孫 強 張希成 錢麗芬 孫程子俊

1 病歷摘要

患者，男，31歲，因“反復(fù)劇烈嘔吐嘔血伴黑便3天”于2022年5月12日入院。入院前3天患者因“大量飲酒”后出現(xiàn)上腹部不適，感惡心，次日清晨劇烈嘔吐，先吐出大量暗紅色血性液，伴血凝塊，后吐出大量鮮血，每次約100 mL，混雜有食物，總量約500 mL，伴頭暈、乏力、周身大汗?；颊吲藕谏€便4次，量約200 g，無黑矇暈厥、發(fā)熱、胸悶心悸、頭暈頭痛等，由家屬送來我院急診。查血常規(guī)：WBC計數(shù)13.6×109/L，血紅蛋白105 g/L；大便隱血（+++）；肝功全套、凝血全套未見異常。腹部CT平掃“未見明顯異?！?。否認(rèn)既往乙型肝炎病史，否認(rèn)藥物服用史。入院查體：體溫37.1 ℃，脈搏92次/min，呼吸19次/min，血壓116/84 mm Hg；神志清楚，兩肺無陽性體征；腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。胃鏡提示：賁門小彎側(cè)見縱行條狀淺潰瘍，白苔，一直延伸至胃體小彎近胃角（圖1-3），胃底見一條狀潰瘍（圖4）。內(nèi)鏡診斷：賁門、胃體小彎側(cè)及胃底多發(fā)條狀潰瘍伴出血（考慮黏膜撕裂傷）。入院診斷：上消化道出血，食管-賁門黏膜撕裂綜合征伴出血考慮。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，開通兩路靜脈通路輸液，蘭索拉唑抑酸護(hù)胃治療，生長抑素抑制胃酸分泌，凝血酶止血及補液對癥治療，未再發(fā)出血。禁食24小時后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，72小時后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定，予以出院。

圖1 胃鏡下賁門小彎側(cè)潰瘍

圖2 胃鏡下胃體小彎潰瘍

圖3 胃鏡下胃體下部小彎近胃角潰瘍

圖4 胃鏡下胃底潰瘍

2 討論

食管-賁門黏膜撕裂綜合征指因頻繁的劇烈嘔吐導(dǎo)致腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓驟然升高，致使食管賁門連接處的黏膜撕裂而引起的以上消化道出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。食管-賁門黏膜撕裂綜合征占上消化道出血病因的6%～14%，出血量有時較大，甚至發(fā)生休克[2]。該病好發(fā)于中青年男性，內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為食管-胃連接部有縱行黏膜糜爛或潰瘍，常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般0.3～2 cm[3]。

食管-賁門黏膜撕裂綜合征的發(fā)病多與劇烈干嘔或惡心嘔吐有關(guān)，常見誘因為酗酒、妊娠、急性胃腸炎、急性膽囊炎、留置胃管、胃鏡檢查、腸道準(zhǔn)備、尿毒癥等[4]，故臨床問診非常重要。食管-賁門黏膜撕裂綜合征撕裂部位常位于食管遠(yuǎn)端、賁門后壁和右側(cè)壁，可能是由于該處的黏膜及黏膜下層在組織結(jié)構(gòu)上較為薄弱，且缺乏周圍支撐組織，導(dǎo)致其伸展性差，故在腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓驟然升高的情況下極易發(fā)生撕裂[5]。但本例患者撕裂傷從賁門一直延伸到胃體下部小彎側(cè)近胃角，撕裂范圍極大，臨床罕見。同時，食管賁門附近黏膜下層的橫行動脈被一同撕裂損傷，易導(dǎo)致大出血甚至穿孔的發(fā)生。

內(nèi)鏡下止血是本病重要的治療手段，對有活動性出血的患者可在內(nèi)鏡下行黏膜下注射、電凝、鈦夾夾閉、套扎等治療，對無活動性出血患者行藥物保守治療即可[6]。本例患者內(nèi)鏡下未見明顯活動性出血，故雖撕裂范圍大，采取內(nèi)科藥物保守治療后，患者生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。

綜上所述，通過本例患者的診治經(jīng)過，筆者體會對上消化道出血患者，準(zhǔn)確地病史采集至關(guān)重要。臨床醫(yī)生需詳細(xì)詢問病史，明確有無引起腹腔、胃內(nèi)壓力驟升的因素，盡可能在24小時內(nèi)對患者進(jìn)行急診胃鏡檢查，盡早確診，并可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。