文/陸純德 上海建工醫(yī)院骨科主治醫(yī)師

陸小溦 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師

患者故事：反復(fù)骨折的吳阿婆，原因是什么

68歲的吳阿婆，半年前摔跤后左側(cè)股骨頸骨折，當(dāng)時她到醫(yī)院骨科做了內(nèi)固定手術(shù)。前幾天吳阿婆感覺當(dāng)初骨折的地方又隱隱有些不舒服，來醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效，癥狀為股骨遠(yuǎn)端向近端移位、股骨頸短縮、骨質(zhì)吸收、骨折不愈合。接診的骨科陸醫(yī)生告訴吳阿婆，如果不正確處理，以后可能會發(fā)生股骨頭壞死導(dǎo)致不能行走，建議吳阿婆做置換股骨頭人工關(guān)節(jié)手術(shù)，至于人工關(guān)節(jié)的使用時間與吳阿婆骨質(zhì)疏松癥的程度和速度呈負(fù)相關(guān)，在2~10年不等。也就是說，骨質(zhì)疏松癥越嚴(yán)重，人工關(guān)節(jié)的壽命越短。

事實上，這已經(jīng)是吳阿婆第二次骨折了，8年前的一次摔跤，致使她的右側(cè)股骨頸骨折，當(dāng)時內(nèi)固定術(shù)后每半年隨訪一次，連著2年檢查結(jié)果都很正常，也就沒再到醫(yī)院復(fù)查了。吳阿婆很疑惑，為什么自己比其他人更容易骨折呢？

及早干預(yù)和治療，是骨松管理的最有效手段

吳阿婆出現(xiàn)這種情況的原因，一般是由于絕經(jīng)期后婦女的骨質(zhì)疏松癥比較嚴(yán)重，骨頭對內(nèi)固定螺釘?shù)陌殉至Σ粔驅(qū)е碌?。要是進(jìn)入更年期就進(jìn)行骨密度測定，尤其第一次骨折后定期監(jiān)測骨密度變化，并測定骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（BTMs），或許就能早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，并預(yù)測骨折與再次骨折的風(fēng)險，至少可避免吳阿婆二次骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

在骨質(zhì)疏松骨折的病前（易感期）、病中（發(fā)病前期）和病后（發(fā)病期和轉(zhuǎn)歸期）各個階段，采取相應(yīng)預(yù)防措施稱為三級預(yù)防。一級預(yù)防，從出生開始，無病防病，合理膳食與適當(dāng)戶外運動，育齡女性宜晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，充足鈣庫，將自身的骨峰值提高到最大值；二級預(yù)防，更年期“早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)”，有病早治，抓住圍絕經(jīng)期及停經(jīng)早期這一“窗口期”進(jìn)行及時預(yù)防和干預(yù)治療；三級預(yù)防，對已經(jīng)罹患骨質(zhì)疏松癥的患者，積極藥物治療、預(yù)防跌倒、防止骨折，對已經(jīng)骨質(zhì)疏松性骨折的患者，積極手術(shù)處理、加強內(nèi)固定、開展早期活動，接受體療、理療、心理治療、營養(yǎng)、止痛等綜合治療。

其中，二級預(yù)防是在疾病的臨床前期做好早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早預(yù)防”，是目前醫(yī)學(xué)上可干預(yù)的、最有效的健康管理手段。二級預(yù)防的措施包括普查、定期檢查、高危人群的重點監(jiān)護(hù)及專科門診等。

如果在吳阿婆進(jìn)入更年期、絕經(jīng)期前就做好二級預(yù)防，很可能吳阿婆的兩次骨折都可以避免，或者至少避免二次骨折和內(nèi)固定失效的情況。希望以后社區(qū)能積極開展更年期女性骨質(zhì)疏松篩查，定期開展科普活動，減少絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

檢查骨密度時，更要關(guān)注骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物

建議40歲以上的女性，每年至少做一次骨密度測定。

目前骨密度檢查方法有：①胸腰椎X 線檢查；②雙能X 線吸收檢測法（DXA），這是目前臨床最常用的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；③定量CT（QCT），能精確地選擇特定部位的骨測量骨骼礦物質(zhì)密度，比DX A 測量的骨骼礦物質(zhì)密度更準(zhǔn)確；④定量超聲檢查（QUS），主要檢測軟組織、骨組織、骨髓組織等結(jié)構(gòu)對聲波的反射和吸收造成超聲信號衰減的結(jié)果，通常測量部位為跟骨，但不能直接診斷；⑤骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）測定，檢查骨組織本身的代謝產(chǎn)物；⑥其他相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、甲狀旁腺素、降鈣素、維生素D3等，以及血、尿中有關(guān)礦物質(zhì)含量與鈣、磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo),以評價骨代謝狀況。

其中，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTM s）的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測骨折風(fēng)險、判斷早期療效及依從性、選擇干預(yù)措施等，是中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會推薦的檢測項目。

骨吸收大于骨形成會導(dǎo)致骨丟失，骨丟失加快會導(dǎo)致骨密度下降及骨微結(jié)構(gòu)破壞,此時如果采取積極的干預(yù)措施，就可增加骨強度、降低骨折風(fēng)險，因此BTMs水平升高可預(yù)測骨折風(fēng)險。但骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平只能反映骨質(zhì)丟失快慢，并不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)，要診斷骨質(zhì)疏松癥，仍需依靠脆性骨折史和DXA測定的骨密度。

延伸閱讀

除了絕經(jīng)期女性， 這些人也容易骨松、骨折

骨質(zhì)疏松癥的危險因素中，高齡女性（60歲及以上）、絕經(jīng)是兩個重要因素。但還有不少其他的風(fēng)險因素：（1）不健康的生活方式；（2）影響骨代謝的疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腹瀉等）；（3）影響骨代謝的藥物（如長期服用糖皮質(zhì)激素、腫瘤化療藥物和過量甲狀腺激素等）。因此，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，也要從盡量避免這些不良因素著手。

健康的生活方式對預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折很重要，要注意合理膳食，多吃鈣和維生素D含量較高的食物，如牛奶、蔬菜、魚類、蛋類、豆腐、菌菇、燕麥等；控糖少油、限鹽限酒、戒煙、足量飲水，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料；老年人可進(jìn)行五禽戲、太極拳、八段錦等運動，以增強肌肉記憶，調(diào)節(jié)平衡能力，運動時一定要注意安全，防止摔倒。