/2、dMMR、NLR≥2.19是子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在Yang等[7]通過對(duì)700例的子宮內(nèi)膜癌患者的研究發(fā)現(xiàn),脈管淋巴間隙浸潤(rùn)、組織學(xué)分級(jí)為2級(jí)或3級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度≥1/2、宮頸基質(zhì)浸潤(rùn)是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。另外一些相關(guān)的研究也發(fā)現(xiàn)[8-9],非子宮內(nèi)膜樣腺癌、組織學(xué)分級(jí)高,深肌層浸潤(rùn)等都與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。這與我們的研究得出結(jié)論大致相同,但在我們研究中脈管淋巴間隙浸潤(rùn)不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與樣本量較小有關(guān)。

在Virchow首次報(bào)道了身體炎癥反應(yīng)與腫瘤之間的關(guān)系后,研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)免疫和炎癥反應(yīng)在癌癥的發(fā)生和發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[10]。在一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)高NLR與婦科惡性腫瘤患者的不良預(yù)后相關(guān)[11]。另外一項(xiàng)對(duì)197名子宮內(nèi)膜癌患者的研究表明NLR是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因子[12],Gao等[13]對(duì)145例患者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前較高的NLR是子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)NLR≥2.19時(shí)淋巴轉(zhuǎn)移概率較高?？赡芤?yàn)橹行粤＜?xì)胞具有抑制腫瘤生長(zhǎng)和促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的雙重作用[14],在腫瘤形成的早期,中性粒細(xì)胞可殺死腫瘤細(xì)胞;隨著腫瘤的進(jìn)展,腫瘤細(xì)胞可以通過刺激粒細(xì)胞集落刺激因子的釋放來增加外周中性粒細(xì)胞水平,導(dǎo)致大量的中性粒細(xì)胞向腫瘤細(xì)胞周圍轉(zhuǎn)移,為腫瘤生長(zhǎng)創(chuàng)造條件。

在EC的發(fā)病機(jī)制中,編碼MMR的主要是MLH1、MSH2、MSH6及PMS2這4種MMR蛋白起關(guān)鍵作用。Pasanen等[15]發(fā)現(xiàn)了pMMR和dMMR的子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征存在顯著差異,dMMR患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。Loukovaara等[16]通過對(duì)dMMR的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)dMMR亞型易發(fā)生淋巴播散。我們的研究中與文獻(xiàn)研究結(jié)果較為一致。因?yàn)榫幋aMMR蛋白的表達(dá)在腫瘤生物學(xué)上存在差異性,且MMR蛋白免疫組化染色是較為簡(jiǎn)單方便的篩查方法,開展對(duì)MMR的檢測(cè)不僅可用于評(píng)估腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),也表現(xiàn)了根據(jù)腫瘤分子特征進(jìn)行個(gè)性化治療的必要性。

列線圖以直觀的方式將復(fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)化為圖形,方便臨床醫(yī)師的解讀。本研究中將術(shù)前影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、肌層浸潤(rùn)深度 ≥1/2、dMMR、NLR≥2.19這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入列線圖中,所得模型的擬合優(yōu)度尚可,在訓(xùn)練集及驗(yàn)證集中ROC曲線均有較好的AUC值。模型中納入的預(yù)測(cè)因素在臨床中獲取較為容易,在應(yīng)用上具有一定的實(shí)用和參考價(jià)值,在實(shí)際應(yīng)用中,可將各預(yù)測(cè)因子對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加,得出的總分所對(duì)應(yīng)的概率即為該患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率,可幫助臨床醫(yī)師制定合適的治療方案。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)影響子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素包括術(shù)前影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、附件累及、腫瘤直徑、肌層浸潤(rùn)深度、病理類型、組織學(xué)分級(jí)、脈管間隙浸潤(rùn)、MMR表達(dá)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、術(shù)前CA125值、臨床分期與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān),其中術(shù)前影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、肌層浸潤(rùn)深度 ≥1/2、dMMR、NLR≥2.19是子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)合了免疫組化中錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)情況、血清學(xué)指標(biāo)及臨床病理因素共同構(gòu)成了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)模型,并以列線圖形式表現(xiàn),分別在內(nèi)部及外部進(jìn)行驗(yàn)證均有較好的預(yù)測(cè)能力。建立的模型指標(biāo)經(jīng)濟(jì)方便,有助于臨床根據(jù)患者個(gè)體情況評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),并制定針對(duì)性治療措施。但是本研究樣本量有限,且為單中心試驗(yàn),還需增加多中心樣本量及前瞻性實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。