徐中海 羅 程 劉啟明 郭利俊

脛骨平臺(tái)骨折是一種高能量創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然而，在獲得良好療效的同時(shí)，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)2%～23.6%，其中感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，臨床治療非常棘手，療效也不甚理想。2018年2月至2020年12月，我院在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，采用骨皮質(zhì)去除術(shù)聯(lián)合腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染10例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者中，男9例，女1例；年齡48～66歲，平均59歲；感染病程10～86天；左膝6例，右膝4例；致傷原因：交通傷7例，摔傷2例，高處墜落傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為閉合性脛骨平臺(tái)骨折，年齡大于18歲，感染發(fā)生于骨折內(nèi)固定術(shù)后，為內(nèi)側(cè)或中間切口感染，經(jīng)有效抗生素和換藥等處理后感染仍未得到控制，切口處有滲液、皮膚壞死或竇道等情況；治療前患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料丟失、失訪(fǎng)、放棄或轉(zhuǎn)院治療；患有影響療效及預(yù)后的基礎(chǔ)疾病或合并癥。治療及隨訪(fǎng)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者入院后完善血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)、X線(xiàn)片、CT和MRI等檢查，評(píng)估感染程度和范圍、骨折愈合情況、死骨及竇道情況等。創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果：金黃色葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、大腸埃希菌、糞腸球菌和陰溝腸桿菌各1例，選用有效抗生素治療。

1.2.2 手術(shù)方式 在腰硬聯(lián)合麻醉下切開(kāi)原切口，于鋼板周?chē)《帱c(diǎn)軟組織送細(xì)菌培養(yǎng)，清除感染和壞死組織。根據(jù)骨折愈合和感染等情況，拆除部分或全部?jī)?nèi)固定，用大量生理鹽水（6 L以上）沖洗病灶，并用聚維酮碘溶液浸泡，用刮匙和電鉆鉆頭清理脛骨螺釘孔內(nèi)的炎性組織，放置負(fù)壓封閉引流敷料，觀(guān)察引流液性狀，并定期復(fù)查。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、感染指標(biāo)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，決定是否再次清創(chuàng)，直至病灶內(nèi)無(wú)膿性滲液和肉芽組織新鮮，同時(shí)血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，CRP、ESR持續(xù)下降或恢復(fù)正常，此時(shí)可考慮閉合創(chuàng)面。徹底清創(chuàng)后，用鋒利骨刀將感染病灶處的脛骨骨皮質(zhì)進(jìn)行表淺的薄層片狀鑿除，直至骨皮質(zhì)表面出現(xiàn)散在點(diǎn)狀新鮮滲血。根據(jù)創(chuàng)面大小及位置切取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣，遠(yuǎn)端在腱性移行區(qū)切斷，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭在皮下旋轉(zhuǎn)至脛骨平臺(tái)感染病灶處，肌瓣與創(chuàng)面周?chē)浗M織無(wú)張力縫合固定。肌瓣下方放負(fù)壓引流管，若創(chuàng)口無(wú)法縫合則取大腿皮膚，在腓腸肌表面行游離植皮術(shù)，植皮區(qū)打包加壓。

1.3 術(shù)后處理 靜脈滴注有效抗生素，并予以抗凝、抗血管痙攣、止痛等對(duì)癥治療。術(shù)后3～7天引流量小于40 mL時(shí)拔除引流管，兩周后改口服抗生素至少4周，連續(xù)2次復(fù)查血常規(guī)、ESR及CRP正常后停用抗生素。骨折不穩(wěn)定者用石膏或支具保護(hù)和固定。骨折穩(wěn)定者予以制動(dòng)1～2周，出院后下肢不負(fù)重鍛煉?；颊吒腥镜玫娇刂坪蟪鲈?，每1～2個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，小于60分為差。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口無(wú)法直接縫合7例，于大腿取皮在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面行全厚層植皮術(shù)。10例術(shù)后肌瓣均存活，其中1例直接縫合創(chuàng)口處邊緣有小面積皮膚壞死，換藥后愈合；余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～24個(gè)月，平均19.3個(gè)月。10例患者均未發(fā)生皮膚紅腫、滲液及竇道形成，感染均無(wú)復(fù)發(fā)，骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均5.4個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)4例，良5例，中1例。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 車(chē)禍傷致脛骨平臺(tái)骨折患者治療前后變化圖

3 討論

對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染，經(jīng)一般換藥和使用抗生素治療難以控制感染，甚至延誤病情，且小腿近端皮下軟組織少，存在“皮包骨”特點(diǎn)，手術(shù)清創(chuàng)后易出現(xiàn)軟組織缺損和皮下死腔，增加治療難度，不利于控制感染。因此，治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染不僅要徹底清創(chuàng)，還需要良好的血供和軟組織覆蓋。

3.1 骨皮質(zhì)去除術(shù)聯(lián)合腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移的優(yōu)缺點(diǎn) 骨折術(shù)后感染往往經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間換藥或多次清創(chuàng)，局部骨質(zhì)外露或處于膿液浸泡中，軟組織和骨組織活力差，而且細(xì)菌除了浮游狀態(tài)外，還會(huì)在病灶內(nèi)形成生物膜，附著于內(nèi)植物或死骨表面，甚至細(xì)菌可以整合進(jìn)成骨細(xì)胞內(nèi)[2]，增加治療難度，易復(fù)發(fā)。因此，清創(chuàng)手術(shù)范圍要足夠大，不僅要切除壞死軟組織，更要清除受污染的骨組織和死骨。適當(dāng)去除術(shù)后感染病灶處的骨皮質(zhì)表淺層有以下好處：① 觀(guān)察骨皮質(zhì)表面的滲血情況，可初步判斷感染病灶的骨質(zhì)血運(yùn)狀況；② 可預(yù)防性去除死骨和降低細(xì)菌量，清創(chuàng)更徹底；③ 造成微骨折，可刺激和啟動(dòng)骨的正常修復(fù)過(guò)程，刺激骨折處形成新鮮骨痂，促進(jìn)骨折愈合[3]。但術(shù)中需注意兩點(diǎn)：一是執(zhí)刀要穩(wěn)，鑿擊力度均勻，避免暴力；二是骨皮質(zhì)去除厚度不超過(guò)4 mm，否則易導(dǎo)致新發(fā)骨折。

臨床上常用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移治療小腿近端和膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織缺損[4]，有以下優(yōu)點(diǎn)：① 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭位于小腿后方，部位固定，位置表淺，易切??；② 供區(qū)面積大；③ 肌瓣血供源于粗大的腘動(dòng)脈，血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，能改善病灶周?chē)?，將抗生素運(yùn)至病灶處，吸收炎性滲出[4]；④ 與腓腸肌外側(cè)頭相比，該肌瓣不僅肌肉粗大，而且旋轉(zhuǎn)點(diǎn)靠近近端，覆蓋面更廣，能更有效地消除死腔或覆蓋骨外露創(chuàng)面等；⑤ 該術(shù)式保留腓腸肌外側(cè)頭，對(duì)小腿功能影響較輕；⑥ 將血運(yùn)豐富的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)移至有新鮮滲血的骨皮質(zhì)表面，更有利于微血管長(zhǎng)入骨皮質(zhì)內(nèi)；⑦ 該肌瓣是具有豐富血管肌肉和皮膚的復(fù)合組織，不像其他皮瓣受長(zhǎng)寬比的限制，且可游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈，增加肌瓣的移動(dòng)范圍[4]。但該術(shù)式的切口較長(zhǎng)，會(huì)遺留瘢痕，影響小腿美觀(guān)，減弱小腿跖屈肌群的耐力[5]，愛(ài)美人士、運(yùn)動(dòng)員和重體力勞動(dòng)者等慎用。本組病例隨訪(fǎng)均未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)等情況。

3.2 術(shù)式主要注意事項(xiàng) ① 清創(chuàng)要徹底。② 骨折術(shù)后感染后內(nèi)固定表面易形成細(xì)菌生物膜，不利于感染的控制，尤其是遲發(fā)性感染，不取出內(nèi)固定難以徹底控制感染，且易復(fù)發(fā)。在骨折達(dá)到部分愈合或骨折斷端穩(wěn)定的前提下，盡早取出內(nèi)固定，否則更換為外固定。③ 肌瓣轉(zhuǎn)移后不宜強(qiáng)行縫合切口，否則易出現(xiàn)皮膚壞死等。本組病例中術(shù)后1例切口處發(fā)生皮膚壞死，考慮是縫合切口過(guò)于緊密所致。