俞學子 張 龍 王殷紅

距骨骨軟骨損傷（OLT）指由于創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷因素造成的距骨滑車局限性骨軟骨病變，其中扭傷是最主要的創(chuàng)傷原因，主要臨床表現為負重行走時踝關節(jié)疼痛、腫脹，多數患者核磁共振檢查除表現為距骨局部關節(jié)軟骨剝脫，和/或累及軟骨下骨外，常伴踝關節(jié)外側副韌帶損傷[1]，且以距腓前韌帶損傷多見。OLT伴外側副韌帶損傷發(fā)生率大于50%[2]。我院采用關節(jié)鏡下微骨折技術聯合改良Brostr?m法治療HeppleⅡ～Ⅲ型OLT伴踝關節(jié)外側副韌帶損傷，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2019年1月至2021年7月收治的OLT伴踝關節(jié)外側副韌帶損傷患者30例。納入標準：① 有明確的踝關節(jié)外傷史，年齡大于18歲；② 經臨床查體和MRI檢查確診，OLT屬于HeppleⅡ～Ⅲ型，軟骨損傷范圍直徑小于15 mm或面積小于150 mm2；③ 經保守治療無效，愿接受并耐受關節(jié)鏡手術。排除標準：伴踝關節(jié)其他損傷、功能障礙或畸形等。本方案獲得我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者均簽署治療知情同意書。男18例，女12例；年齡29～68歲，平均46歲。損傷側別：左踝11例（36.7%），右踝19例（63.3%）。Hepple分型：Ⅱ型7例（23.3%），Ⅲ型23例（76.7%）。致傷原因：扭傷18例（60.0%），摔傷9例（30.0%），交通傷3例（10.0%）。病程6～21個月，平均10.6個月。

1.2 治療方法 采取硬膜外麻醉，患者取仰臥位，術區(qū)消毒鋪無菌巾，患肢大腿綁電動充氣止血帶，取踝關節(jié)前內、前外側入路，用直徑2.5 mm、30°Linvatec關節(jié)鏡進行探查，清理關節(jié)腔內增生滑膜組織。牽引踝關節(jié)充分顯露距骨關節(jié)面，判斷OLT面積和深度，徹底清理變性退變的軟骨后，將微骨折錐尖垂直放在已清理的距骨骨床面上，在關節(jié)鏡監(jiān)視下逐漸向深部敲擊，深度以3～4 mm為宜，直至微骨折孔道內有血液或脂肪滴溢出。微骨折錐拔出后，繼續(xù)在間隔3～4 mm處以相同方法實施微骨折技術。然后再探查清理關節(jié)外側間隙增生的滑膜，觀察距腓前韌帶腓骨端損傷情況。采用改良Brostr?m法：應用刨削器、射頻消融清理腓骨尖周圍組織，在距腓前韌帶下方以“套圈”方式套入兩根縫線，并打結系緊向腓骨端拉緊，調整韌帶的合適張力，于腓骨尖近端植入1枚擠壓釘以固定縫線。最后用鉤針探查確定韌帶張力滿意后，行前抽屜試驗、距骨傾斜試驗確定關節(jié)穩(wěn)定性，嚴密止血，沖洗、縫合切口。

1.3 術后處理 予以常規(guī)消腫、鎮(zhèn)痛等治療，石膏保護固定兩周后行踝關節(jié)主被動跖屈和背伸運動，避免做內外翻運動?；颊?周后行踝關節(jié)主被動內外翻運動，并開始行踝關節(jié)周圍肌力訓練，穿戴足踝專用行走靴扶拐負重。指導患者6周后行身體平衡及本體感覺訓練，3個月左右去除行走靴正常活動。

1.4 觀察指標 患者一般情況、療效，以及治療前后踝關節(jié)疼痛程度、運動功能、距骨傾斜角的改變。

1.5 評定標準

1.5.1 療效 采用踝關節(jié)評價分級系統(tǒng)（Mazur）評估總體療效，0～100分，評分越高表示療效越好。優(yōu)：評分92分以上，踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)及活動正常；良：評分87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，關節(jié)活動度為正常的75%；可：評分65～86分，關節(jié)中度腫脹，活動時感疼痛，需服用非甾體抗炎藥，步態(tài)正常，關節(jié)活動度為正常的50%；差：評分65分以下，關節(jié)腫脹明顯，行走或靜息痛，跛行，關節(jié)活動度低于正常的50%。1.5.2 疼痛程度 采用VAS評估患者踝關節(jié)疼痛程度，0～10分，分值越高疼痛越明顯。

1.5.3 運動功能 采用Tegner評估患者運動功能情況，0～10分，分值越高表明運動功能越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料（Mazur評分、VAS評分、Tegner評分、距骨傾斜角）以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者均未出現踝關節(jié)感染、血腫、神經損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術后隨訪10～20個月，平均（14.6±2.4）個月。末次隨訪時，患者踝關節(jié)屈伸活動均良好，前抽屜試驗和內翻試驗均為陰性。表1顯示，患者治療后Mazur、VAS、Tegner評分及距骨傾斜角優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 患者治療前后主要指標比較 （）

表1 患者治療前后主要指標比較 （）

時 間例數Mazur評分VAS評分Tegner評分距骨傾斜角（°）治療前3065.2±5.86.5±1.32.3±0.815.2±4.1治療后3093.5±7.61.5±0.76.2±1.14.4±1.1 t，P16.21，＜0.0118.55，＜0.0115.71，＜0.0113.94，＜0.01

3 討論

由于關節(jié)軟骨缺乏血供，再生能力較差，OLT后很難發(fā)生軟骨自我修復，病程進展中會引起關節(jié)面軟骨和軟骨下骨破壞，加速關節(jié)退變，發(fā)生骨關節(jié)炎[3]。臨床發(fā)現多數OLT患者伴踝關節(jié)外側韌帶損傷，導致踝關節(jié)不穩(wěn)，進一步加重距骨骨軟骨的損傷。在外側副韌帶損傷中，有73%為距腓前韌帶斷裂或撕裂[4]。

對于該類損傷，治療目的是緩解疼痛，恢復關節(jié)穩(wěn)定性和正常的活動功能，但50%的患者無法通過保守治療達到上述效果[5]。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，對于OLT直徑小于15 mm或面積小于150 mm2的患者，主要在關節(jié)鏡輔助下去除受損的軟骨組織、鉆孔或微骨折技術為目前常用方法，而微骨折技術主要通過刺激骨髓間充質干細胞釋放，加速組織修復，緩解疼痛[6]。本組患者治療后關節(jié)疼痛明顯緩解。主流觀點是建議治療OLT同時修復或重建外側副韌帶[7]。我院采用關節(jié)鏡下改良Brostr?m法進行韌帶重建，克服傳統(tǒng)Brostr?m術式存在的關節(jié)鏡下操作較困難、對術者操作技術要求高、學習曲線長的缺點。本術式主要優(yōu)勢在于通過套圈拉緊韌帶提升韌帶張力，采用擠壓釘將縫線埋入釘道內固定，減少術后線結反應，操作簡單，固定牢靠，有利于恢復關節(jié)穩(wěn)定性。盡管未處理跟腓韌帶，但患者踝關節(jié)穩(wěn)定性仍獲得良好恢復。本文結果顯示，末次隨訪時患者踝關節(jié)屈伸活動均良好，前抽屜試驗和內翻試驗均為陰性，Mazur評分、Tegner評分、距骨傾斜角均優(yōu)于術前。另外，對于距腓前韌帶與跟腓韌帶同時損傷者，修復跟腓韌帶與否對踝關節(jié)術后穩(wěn)定性及運動能力無顯著性差異[8]。本文結果也表明采用改良Brostr?m法修復可有效恢復關節(jié)穩(wěn)定性。

治療過程中注意以下事項：① 敲入或拔出微骨折錐的過程中，應始終保持力線一致，以防折斷；② 術前或術中全面評估距腓前韌帶損傷程度，先行解剖縫合損傷嚴重或韌帶斷裂者；③ 術后須有效制動或保持踝關節(jié)無負重，為軟骨和韌帶修復提供良好的愈合條件；④ 術后正確指導患者循序漸進地做規(guī)范化康復訓練。

綜上，關節(jié)鏡下微骨折技術聯合改良Brostr?m法治療HeppleⅡ～Ⅲ型OLT伴踝關節(jié)外側副韌帶損傷，效果滿意，可有助于改善癥狀、恢復關節(jié)穩(wěn)定性、促進踝關節(jié)功能康復。