王旭,張茜麗,董歧,呂艷偉,劉佳,王振華,李瑩,邱爽,吳俊(1.北京積水潭醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)檢驗中心,b.臨床流行病學(xué)研究室,c.急診科,d.足踝外科,北京10005;.北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院檢驗科,貴陽550007;.北京市朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗科,北京10005)

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中最嚴重的一種類型,具有極高的致殘率和致死率?？赡褪苈樽砗褪中g(shù)的患者要爭取早期手術(shù),以盡早解除疼痛,降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。北京積水潭醫(yī)院近年來創(chuàng)新性地開通了老年髖部骨折就診綠色通道,通過多學(xué)科協(xié)作診療模式[1],對可耐受手術(shù)患者在盡早手術(shù)治療的同時,第一時間對其骨密度、骨代謝標(biāo)志物等進行評估,為后續(xù)及早啟動規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療、降低再骨折風(fēng)險提供必要的基線評估數(shù)據(jù)[2]。該綠色通道的建立,使北京地區(qū)的老年髖部骨折患者得到了及時有效的救治,同時也積累了大量的數(shù)據(jù)。目前在臨床中通過檢測25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]來評估維生素D(vitamin D,VD)營養(yǎng)狀態(tài),故本研究通過對老年髖部骨折手術(shù)患者的臨床特征和25(OH)D水平進行大樣本量回顧性分析,旨在為骨折后的抗骨質(zhì)疏松治療和防止骨折的再發(fā)生提供有價值的參考信息。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2019年10月至2020年12月期間因低能量損傷在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科急診就診,經(jīng)X線檢查和髖關(guān)節(jié)CT掃描診斷為髖部骨折(股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折)并擬進行手術(shù)的≥65歲的老年患者1 300例。排除標(biāo)準:近1年內(nèi)服用過影響骨代謝的藥物(如雙膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素、活性維生素D等);合并肝臟、腎臟疾病;結(jié)締組織病;腫瘤史;慢性阻塞性肺疾病;合并其他部位骨折;骨折史、骨科手術(shù)史;炎癥、感染、結(jié)核;消化系統(tǒng)疾病等。

1.2主要儀器與試劑 Cobas E602電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套25(OH)D試劑盒、校準品和質(zhì)控品(德國羅氏診斷公司)。

1.3方法

1.3.125(OH)D檢測 所有患者均在就診當(dāng)天確診為髖部骨折后抽取靜脈血,采用帶有惰性分離膠促凝劑的真空采血管,采集后立即送檢。待血液凝固后離心分離血清,2～8 ℃冷藏保存,當(dāng)日或次日完成檢測。

1.3.2年齡分組標(biāo)準 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的年齡分段標(biāo)準[3],60歲以上人群可以劃分成3組:60～74歲、75～89歲、≥90歲。在包括日本在內(nèi)的許多國家,將≥65歲人群定義為老年人。因此北京積水潭醫(yī)院的老年髖部骨折綠色通道,也是將納入的年齡標(biāo)準規(guī)定為≥65歲。隨著生活水平和醫(yī)療條件的改善,日本老年醫(yī)學(xué)會和日本老年協(xié)會在2017年將≥75歲人群定義為老年人,同時將≥65歲的人群分成3組:65～74歲組、75～89歲組、≥90歲組[4],本研究采納了上述標(biāo)準進行年齡分組。

1.3.3VD缺乏的診斷標(biāo)準 目前國際、國內(nèi)多數(shù)機構(gòu)和專家認為:血清25(OH)D<20 μg/L為VD缺乏,<10 μg/L為嚴重缺乏,20～30 μg/L為VD不足,>30 μg/L為VD充足[5]。

2 結(jié)果

2.1研究對象髖部骨折發(fā)生情況 1 300例髖部骨折患者年齡(80.0±7.7)歲,其中,女性占比71%(923/1 300),女性患病率是男性的2.4倍,見表1。

表1 不同性別老年患者髖部骨折發(fā)生率[n(%)]

2.2不同年齡段髖部骨折手術(shù)患者一般情況 統(tǒng)計結(jié)果顯示≥90歲組老年人易發(fā)生股骨粗隆間骨折,而65～74歲組和75～89歲組老年人易發(fā)生股骨頸骨折,特別是65～74歲組老年人以股骨頸骨折為主(χ2=44.261,P<0.01)。隨著年齡增長,25(OH)D水平逐漸減低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.264,P=0.002),見表2。

表2 不同年齡段髖部骨折手術(shù)患者一般情況的比較

2.3不同骨折類型、不同性別分組下25(OH)D水平分析及分層比較 2種骨折類型手術(shù)患者的25(OH)D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。為排除年齡因素的影響,按照年齡分層后,2種骨折類型手術(shù)患者25(OH)D水平構(gòu)成的差別仍無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.558、3.591、6.537,P均>0.05)。女性患者25(OH)D水平低于男性[(17.03±9.29)μg/L vs(18.75±10.48)μg/L],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.770,P=0.006)。分層比較顯示,女性患者VD缺乏比例達到72.5%,VD缺乏風(fēng)險是男性的1.14倍,見表4。

表3 不同骨折類型手術(shù)患者一般情況的比較

表4 老年髖部骨折手術(shù)患者25(OH)D水平的分層比較[n(%)]

3 討論

本研究中,女性患病率是男性的2.4倍,女性25(OH)D水平低于男性?！?0歲組易發(fā)生股骨粗隆間骨折,65～89歲老年人易發(fā)生股骨頸骨折,特別是65～74歲組老年人以股骨頸骨折為主。

VD缺乏已經(jīng)成為全球性公共健康問題[6],VD對維持骨骼健康具有重要作用,水平不足可加重骨質(zhì)疏松癥,影響抗骨質(zhì)疏松藥物療效。25(OH)D是客觀評價VD水平的最佳指標(biāo),而1,25(OH)2D不推薦常規(guī)檢測,僅用于某些代謝性骨病的鑒別診斷[7]。本研究顯示,接近3/4的女性患者存在VD缺乏,男性比例接近2/3。隨年齡增長,25(OH)D水平逐漸減低。印度一項研究認為[8],25(OH)D水平可作為評估髖部骨折風(fēng)險的有用指標(biāo)。針對瑞典老年女性的一項研究發(fā)現(xiàn)[9],超過5年的25(OH)D水平不足與髖部和主要骨質(zhì)疏松性骨折10年風(fēng)險增加相關(guān)。Zhao等[10]研究發(fā)現(xiàn),在調(diào)整混雜因素后,25(OH)D水平、股骨頸BMD和身高是老年女性髖部骨折發(fā)生的獨立危險因素,髖部骨折組的25(OH)D水平明顯低于年齡匹配的對照組,同時聯(lián)合25(OH)D和身高兩項參數(shù)的循證醫(yī)學(xué)評估模型,在評估老年女性髖部骨折風(fēng)險方面相較于其他指標(biāo)的聯(lián)合具有更好的評價效能。研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折患者的年齡要高于股骨頸骨折患者[11],與本研究結(jié)論一致。本研究顯示,25(OH)D水平與骨折類型無關(guān),與Zhao等[11]研究結(jié)論一致。但是研究發(fā)現(xiàn),VD缺乏程度可能與骨質(zhì)疏松性髖部骨折嚴重程度顯著相關(guān)[12],提前進行VD補充,可能降低髖部骨折嚴重程度,尤其是粗隆間骨折的嚴重程度[11]。

綜上所述,老年髖部骨折手術(shù)患者以女性居多,VD水平顯著低于男性,VD缺乏風(fēng)險高于男性,但男性情況亦不容樂觀。隨年齡增長,VD水平逐漸減低。不同年齡段老年患者,其骨折類型有顯著差異。要加強對老年人、特別是已發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折老年患者VD水平的關(guān)注,進行及時補充和療效監(jiān)測,以期在降低髖部骨折嚴重程度以及防止骨折的再發(fā)生等方面,起到一定的積極作用。