重慶市醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì),北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)

念珠菌性食管炎(candida esophagitis/candidal esophagitis,CE)是某種念珠菌侵入食管黏膜引起的潰瘍性、偽膜性食管炎[1-2],也稱為“食管念珠菌病(esophageal candidiasis)”、“食管念珠菌感染(esophageal candida infection)”,本共識(shí)統(tǒng)一稱為“念珠菌性食管炎”[3-4]。在感染性食管炎中,88%為CE,5%～10%的HIV感染者會(huì)出現(xiàn)CE[5-6]。大多數(shù)CE的病原體是白念珠菌,但也有少部分其他念珠菌菌種。CE在臨床并不罕見,但沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢查建議等;白念珠菌耐藥和非白念珠菌感染占比日益增加,導(dǎo)致治療難題。重慶市醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)與北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合成立《念珠菌性食管炎診療專家共識(shí)》工作組,擬定CE相關(guān)檢查、診斷、治療等方面的共識(shí),希望有助于CE的臨床診治防控。行文中“推薦(對(duì)應(yīng)recommend)”的強(qiáng)度高于“建議(對(duì)應(yīng)suggest)”。對(duì)于CE相關(guān)的名稱,本共識(shí)建議不用“真菌性食管炎”,因?yàn)椴粔蚓唧w明確。同時(shí)明確反對(duì)使用“霉菌性食管炎”的名稱。

1 適應(yīng)征

推薦1 口咽部視診時(shí),肉眼見到咽后壁等部位有白色膜狀物(本共識(shí)簡(jiǎn)稱白膜)、白色斑塊(本共識(shí)簡(jiǎn)稱白斑)等臨床表現(xiàn),伴廣泛/局限炎癥,或已經(jīng)診斷口腔/口咽部念珠菌病時(shí),建議考慮CE?？谇?口咽部念珠菌病(即鵝口瘡)患者部分會(huì)伴隨CE,包括無(wú)癥狀性CE。

說明:CE和口腔/口咽部念珠菌病有伴隨發(fā)生,也有單獨(dú)發(fā)生。兒童患者常伴隨發(fā)生;成人患者CE單獨(dú)發(fā)生更多見。對(duì)有艾滋病定義事件(AIDS-defining event)的患者,口腔鵝口瘡單獨(dú)(RR9.4;95%CI:2.4～36.4;P<0.01;PPV 82%)或與食管癥狀(RR7.4;95%CI:2.5～21.9;P<0.01;PPV 89%)相結(jié)合,是CE的可靠標(biāo)志。

推薦2 胃鏡、食管鏡(后文統(tǒng)稱兩者為內(nèi)鏡)檢查時(shí),見到食管管壁有白膜、白斑等臨床表現(xiàn),多見于中上段、下段食管壁,下段往往更嚴(yán)重且為上段向下的病灶延伸,質(zhì)地脆,伴或不伴充血、水腫,伴或不伴淺表潰瘍,水沖洗不能剝離,推薦考慮CE。

推薦3 有食管疾病臨床表現(xiàn)且具有CE風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí),推薦考慮CE。免疫受損患者出現(xiàn)吞咽困難時(shí),推薦考慮CE。

需要考慮CE的臨床表現(xiàn)包括:吞咽疼痛、吞咽困難、胸骨后不適、進(jìn)食不適、胸骨后灼痛感、梗阻、異物感等,嚴(yán)重者有嘔吐、體重下降等[5]。其中,吞咽疼痛是最典型癥狀,吞咽梗阻感也很典型,而吞咽困難、胸痛、出血也有一定比例。其他表現(xiàn)包括體重下降、腹瀉、惡心、嘔吐、黑色嘔吐物/黑便等,但上述臨床癥狀均非CE特有。

風(fēng)險(xiǎn)因素包括:食管動(dòng)力相關(guān)疾病,如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、胡桃夾食管;局部性基礎(chǔ)性疾病,如潰瘍、容受延長(zhǎng)狀態(tài)、食管憩室、接受放化療的食管癌患者等;整體性基礎(chǔ)性疾病,如AIDS、未控制的糖尿病、惡性腫瘤(血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者、造血干細(xì)胞移植受者、在接受細(xì)胞毒性藥物治療的實(shí)體器官腫瘤患者)、肝硬化、腎上腺功能不全、硬皮病等;藥物因素,長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPIs)是免疫功能正常CE患者最常見原因,占HIV陰性且免疫功能正常的CE患者的72%,另外使用廣譜抗菌藥物、全身用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物等也能顯著增加CE風(fēng)險(xiǎn);一般狀態(tài),如酗酒、吸煙、高齡[7-13]。

說明:研究顯示,CE獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括年齡(OR1.1,95%CI:1.0～1.1)、女性(OR3.8,95%CI:1.1～13.1)、吸煙(OR8.3,95%CI:1.7～41.0)、應(yīng)用抗菌藥物(OR5.7,95%CI:2.0～16.4)、HIV陽(yáng)性(OR10.3,95%CI:4.6～6.0)、消化性潰瘍疾病(OR13.2,95%CI:3.5～49.0)[6]。Hoversten等[6]匯總了5個(gè)研究進(jìn)行綜述,發(fā)現(xiàn)確定的常見風(fēng)險(xiǎn)因素包括PPIs、抗菌藥物、全身皮質(zhì)類固醇、糖尿病、惡性腫瘤、酗酒、H2受體阻滯劑和運(yùn)動(dòng)障礙,雖然這些風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)聯(lián)在不同研究中可能不一致,不同研究報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)因素有所不同,但是研究之間最一致關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括抗菌藥物、皮質(zhì)類固醇和惡性腫瘤。

推薦4 影像學(xué)檢查顯示食管受累,表現(xiàn)為受累食管張力降低和蠕動(dòng)減弱/失常、周圍邊緣不規(guī)則(“毛刷征”)、黏膜粗大、不規(guī)則充盈缺損(“鵝卵石征”)等[14],推薦考慮CE。

說明:影像學(xué)檢查是非特異性檢查,結(jié)果解釋須謹(jǐn)慎。

2 內(nèi)鏡檢查

推薦5 考慮CE或考慮食管炎但病因未明時(shí),推薦進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。推薦采用Kodsi分類標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí):少量散在2 mm以內(nèi)隆起性白苔,可伴周圍黏膜充血,無(wú)水腫、潰瘍。Ⅱ級(jí):多發(fā)2 mm以上隆起性白苔,伴周圍黏膜充血,伴水腫,沒有潰瘍。Ⅲ級(jí):融合性、線性和結(jié)節(jié)性凸起塊狀白苔,伴充血和明顯潰瘍。Ⅳ級(jí):在Ⅲ級(jí)所見基礎(chǔ)上加上黏膜質(zhì)地脆,有時(shí)伴管腔狹窄。

說明:在內(nèi)鏡檢查中,HIV感染者及臨床癥狀較重的患者更易發(fā)現(xiàn)分級(jí)較嚴(yán)重的CE。相比之下,無(wú)癥狀CE患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果,從輕度到重度不等[15]。

3 微生物學(xué)檢查

推薦6 進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí),如果食管壁可見白膜或白斑,綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)可以取材時(shí),推薦白膜/白斑活檢、組織活檢方式[16]取材進(jìn)行微生物學(xué)檢查。進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí),可采集食管壁表面分泌物進(jìn)行微生物學(xué)檢查。但表面分泌物分離株不排除定植的可能性,因此不能作為感染診斷依據(jù)。陰性、陽(yáng)性結(jié)果解釋須謹(jǐn)慎。建議不留取食管洗液標(biāo)本。

推薦7 推薦對(duì)食管壁標(biāo)本進(jìn)行的微生物學(xué)檢查項(xiàng)目包括:真菌涂片鏡檢、培養(yǎng)分離鑒定及藥敏試驗(yàn)。特殊情況可以考慮分子生物學(xué)檢查、病理學(xué)檢查。一般情況下,建議不要進(jìn)行PCR和宏基因組下一代測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)檢查;如果菌種難以確定,可進(jìn)行PCR以確定菌種。

說明:活檢組織鏡下表現(xiàn):多發(fā)性膿腫伴急性炎癥反應(yīng),中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì),可見真菌孢子和假菌絲。所累及的黏膜可表現(xiàn)為脫皮角化不良(desquamated parakeratosis),其特征是一組鱗狀細(xì)胞已經(jīng)從主體鱗狀上皮細(xì)胞脫離或正在脫離。

推薦8 如果考慮患者有念珠菌血流感染(原發(fā)或繼發(fā)),則推薦增加微生物學(xué)檢查,包括:血液真菌培養(yǎng)、血液(1,3)-β-D葡聚糖檢查(G試驗(yàn))、血液半乳甘露聚糖檢查(GM試驗(yàn))、血液標(biāo)本分子生物學(xué)檢查等;確有必要且條件具備時(shí),可以考慮mNGS等檢測(cè)。

說明:可以考慮ELISA、免疫發(fā)光技術(shù)或側(cè)向免疫層析技術(shù)檢測(cè)血清甘露聚糖抗原抗體?？梢钥紤]念珠菌IgM和IgG抗體檢測(cè)。

4 放射影像學(xué)檢查

推薦9 建議通過影像學(xué)檢查對(duì)CE進(jìn)行診斷和判斷。

說明:鋇劑造影檢查是診斷CE的一種有效的非侵入性方法,可作為內(nèi)鏡檢查的替代方法。食管吞鋇造影顯示,食管狹窄(esophageal stricture)的特征性表現(xiàn)為“泡沫狀(foamy appearance)”和“羽毛狀(feather appearance)”外觀。雙對(duì)比食管造影(double-contrast esophagography)是診斷CE的一種高度敏感的替代方法。研究顯示,雙對(duì)比食管造影技術(shù)對(duì)CE診斷的敏感性高達(dá)90%[17-18]。

5 診斷標(biāo)準(zhǔn)、急性與慢性、嚴(yán)重程度和鑒別診斷

推薦10 推薦對(duì)CE進(jìn)行三級(jí)診斷。(1)初擬診斷(possible diagnosis):風(fēng)險(xiǎn)因素+臨床表現(xiàn)+食管白膜。(2)極似診斷(probable diagnosis):風(fēng)險(xiǎn)因素+臨床表現(xiàn)+食管白膜或白斑標(biāo)本涂片可見念珠菌樣真菌孢子或假菌絲;或風(fēng)險(xiǎn)因素+臨床表現(xiàn)+影像學(xué)典型表現(xiàn)。(3)確定診斷(proven diagnosis):風(fēng)險(xiǎn)因素+臨床表現(xiàn)+食管白膜或白斑微生物分離株鑒定為念珠菌屬菌種;或風(fēng)險(xiǎn)因素+臨床表現(xiàn)+食管組織標(biāo)本可見上皮細(xì)胞間隙有念珠菌菌體和/或菌絲侵入,且可以確定菌種。

推薦11 建議評(píng)估急性與慢性表現(xiàn)[5]。急性感染:可見于極度免疫抑制者,死于急性真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)高;亞急性感染:可導(dǎo)致食管狹窄或假性憩室;慢性感染:通常始于兒童時(shí)期,常與黏膜下真菌感染和免疫缺陷有關(guān)。

推薦12 建議評(píng)估復(fù)雜程度[19]。非復(fù)雜性(uncomplicated)CE指單一病程、非重度、無(wú)并發(fā)癥的CE。其余考慮為復(fù)雜性CE。復(fù)雜性CE的標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步積累資料。

推薦13 推薦評(píng)估CE嚴(yán)重程度。有咽痛癥狀時(shí),一定要明確評(píng)估。研究表明,吞咽痛與重度CE獨(dú)立相關(guān)[15]。重度念珠菌性食管炎(severe candida esophagitis,SCE)標(biāo)準(zhǔn):臨床標(biāo)準(zhǔn)(包括內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)):CE導(dǎo)致食管狹窄、食管出血/上消化道出血、食管穿孔、食管氣管瘺、壞死性食管炎,或Kodsi分類Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí),或歸因膿毒癥,或歸因死亡。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn):食管狹窄、不規(guī)則充盈缺損(“鵝卵石征”)。微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性CE繼發(fā)侵襲性念珠菌性血流感染,伴或不伴遠(yuǎn)端感染灶;原發(fā)性CE伴遠(yuǎn)端感染灶,微生物學(xué)判斷為同一克隆株。

說明:上述臨床標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)滿足其一,即為SCE。

推薦14 嚴(yán)重并發(fā)癥和不良結(jié)局包括壞死性念珠菌性食管炎(necrotizing candidal esophagitis,NCE)、食管狹窄、膿毒癥、死亡[20]。

說明:NCE見于嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)、中性粒細(xì)胞減少、其他疾病狀態(tài)(如血液透析)[21]。NCE導(dǎo)致潰瘍后,進(jìn)而導(dǎo)致食管穿孔和上消化道出血、體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒癥、念珠菌血癥、瘺管(與支氣管樹相通),可致死。食管狹窄較罕見,有報(bào)道見于CE伴其他疾病的情況,如結(jié)締組織病或糖原貯積病[22],也可偶發(fā)于食管局部動(dòng)力學(xué)異常的情況(如賁門失弛緩癥及硬皮病),或偶見于沒有其他潛在疾病的情況。一項(xiàng)評(píng)估65歲或以上CE患者的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),CE患者6個(gè)月死亡率為47%,對(duì)照組為5%;1年生存率為38%,對(duì)照組為93%,而且排除了基礎(chǔ)性疾病的干擾,CE作為獨(dú)立因素導(dǎo)致死亡。食管真菌感染會(huì)明顯增加65歲以上老年患者的病死率。

推薦15 鑒別診斷包括其他感染性食管炎[病毒性食管炎(巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等)、化膿性食管炎、食管結(jié)核]、其他非感染性炎癥性食管炎(如放射性食管炎、藥物性食管炎、嗜酸粒細(xì)胞性食管炎等)或任何其他形式的食管黏膜炎癥、食管靜脈曲張、食管癌[如疣狀癌(verrucous carcinoma),可碘染色進(jìn)行區(qū)分]、胃食管反流病、食管角化(epidermization)。

6 抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)和耐藥性

推薦16 對(duì)SCE、考慮或有證據(jù)顯示伴隨侵襲性感染的CE、診斷CE但經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效、有氟康唑耐藥念珠菌檢出史、復(fù)發(fā)性CE等情況,推薦進(jìn)行抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)(antifungal susceptibility testing, AST)。推薦采用微量肉湯稀釋法[23]作為參考方法,也可以用該方法進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)。推薦采用梯度擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法作為常規(guī)檢測(cè)方法。推薦折點(diǎn):建議采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)標(biāo)準(zhǔn)M27M44S第3版的折點(diǎn)[24]。對(duì)無(wú)折點(diǎn)的菌種和藥物,可參考CLSI M57S第4版選擇流行病學(xué)界值(epidemiological cutoff value, ECV)作為補(bǔ)充[25]。商品化試劑有說明書信息,則按照說明書信息和相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行判斷。

說明:實(shí)際檢測(cè)方法是商品化試劑,實(shí)際應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室須結(jié)合自己的工作目標(biāo)、實(shí)際條件進(jìn)行選擇取舍。近期病原譜和抗生素譜(antibiogram)參見文獻(xiàn)[26]。

7 處置

下面內(nèi)容部分源自美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America, IDSA)2016指南[27]和美國(guó)疾病控制中心(Centers for Disease Control, CDC)、國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)、IDSA的艾滋病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(HIV Medicine Association,HIVMA)2020指南[28]。推薦等級(jí)中A是強(qiáng)推薦,B是弱推薦;證據(jù)等級(jí)中Ⅰ是高級(jí)別,Ⅱ是中等級(jí)別,Ⅲ是低級(jí)別。

推薦17 推薦對(duì)診斷為CE的患者,進(jìn)行全身系統(tǒng)性抗真菌處置(AⅠ)[27-28]。部分患者需要局部處置。

說明:與口咽部念珠菌病不同,CE的治療通常是全身性/系統(tǒng)性治療,而非局部。

推薦18 推薦積極對(duì)癥及對(duì)基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行處置。推薦適度增強(qiáng)免疫力。建議減少或停止使用廣譜抗微生物藥物、免疫抑制劑。建議考慮聯(lián)合使用腸道菌群調(diào)節(jié)劑、腸黏膜保護(hù)性藥物以提高療效;考慮使用維生素B以增強(qiáng)局部組織的抵抗力,抑制念珠菌生長(zhǎng)。同時(shí)對(duì)并發(fā)癥(包括局部狹窄、壞死、穿孔和瘺等)積極處置。

說明:對(duì)癥處置,如及時(shí)糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒?；A(chǔ)性疾病處置,如AIDS患者盡早行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active anti-retroviral therapy, HAART);如糖尿病,積極控制血糖。調(diào)節(jié)免疫力,如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

8 經(jīng)驗(yàn)治療

推薦19 白念珠菌是最常見病原,其次是熱帶念珠菌、克柔念珠菌。經(jīng)驗(yàn)治療須基于當(dāng)?shù)鼗颊呷旱牟≡瓕W(xué)分布特征和耐藥性特征。

推薦20 推薦使用氟康唑進(jìn)行系統(tǒng)性治療(AⅠ)[26-29]。

成人:氟康唑100～400 mg/d,最大劑量不超過400 mg/d(3～6 mg/kg),口服或靜脈(可耐受者優(yōu)選口服),療程14～21 d(AⅠ)[27]。對(duì)HIV感染合并CE同時(shí)首選推薦:伊曲康唑懸液200 mg/d,口服,療程14～21 d[28],與氟康唑方案同樣高效。建議一般情況下,不要首選伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑和兩性霉素B。

兒童:氟康唑口服(28 d至18歲):初始劑量6 mg/kg,后續(xù)劑量3 mg/kg,每天1次,每24小時(shí)給藥1次,療程14～21 d。氟康唑靜脈(28 d至18歲):初始劑量6 mg/kg,后續(xù)劑量3 mg/kg,每天1次,最大劑量400 mg/d,每24小時(shí)給藥1次,口服(優(yōu)選)或靜脈輸注。注意監(jiān)測(cè)肝臟功能。

9 經(jīng)驗(yàn)治療的替代治療

推薦21 成人推薦靜脈輸注棘白菌素類藥物(米卡芬凈:150 mg/d;或卡泊芬凈,70 mg負(fù)荷劑量,隨后50 mg/d;或阿尼芬凈,200 mg/d),療程14～21 d(AⅠ)[27-28]。與氟康唑相比,棘白菌素類復(fù)發(fā)率更高[30]。無(wú)法耐受氟康唑口服方案時(shí),也可以采用次要替代方案:兩性霉素B 靜脈輸注0.3～0.7 mg/kg/d(AⅡ)[28,31],注意副作用,避免常規(guī)使用。對(duì)于HIV感染合并CE者,伏立康唑200 mg口服或靜脈輸注,每日2次,療程14～21 d[28];或艾沙康唑(Isavuconazole)200 mg負(fù)荷劑量,隨后50 mg/d(口服)(BⅠ),或400 mg口服,每周1次(BⅠ),療程14～21 d[23,28]。100 mg/d的艾沙康唑消化道副作用癥狀明顯高于氟康唑方案?？梢钥紤]口服泊沙康唑每日2次,每次400 mg(AⅢ)[27]。

兒童(2～<12歲,或12～<15歲但體重<50 kg),使用伏立康唑治療。靜脈輸注:負(fù)荷劑量(適用于第1個(gè)24小時(shí))9 mg/kg體重,每12小時(shí)給藥1次;維持治療8 mg/kg,每12小時(shí)給藥1次?？诜?維持治療9 mg/kg/劑,每12小時(shí)1次;最大劑量:350 mg/劑,每日2次。

青少年(12～<15歲且體重≥50 kg者;15～<18歲無(wú)需考慮體重),使用伏立康唑治療。靜脈輸注:負(fù)荷劑量(適用于第1個(gè)24小時(shí))6 mg/kg體重,每12小時(shí)給藥1次;維持治療4 mg/kg體重,每12小時(shí)給藥1次?？诜?體重≥40 kg,負(fù)荷劑量每次400 mg,每12小時(shí)給藥1次,維持劑量每次200 mg,每日給藥2次。15～<18歲且體重<40 kg,負(fù)荷劑量每次200 mg,每12小時(shí)給藥1次,維持劑量每次100 mg,每日給藥2次。

>12歲者可使用泊沙康唑,每次200 mg,每天4次。1個(gè)月～18歲者可靜脈輸注兩性霉素B膽酸鹽(Amphocil),0.3～0.7 mg/kg,每24小時(shí)給藥1次,最大劑量1 mg/kg。>10歲者可靜脈輸注兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體(AmBisome):1～3 mg/kg,每24小時(shí)給藥1次。使用兩性霉素B時(shí)注意監(jiān)測(cè)腎功能。

推薦22 一旦患者可以耐受口服,推薦氟康唑200～400 mg/d,口服(3～6 mg/kg)(AⅡ)[27]。

推薦23 對(duì)氟康唑治療無(wú)效者的CE治療,如果沒有明確病原,推薦明確病原。推薦伊曲康唑溶液200 mg/d;或伏立康唑,每次200 mg(3 mg/kg),每日2次;靜脈注射或口服,療程14～21 d(AⅠ)。次選方案:靜脈輸注棘白菌素類藥物(米卡芬凈150 mg/d或卡泊芬凈70 mg負(fù)荷劑量,隨后50 mg/d;或阿尼芬凈200 mg/d),療程14～21d(AⅠ)[27];或兩性霉素B 0.3～0.7 mg/kg/d,療程21 d(AⅠ)?？梢钥紤]泊沙康唑懸液每次400 mg,每日2次,或緩釋片300 mg/d(BⅢ)。

推薦24 對(duì)復(fù)發(fā)性CE的經(jīng)驗(yàn)治療,推薦氟康唑長(zhǎng)期抑制性治療方案:每次100～200 mg,每周3次(AⅠ)[27,30]。

推薦25 對(duì)妊娠期CE,因?yàn)檫蝾愃幬镉兄禄饔?建議使用兩性霉素B。

說明:氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑因有致畸作用,在妊娠期尤其是妊娠期前3個(gè)月避免使用;棘白菌素類臨床相關(guān)數(shù)據(jù)較少,妊娠期使用需謹(jǐn)慎;伏立康唑、氟胞嘧啶類在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到致畸作用,在妊娠期屬于限制性使用。

10 靶向治療

推薦26 推薦根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果、藥敏試驗(yàn)、血藥濃度(如果有),調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療藥物為靶向治療。尚無(wú)耳念珠菌導(dǎo)致CE的病例報(bào)道。遇到多重耐藥耳念珠菌或其他多重耐藥念珠菌屬菌種所致感染,推薦依據(jù)藥敏試驗(yàn)等選擇藥物。

推薦27 確診病原對(duì)氟康唑不敏感/耐藥,和/或氟康唑治療效果不佳,建議同推薦23的治療。

推薦28 建議不進(jìn)行聯(lián)合治療。建議不要局部藥物治療。

推薦29 必要時(shí),建議治療后1～2周評(píng)估治療效果?？梢匀∈彻鼙跇?biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查。

推薦30 如果治療有效,推薦療程為14～21 d;難治性CE或SCE,推薦療程14～28 d;如果伴念珠菌菌血癥,須菌血癥轉(zhuǎn)陰后再行治療至少14 d。如果治療有效,建議基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果和患者狀態(tài)、治療效果進(jìn)行降階梯治療。

11 預(yù)防

推薦31 對(duì)沒有CE病史,有CE風(fēng)險(xiǎn)因素但無(wú)臨床表現(xiàn)者,建議不要抗真菌預(yù)防用藥。對(duì)有CE病史,病原對(duì)部分藥物耐藥、對(duì)部分藥物敏感者,建議不要抗真菌預(yù)防用藥。對(duì)有CE病史,且為難治性感染,CE風(fēng)險(xiǎn)因素不可改變者,建議考慮抗真菌預(yù)防用藥[5]?？梢钥紤]使用氯己定對(duì)ICU患者進(jìn)行身體擦拭以降低真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。慢性抑制治療同推薦24的治療。

推薦32 推薦積極調(diào)整可變性風(fēng)險(xiǎn)因素,避免復(fù)發(fā)或延遲復(fù)發(fā)。建議積極隨訪。推薦對(duì)AIDS患者進(jìn)行HAART(AⅠ)[27]。建議積極進(jìn)行患者教育,鼓勵(lì)依從醫(yī)囑。

說明:隨著HAART的應(yīng)用,AIDS患者CE患病率總體上有所下降。

12 會(huì)診

推薦33 考慮診斷CE,或?qū)σ伤?確診CE的患者進(jìn)行治療時(shí),建議感染病學(xué)、消化病學(xué)、基本/普通外科學(xué)、影像學(xué)、臨床藥學(xué)、臨床微生物學(xué)、病理學(xué)、感染控制學(xué)、臨床護(hù)理學(xué)等領(lǐng)域?qū)I(yè)人員進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。微生物學(xué)會(huì)診:臨床微生物學(xué)資深從業(yè)人員參與即可,不必拘泥于是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。

說明:部分念珠菌種已經(jīng)成為新的菌屬成員。如克柔念珠菌(Candidakrusei)改名為庫(kù)德里阿茲威畢赤酵母(Pichiakudriavzevii);光滑念珠菌(C.glabrata)改名為光滑那他酵母(Nakaseomycesglabrata);季也蒙念珠菌(C.guilliermondii)改名為季也蒙麥爾酵母(Meyerozymaguilliermondii)復(fù)合群。本文按照日常工作慣例行文。具體菌名請(qǐng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

執(zhí)筆：黃小華、張利軍、高慧雙

終審：寧永忠、楊映雪、何曉靜

《念珠菌性食管炎診療專家共識(shí)》工作組成員(按姓名拼音順序排列)：

陳維賢(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科)、高慧雙(北京市垂楊柳醫(yī)院檢驗(yàn)科)、黃長(zhǎng)武(重慶市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科)、黃小華(重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科)、何曉靜(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科)、李璐(北京大學(xué)第三醫(yī)院感染科)、廖璞(重慶市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科)、劉小會(huì)(國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部)、盧建國(guó)(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科)、寧永忠(北京市垂楊柳醫(yī)院檢驗(yàn)科)、史立偉(重慶市人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、徐繡宇(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科)、楊映雪(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科)、張東坡(北京市垂楊柳醫(yī)院放射科)、張利軍(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科)、張珍(重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科)。