潘 寧,袁 越,劉 峰,王亞菲,柳 云,李 新

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的一種睡眠呼吸障礙性疾病,主要表現(xiàn)為睡眠打鼾并伴有低通氣和呼吸暫停[1]。由于妊娠期女性體內(nèi)激素水平的特殊變化,其OSAHS的患病率遠(yuǎn)高于非妊娠期女性[2]。研究表明,從妊娠的第1個(gè)月到第3個(gè)月,妊娠期OSAHS的患病率從7.9%上升到21.2%[3]。

由于妊娠期OSAHS病人夜間反復(fù)出現(xiàn)睡眠呼吸暫停,反復(fù)發(fā)生間歇性缺氧后再充氧,引起機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激、內(nèi)分泌紊亂等變化[4-5],從而增加了孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局以及患妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等其他妊娠合并癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。由于多數(shù)孕婦對(duì)妊娠期OSAHS危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不足、國(guó)內(nèi)外尚缺乏有效的評(píng)估工具,同時(shí)妊娠過(guò)程本身可在短期內(nèi)動(dòng)態(tài)影響孕婦OSAHS的嚴(yán)重程度,妊娠期OSAHS一直未受重視,甚至出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象[7]。因此,對(duì)妊娠期OSAHS危險(xiǎn)因素的識(shí)別、預(yù)防和及時(shí)有效的干預(yù)至關(guān)重要。雖然目前有部分學(xué)者探究了妊娠期OSAHS的危險(xiǎn)因素,但各研究結(jié)果間尚不一致[8-9]。因此,本研究旨在通過(guò)Meta分析進(jìn)而明確妊娠期OSAHS的危險(xiǎn)因素,為臨床早期識(shí)別及干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究對(duì)象為確診OSAHS的妊娠期女性,且年齡≥18歲;2)研究?jī)?nèi)容為妊娠期OSAHS的危險(xiǎn)因素或預(yù)測(cè)因素;3)研究類型為橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究;4)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為多因素Logistic回歸,并可獲取OR值和95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);2)重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);3)非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“妊娠期/孕期”和“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征/阻塞性睡眠呼吸暫停/打鼾”和“危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素”為中文檢索詞,以“pregnancy/pregnancies/gestation”“obstructive sleep apnea hypopnea syndrome/OSAHS”“risk factors/related factors”為英文檢索詞。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase、CINAHL Complete數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年7月31日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),雙方意見(jiàn)若不一致,由第3位研究者協(xié)助裁定。提取內(nèi)容包括第一作者、年份、研究國(guó)家、研究類型、樣本量、危險(xiǎn)因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的評(píng)價(jià)橫斷面研究的標(biāo)準(zhǔn)[10],滿分為11分,≥8分為高質(zhì)量研究,6～7分為中等質(zhì)量研究,≤5分為低質(zhì)量研究。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對(duì)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[11],總分為9分,0～3分為低質(zhì)量研究、4～6分為中等質(zhì)量研究、7～9分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,首先通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)確定各研究是否存在異質(zhì)性,當(dāng)P≥0.1,I2≤50%,選用固定效應(yīng)模型;當(dāng)P<0.1,I2>50%,選用隨機(jī)效應(yīng)模型或逐篇排除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。當(dāng)納入10篇以上文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)分析發(fā)表偏倚[12],由于本研究不存在納入10篇以上文獻(xiàn)的危險(xiǎn)因素,故未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索文獻(xiàn)1 033篇,應(yīng)用Endnote X9軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)112篇,獲得文獻(xiàn)921篇,經(jīng)初篩、復(fù)篩、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入文獻(xiàn)為16篇[8-9,13-26],其中中文文獻(xiàn)8篇[8-9,13-18],英文文獻(xiàn)8篇[19-26],共10 499例病人。篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

Meta分析結(jié)果顯示：肥胖、打鼾家族史、鼻炎、吸煙、高齡孕婦、頸圍過(guò)大是妊娠期OSAHS發(fā)生的危險(xiǎn)因素,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。森林圖以肥胖為例,見(jiàn)圖2、圖3,其余危險(xiǎn)因素與妊娠期OSAHS關(guān)系的Meta分析結(jié)果以表格方式呈現(xiàn),見(jiàn)表2。

表2 其余危險(xiǎn)因素與妊娠期OSAHS關(guān)系的Meta分析結(jié)果

圖2 肥胖對(duì)妊娠期OSAHS影響的森林圖

圖3 肥胖對(duì)妊娠期OSAHS影響的森林圖(敏感性分析)

3 討論

3.1 妊娠期OSAHS的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 肥胖

Dominguez等[27]和Rice等[28]的研究表明,在BMI≥28 kg/m2的肥胖孕婦中,妊娠期OSAHS的發(fā)生率為15%～20%,患OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常孕婦的3.69倍。可能是因?yàn)榉逝衷袐D的呼吸穩(wěn)態(tài)基本通過(guò)增強(qiáng)呼吸做功和呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力來(lái)維持,進(jìn)而導(dǎo)致上呼吸道呼吸肌疲勞和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)紊亂,無(wú)形中增加了妊娠期OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)[5];另外肥胖會(huì)導(dǎo)致上呼吸道黏膜下組織脂肪殘留,在孕婦睡眠姿勢(shì)為仰臥位時(shí),口咽部脂肪下墜導(dǎo)致上氣道狹窄,同時(shí)腹部過(guò)多的脂肪會(huì)導(dǎo)致肺容量減少,隨著胎兒的逐漸生長(zhǎng)、膈肌上移,不能有效氣體交換,進(jìn)而引起OSAHS[29-30]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極向妊娠期女性宣傳相關(guān)妊娠期保健知識(shí),囑其合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉;建議其保持側(cè)臥位睡眠,避免平臥位和高枕臥位而加重氣道阻塞癥狀;同時(shí)注意詢問(wèn)其是否存在睡眠不安、晨起頭暈、疲勞及日間嗜睡等OSAHS征象,幫助及時(shí)識(shí)別出這些異常癥狀,預(yù)防妊娠期OSAHS的發(fā)生。

3.1.2 打鼾家族史

梁敏等[31]研究表明,當(dāng)父母親均為打鼾病人時(shí),子女的發(fā)病率將增加4倍。當(dāng)家族成員中有一位直系親屬為打鼾病人時(shí),相關(guān)親屬的患病率將增加3倍。原因可能為遺傳因素對(duì)呼吸調(diào)節(jié)、中樞通氣控制等有顯著的影響,遺傳基因如一氧化氮合酶基因、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因、腺苷基因等為OSAHS不同遺傳表型相關(guān)的部分候選基因,受多種遺傳基因影響以及妊娠環(huán)境因素的共同作用,存在打鼾家族史的妊娠期女性更容易發(fā)生妊娠期OSAHS[32]。因此,對(duì)于存在打鼾家族史的妊娠期女性,應(yīng)早期篩查,提前做好預(yù)防妊娠期OSAHS的準(zhǔn)備。

3.1.3 鼻炎

由于女性妊娠期間血容量增加引起鼻部充血,鼻炎發(fā)作時(shí)導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)上氣道黏膜,長(zhǎng)期上氣道炎癥可導(dǎo)致鼻黏膜增厚及咽擴(kuò)約肌興奮性下降,直接誘發(fā)上氣道塌陷,導(dǎo)致呼吸通道更加狹窄、上氣道阻力增加,從而出現(xiàn)妊娠期OSAHS的現(xiàn)象[33-34]。另外,有研究表明,鼻黏膜長(zhǎng)時(shí)間處于炎癥狀態(tài),會(huì)促進(jìn)鼻腔分泌物的排出,由于鼻腔后的腺樣體被反復(fù)刺激,進(jìn)而誘發(fā)或加重腺樣體肥大[35],若孕婦在妊娠期間鼻炎加重或復(fù)發(fā),極有可能導(dǎo)致妊娠期OSAHS的發(fā)生或加重。因此,對(duì)于存在過(guò)敏性鼻炎的妊娠期女性,應(yīng)積極尋找過(guò)敏原,應(yīng)用抗過(guò)敏藥物治療;對(duì)于易患感冒導(dǎo)致鼻炎反復(fù)復(fù)發(fā)者,除增加抵抗力外,也可應(yīng)用維生素A等相關(guān)藥物來(lái)增加呼吸道抗病能力,避免因各類鼻炎導(dǎo)致妊娠期OSAHS以及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.1.4 吸煙

Deleanu等[36]的研究發(fā)現(xiàn),吸煙可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),引起腦微循環(huán)異常和血管痙攣,引起夜間血氧飽和度降低。另外,吸煙加重上氣道炎癥,氣道敏感性受損,導(dǎo)致鼻阻力增加;同時(shí)還可刺激支氣管黏膜,引起急性氣道反射性收縮,導(dǎo)致氣道阻力增加,增加睡眠時(shí)氣道的易塌陷性,間接增加了OSAHS風(fēng)險(xiǎn)[37]。妊娠期女性多處于被動(dòng)吸煙的環(huán)境中,長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙會(huì)導(dǎo)致睡眠不穩(wěn)定、睡眠連續(xù)性中斷,間接增加了妊娠期發(fā)生OSAHS的危險(xiǎn),甚至?xí)?dǎo)致早產(chǎn)、低出生體重、死胎死產(chǎn)、自然流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[38]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知本人及家屬嚴(yán)格戒煙,重視被動(dòng)吸煙的危害,遠(yuǎn)離二手煙的場(chǎng)合,降低被動(dòng)吸煙對(duì)孕婦及胎兒的不良影響及妊娠期OSAHS的發(fā)生率。

3.1.5 高齡孕婦

Pien等[21]的研究闡述了孕婦年齡與妊娠期OSAHS發(fā)生率之間的關(guān)系,即孕婦年齡每增加10歲,妊娠期OSAHS的患病率增加3.24倍,因此,高齡孕婦更易受妊娠的影響,呼吸功能改變和內(nèi)分泌紊亂的概率遠(yuǎn)高于正常年齡的孕婦。原因可能為妊娠期女性黃體酮、雌激素等激素水平的升高,導(dǎo)致鼻黏膜充血水腫,上氣道吸氣阻力增加,更易發(fā)生氣道狹窄導(dǎo)致妊娠期OSAHS發(fā)生[6]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)孕期保健護(hù)理,可通過(guò)電話隨訪對(duì)孕婦進(jìn)行健康知識(shí)宣教,做好保障其妊娠及分娩安全工作,避免妊娠期OSAHS導(dǎo)致母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.6 頸圍過(guò)大

邵俊濤等[18]的研究表明,頸圍≥34.7 cm的孕婦妊娠期OSAHS的發(fā)生率為頸圍正常孕婦的2.955倍。其機(jī)制與肥胖引起妊娠期OSAHS的機(jī)制大同小異：孕婦頸部脂肪堆積過(guò)多及舌體、咽喉軟組織負(fù)荷加重,咽腔面積縮小,限制了睡眠時(shí)的下頦反射,影響氣道運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致頦舌肌運(yùn)動(dòng)機(jī)械性堵塞,當(dāng)孕婦睡眠姿勢(shì)不當(dāng)時(shí),導(dǎo)致上呼吸道塌陷、狹窄或閉塞明顯,從而引起妊娠期OSAHS。因此,妊娠期OSAHS的高危人群應(yīng)定期測(cè)量頸圍,適當(dāng)控制體重增長(zhǎng)的速度,注意睡眠時(shí)的體位,防止頸部皮下脂肪堆積導(dǎo)致夜間睡眠時(shí)呼吸困難;由于頸部原發(fā)疾病導(dǎo)致頸圍過(guò)大者,應(yīng)及早治療,預(yù)防妊娠期OSAHS的發(fā)生。

3.2 本研究的優(yōu)勢(shì)及局限性

本研究?jī)H選擇采用多因素Logistic回歸分析的研究,合并數(shù)據(jù)時(shí)顯示各研究間的異質(zhì)性較低,在一定程度上減少了混雜因素的影響,具有較高的可靠性。但仍然存在一些局限性,由于只檢索了公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn),納入的文獻(xiàn)可能不夠全面;各原始文獻(xiàn)樣本量之間也存在一定差異,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述,肥胖、打鼾家族史、鼻炎、吸煙、高齡孕婦、頸圍過(guò)大均為妊娠期OSAHS的危險(xiǎn)因素,妊娠期OSAHS的發(fā)生率較高,值得醫(yī)護(hù)人員的重視。保持均衡膳食,合理控制體重,盡早根治鼻炎,避免被動(dòng)吸煙,做好高齡產(chǎn)婦的健康宣教、定期測(cè)量頸圍等均有利于降低妊娠期OSAHS的發(fā)生率,提高女性妊娠期生存質(zhì)量,減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。